Файл: 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв.pdf

22
производится при условии, что диагноз установлен врачом специалистом (неврологом/нейрохирургом), о чем имеется запись в медицинских документах (выписной эпикриз).
2.2.6. Если основания для выплаты по статьям Таблицы за
ЗЧМТ (СГМ, УГМ, УГМ с субарахноидальным кровоизлиянием
(далее – САК)) отсутствуют, решение о выплате принимается с учётом срока непрерывного лечения, как при поверхностных травмах головы (без учета наличия/отсутствия гематомы, кровоподтека).
2.3.
Переломы костей
2.3.1. Диагноз «перелом» должен быть подтверждён в ходе проведённого рентгенологического исследования, сделанного в процессе лечения (в начале лечения, в конце лечения).
2.3.2. К рассмотрению принимаются рентгеновские снимки, сделанные без гипса и имеющие читаемую маркировку (дата,
ФИО) и/или описание снимков, сделанное врачом-рентгено- логом, заверенное соответствующим образом.
2.3.3. При «краевых» переломах костей (отрывы костных фрагментов, в том числе, перелом верхушки наружной ло- дыжки) размер выплаты уменьшается вдвое.
2.3.4. Если в результате травмы получены переломы нескольких костей одной локализации, размер выплаты определяется по большему основанию.
2.3.5. При определении размера выплаты при переломах ребер, позвонков, фаланг пальце, пястных костей, плюсневых костей, если нет описания проведенного рентгенологического исследова- ния с конкретным указанием (перечислением) травмированных, поврежденных сегментов, выплата за «-» не производится.
Пример:
1. Диагноз: «Перелом 4 – 7 ребер слева». Описание рент- генологического исследования: На рентгенограмме № 124 от 01.01.2016 г. определяется перелом 4 – 7 ребер слева по передней подмышечной линии.
Решение: Выплата производится за 2 ребра.
2. Диагноз: «Перелом 4 – 7 ребер слева». Описание рент- генологического исследования: На рентгенограмме № 124 от
01.01.2016 г. определяется перелом 4, 5, 6,7 ребер слева по передней подмышечной линии.
Решение: Выплата производится за 4 ребра.
Исключениями являются
а) переломы, не подтверждённые рентгенологически (диа- гноз «перелом» установлен «клинически»);
б) повторные переломы (рефрактуры);
в) при «патологических переломах» к страховым случаям, могут быть отнесены лишь патологические переломы, наступившие в результате безусловно подтвержденной ме- дицинскими и иными документами травмы (удара движущимся автомобилем, падения с высоты и т.п.). При этом выплата возможна при условии, что заболевание выявлено в период страхования. Размер выплаты уменьшается вдвое;
г) Эпифезиолизы/остеоэпифизеолизы костей;
д) Болезнь Осгуд-Шлаттера не относится к переломам бугристости большеберцовой кости;
е) «Маршевые переломы» (перелом Дойчлендера,
«усталостный», перелом второй или третьей плюсневой кости, возникающие нередко после длительного перехода) к травматическим повреждениям не относятся, и страховым случаем не являются, поскольку возникают без какого-либо кратковременного внешнего воздействия (травмы).
2.4.
Вывихи
2.4.1. Выплата за не подтверждённые рентгенологически и самовправившиеся вывихи не предусмотрена.
2.4.2. Вправление вывиха без применения специальных методов фиксации к оперативным вмешательствам (лечению) не относится.
2.4.3. «Патологические» и «привычные» вывихи являются заболеванием и не включены в страховое покрытие.
2.4.4. Выплата за подвывихи не предусмотрена.
2.4.5. Выплата за ротационные вывихи шейных позвонков производится при условии, что проводилось стационарное лечение с применением вытяжения Петли Глиссона.
2.5.
Травмы органов грудной клетки, грудной полости
2.5.1. Если в диагнозе не указано, с какой именно стороны был гемоторакс (справа или слева), выплата производится как за «односторонний».
2.5.2. Выплата за наложение трахеостомы производится при условии, что была травма самого органа, а не в связи с лечением травмы.
2.6.
Разрывы. Повреждения менисков, связок
2.6.1. Выплата при разрывах связок, менисков производится при условии, что диагноз повреждения подтверждён методами инструментального исследования (УЗИ, КТ, МРТ) или проводи- лось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности.
2.6.2. В случае если оперативного лечения не было, то выплата возможна, если диагноз подтверждён результатами исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и с учетом срока непрерывного лечения, который составил не менее 21 дня, 20 дней из которых была гипсовая иммобилизация (или применялись аналоги гипсовой повязки – скотчкаст, турбокаст и др.) при разрыве связок коленного сустава, 10 дней гипсовая иммобилизация
(или применялись аналоги гипсовой повязке – скотчкаст, турбокаст и др.) при повреждении связок другой локализации.
