Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

130
После нормализации уровня глюкозы крови можно продолжать введение глюкозы с небольшими дозами инсулина короткого действия (8 ЕД на 400 мл 5% р-ра глюкозы) – для повышения «усвоения» глюкозы
Дальше к лечению можно подключить аминокислотные («аминоплазмаль»,
«инфузамин» и др.) и липидные («липофундин» и др.) препараты, а при согласии больного – осторожно начать энтеральное питание в минимальном объеме.
Психотропные препараты не применяются до консультации психиатра.
За пациентом следует обеспечить постоянное наблюдение в связи с высоким риском самовольного прекращения введения лекарственных средств.
3)
После стабилизации соматического состояния
–
обязательныйперевод (при необходимости – в недобровольном порядке в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. №29, пункты «а» и «в») в психиатрический
стационар для продолжения лечения. Выписка «на руки» родственникам без консультации психиатра недопустима.
2.Фебрильная шизофрения
Это редкий атипичный психоз, природа которого изучена недостаточно. В таких случаях к признакам острого психоза (возбуждение, растерянность, галлюцинации, ступор, бред) присоединятся гипертермия до
40 градусов Цельсия с неправильным типом температурной кривой. Почти всегда наблюдаются признаки обезвоживания, покраснение лица, тахикардия, а также выраженные изменения в составе крови и мочи. При неблагоприятном течении снижается АД, развивается глубокое помрачение сознания, нарушение координации движений.
3.Острые осложнения психофармакотерапии
Соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяет в большинстве случаев избежать серьезных осложнений. Однако, могут наблюдаться хотя и редкие, но весьма грозные осложнения психофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарств, недопустимые их сочетания, резкая отмена лекарств и трудно предсказуемые токсико-аллергические реакции.
Коллапс - резкое падение АД. Возникает нередко при приеме нейролептиков (хлорпромазин, клозапин, левомепромазин, оланзапин, тиоридазин) и некоторых антидепрессантов (амитриптилин, миансерин).
Отмечается резкая бледность, похолодание конечностей, нитевидный пульс, систолическое АД опускается ниже 60 мм рт. ст. Таких больных необходимо уложить в горизонтальное положение, голову опустить, ноги приподнять.
Можно также ввести подкожно кордиамин или дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом и ввести подкожно 1 мл р-раникетамида
(кордиамина).

131
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, тахикардией, профузным потом, нарушение сознания. Может возникать при приеме различных антипсихотических препаратов (иногда после их резкой отмены), но чаще всего его вызывают наиболее сильные типичные нейролептики (галоперидол, трифлуперазин, флуфеназин). Более высокий риск возникновения ЗНС отмечается у лиц с органическими поражениями
ЦНС в анамнезе. При первом подозрении на ЗНС немедленно прекращают прием нейролептиков. Вводят солевые р-ры, 5% р-р глюкозы, плазму и плазмозаменяющие р-ры, реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, сопора, комы) проводят
ЭСТ.
Высокоэффективным считается плазмаферез. Для предупреждения шока назначают кортикостероиды.
Злокачественная гипертермия иногда рассматривается как вариант
ЗНС. Однако не сопровождается мышечной ригидностью и тремором.
Приступы гипертермии нередко возникают на фоне лечения клозапином, в этом случае они могут проходить без специального лечения. В случае резкой гипертермии угрозу представляет метаболический ацидоз.
Серотониновый синдром связан с антидепрессантами, влияющими на серотониновый обмен (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам), которые в сочетании с ингибиторами МАО (ниаламид, моклобемид, фуразолидон), солями лития или трамадолом (трамалом), а также при резком повышении дозы, вызывают следующее: учащение стула, скопление газов в кишечнике, появление беспокойства, мышечные подергивания, профузный пот, тремор, нарушение координации движений. Без оказания помощи тяжесть состояния нарастает, появляется хаотичное возбуждение, нарушается сознание, нарушается работа ССС, что может стать причиной смерти. Лечение состоит в немедленной отмене всех антидепрессантов и нейролептиков, введении транквилизаторов (диазепам) и пропранолола
(анаприлина). При повышении температуры тела проводят охлаждение льдом.
Холинолитический делирий может возникать при назначении больших доз средств с выраженным атропиноподобным действием. Этим свойством обладают многие нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин, клозапин); антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин); противопаркинсонические средства (циклодол,акинетон, димедрол). Делирию свойственны спутанность сознания, истинные галлюцинации, психомоторное возбуждение и всегда расширение зрачков.
Появлению делирия способствуют перенесенные травмы головы,

132 злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость. После отмены холинолитических средств и назначении физостигмина бензодиазепиновых транквилизаторов отмечается полное выздоровление. Нейролептики для лечения данного психоза использовать нельзя!
Острые аллергические реакции могут возникать при приеме любых лекарственных средств. Опасность представляет отек Квинке, который проявляется резким покраснением лица и верхней половины тела, быстро нарастающим отеком, затруднением дыхания и глотания, потерей голоса, кашлем. Потеря сознания, коллапс, судороги могут указывать на
анафилактический шок. Для купирования острой аллергической реакции вводят антигистаминные средства (1-2 мл р-ра димедрола или супрастина в/м), эпинефрин-адреналин (0,5 мл 0,1% р-ра п/к), эфедрин (1мл 5% р-ра), преднизолон (1 мл-30 мг) или гидрокортизон (до 5 мл- 125 мг), при выраженном отеке – фуросемид.
Агранулоцитоз — резкое снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Проявляется гнойничковой сыпью, стоматитом, тяжелой ангиной, пневмонией, гипертермией, расстройствами
ЖКТ. Чаще агранулоцитоз вызывают клозапин, противосудорожные (суксилеп, триметин, карбамазепин), фенотиазиновые производные (хлорпромазин, пипольфен).Требуется немедленная отмена препарата, вызвавшего агранулоцитоз. Чтобы своевременно выявить агранулоцитоз, необходимо регулярно исследовать кровь.
4.Отравление психотропными средствами
Встречается редко, серьезная угроза для жизни возникает при употреблении чрезвычайно больших доз (30-50 стандартных таблеток). Данное количество лекарств применяется с суицидальным намерением. Иногда такую дозу принимают лица, страдающие токсикоманией.
Персонал психиатрического отделения несет ответственность за хранение психотропных препаратов. В стационаре следует совершенно исключить возможность доступа больных к сильнодействующим средствам. Прием препаратов должен происходить в присутствии персонала («из рук в рот»), чтобы не допустить накопления лекарств у пациентов.
Лечение отравлений в большинстве случаев начинают с промывания желудка (даже если с момента приема прошло несколько часов). В отделениях интенсивной терапии при тяжелом отравлении могут применять плазмаферез
(удаление части крови и замена ее плазмозамещающими растворами). При коматозном состоянии – ИВЛ.

133
Отравление
нейролептиками(хлорпромазин, левомепромазин, дипразин) проявляется коматозным состоянием с резким снижением АД и температуры тела, расширением зрачков, урежением дыхания, частым нитевидным пульсом, прекращением мочеиспускания. Проводят промывание желудка и высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД
(мезатон, норадреналин, кордиамин, кофеин, преднизолон). При парезе кишечника назначают прозерин (1мл 0,05% р-ра п/к). Отравление галоперидолом, дроперидолом неопасно для жизни, основным проявлением становится тяжелый нейролептический синдром, для купирования которого назначают противопаркинсонические средства (акинетон), димедрол, диазепам, левомепромазин.
Отравление антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин). В проявлениях коматозного состояния преобладают сердечные нарушения
(тахикардия, периоды мерцания предсердий, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада). Иногда возникают психотические эпизоды по типу делирия, иногда судорожные припадки. Наблюдается атония кишечника и мочевого пузыря. Терапевтические мероприятия описаны выше. Особого внимания требует коррекция сердечных расстройств, необходим постоянный
ЭКГ-контроль. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды
(строфантин, коргликон) и антиаритмические средства
(новокаиномид 3-5 мл 10% р-рав/в медленно). Причиной отравления может быть недопустимое сочетание разных групп антидепрессантов, сочетание ТЦА с нейролептиками, психостимуляторами, адреналином, резерпином. В этом случае возникает либо резкий подъем АД, либо снижение вплоть до коллапса.
Возможны психозы по типу делирия, отек легких и анурия. При коллапсе
абсолютно противопоказано введение симпатомиметических средств
(адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина), а также цититона, лобелина.
Гипотензия купируется глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон).
Кейс 3
Пациент Воробьев Степан Трифонович, 41 год, находится под наблюдением врачей с 17 лет. Инвалид первой группы. Мать больного здорова, отец покончил с собой при невыясненных обстоятельствах. Две сводные сестры также здоровы, многие годы заботятся о пациенте. В детстве пациент развивался обычно, в школе учился средне, не проявлял большого прилежания, был тихим, послушным, любил играть в шахматы, был чемпионом школы. В выпускном классе появилась выраженная заторможенность. Долго одевался, мог 10 минут сидеть на постели и

134 держать носок в руках, пока мать не потребует немедленно надеть его. В школу приходил ко второму уроку, на вопросы учителей ничего не отвечал, пожимал плечами. Дома часто застывал, стоя смотрел телевизор. Ел медленно, уходил от стола, не съев и трети порции. Сильно похудел, был осмотрен психиатром и отправлен в больницу. Не сопротивлялся госпитализации, но на следующий день после поступления побил санитара шваброй, прокусил ухо медсестре, мычал, отказывался от еды, не отвечал на вопросы врачей. Под воздействием лекарств, назначенных в виде инъекций, начал принимать пищу, давать отдельные ответы на вопросы, но не мог объяснить своей прежней агрессии. Молча ходил по отделению, подолгу наблюдал за игрой в шахматы, если кто-либо делал неудачный ход, не говоря ни слова, переставлял фигуру назад и делал другой ход. При этом, если ему предлагали принять участие в игре, поворачивался и молча уходил.
В дальнейшем ежегодно лечился в стационаре, поскольку дома прекращал принимать лекарства, отказывался от еды. В стационаре большую часть времени лежит, не отвечает на вопросы. Изредка бывает неопрятен (упускает мочу). Три раза в неделю возникает беспокойство, сам идет в ординаторскую и заявляет, что у него «остановилась кровь», повторяет это стереотипно, с удивительной настойчивостью, вербально не корригируется, пока не будут сделаны инъекции нейролептиков.
Задания:
1.Определите синдромальную форму данного хронического психического расстройства.
2. Охарактеризуйте основную группу психических расстройств, требующую неотложной помощи. Перечислите формы психомоторного возбуждения.
3.Расскажите о применении мер физического стеснения в психиатрической практике.Продемонстрируйте алгоритм действий медицинского персонала при применении мер физического стеснения (МФС).
4.Составьте алгоритм практической деятельности медицинской сестры при психомоторном возбуждении пациента.
Эталон ответа
1.Шизофрения, кататоническая форма
(преобладают двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения).Симптомы кататонического
синдрома:
- кататонический ступор (полная или частичная обездвиженность в неестественной позе: «эмбриональная поза», «симптом воздушной подушки», «симптом капюшона»);
-негативизм (пассивный - не выполняет инструкций врачей и персонала; активный - оказывает явное сопротивление при изменении его

135 неестественной позы, которая способствует образованию пролежней и контрактур; закрывает рот при попытке его накормить); мутизм-полное молчание;
-общее повышение тонуса мышц (мышечная ригидность) и каталепсия
(восковая гибкость);
-кататоническое возбуждение – проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокойством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие – либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно – однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхопраксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение – безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и (или) аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных – внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).
В психиатрии симптомы делятся на продуктивные и негативные (это важно для понимания прогноза заболевания). К продуктивной симптоматике
(позитивная симптоматика, плюс-симптом) относят появление у пациента на фоне заболевания новых функций, психических симптомов, которые принесла болезнь и которых до нее не было (бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки, кататония,психомоторное возбуждение).
Продуктивные симптомы хорошо поддаются лечению.
Негативная симптоматика (минус-симптом, дефект) проявляется утратой в связи с болезнью раннее имевшихся функций, ущербом психики, нанесенным болезнью (амнезия, слабоумие, апатия). Негативные симптомы отличаются стойкостью, эффективных методов лечения негативной симптоматики не существует.
2.Формы психомоторного возбуждения

136
Галлюцинаторно-бредовое
возбуждениехарактеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие голоса) галлюцинаций и/или бредовыми идеями
(преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии и галлюцинозе. Поведение пациентов зависит от характера галлюцинаторно- бредовых переживаний. Пациенты разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Пациент во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, насторожены, подозрительны (злобны), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Пациенты всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них. Это побуждает к
самообороне: защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих, могут предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого состояния является делириозное состояние.
Кататоническое возбуждение – проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокойством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие – либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно – однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия ((повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхопраксия (повторение движений), парамимия
(несоответствие мимических реакций эмоциональному иинтеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение – безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и (или) аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных – внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).