2.6.3. Повреждения необозначенного характера (растя- жение) не дают оснований для выплаты и не покрываются условиями страхования.
2.7.
Травматические ампутации
2.7.1. Решение о выплате за травматическую ампутацию принимается на основании данных рентгенологических исследований, описания проведенных рентгенологических исследований с указанием уровня ампутации.
2.7.2. Дополнительная выплата за оперативное лечение не производится.
2.7.3. Травматическая ампутация мягких тканей, отрыв ногтевой пластины является исключением.
2.8.
Выплата при травмах органов зрения
2.8.1. Причинно-следственная связь между снижением остроты зрения и травмой устанавливается на основании со- ответствующего заключения врача-окулиста (офтальмолога).
2.8.2. Если сведения об остроте зрения поврежденного глаза до травмы в медицинских документах по месту наблюдения застрахованного отсутствуют, то условно следует считать, что она была такой же, как острота зрения неповреждённого глаза. Однако если острота зрения неповреждённого глаза окажется ниже или равна остроте зрения поврежденного, условно следует считать, что острота зрения поврежденного глаза составляла 1.
2.8.3. Если в результате травмы были повреждены оба глаза и сведения об их зрении до травмы отсутствуют, следует условно считать, что острота зрения была равна 1.
2.8.4. В случае если застрахованному в связи со снижением остроты зрения до травмы или после нее был имплантиро- ван искусственный хрусталик или предписано применение корригирующей линзы (линз), сумма страховой выплаты определяется исходя из остроты зрения до имплантации или без учета коррекции.
2.8.5. Страховые выплаты при снижении остроты зрения производятся по истечении 3 месяцев после травмы на осно- вании заключения врача-специалиста (без учета коррекции).
Исключение: Снижение остроты зрения вследствие ухудшения рефракции глаза прогрессирующей близорукости
(миопии) или дальнозоркости (гиперметропии) к последствиям черепно-мозговой травмы не относится.
3.
Общие принципы определения размера выплаты при
травмах
А) Травмы мышц и сухожилий.
Размер выплаты определяется путем суммирования размера выплаты, предусмотренного за каждое повреждение. При этом выплата производится при условии, что проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности мышц/сухожилий.
Выплаты за оперативное лечение производятся дополни- тельно, не суммируются, если операция проведена на одном сегменте (одной локализации).
Если в медицинских документах не указан характер разрыва ахиллова сухожилия («полный или частичный»), выплата производится за частичный разрыв, если иное не следует из медицинских документов (проводилось оперативное лечение, представлен Протокол операции).

23
I. Общие положения
1.1. В рамках Программы Страховщик гарантирует За- страхованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских и иных организациях.
1.2. Территория оказания Застрахованному лицу медицин- ских и иных услуг, предусмотренных п.п. 2.1 – 2.2 Программы – весь мир.
II. Объем услуг, предоставляемый в рамках программы
2.1. Медицинские услуги
2.1.1. Дистанционные (телемедицинские) онлайн-кон- сультации (далее – онлайн-консультации), проводимые врачами-консультантами медицинских организаций, осу- ществляющих медицинскую деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а именно:
– срочные онлайн-консультации с дежурным врачом-те- рапевтом – без ограничений в течение срока действия страхования;
– плановые онлайн-консультации с врачом-терапевтом по предварительной записи – без ограничений в течении действия договора страхования;
– плановые онлайн-консультации с профильным вра- чом-специалистом по предварительной записи – без ограничений в течение срока действия страхования;
– предоставление письменного заключения с рекоменда- циями по результатам онлайн-консультации.
2.2. Дополнительные услуги
2.2.1. Услуги сервиса онлайн-консультаций Застрахованного лица, где сохраняются история обращений по Застрахованно- му лицу и письменные рекомендации врачей по результатам проведенных онлайн-консультаций в рамках Программы.
2.2.2. Услуги по содействию в организации медицинской помощи – без ограничений в течение срока действия стра- хования включают:
– • содействие в организации санаторно-курортного лечения (санаторно-курортной помощи) и (или) реаби- литационно-восстановительного лечения;
– • содействие в подборе клиники или санатория для необходимого лечения;
– • содействие в организации лечения в выбранной клинике или санатории (запись, согласование даты/
времени, коммуникация на всех этапах);
– • содействие в организации лечения или реабилитации на коммерческой основе (запись, согласование даты/
времени, подбор программы реабилитации, коммуникация на всех этапах).
Оплата организованного лечения согласно п. 2.2.2 насто- ящей Программы осуществляется самостоятельно за счет собственных средств Застрахованного лица.
2.2.3. Информационные и консультационные услуги – без ограничений в течение срока действия страхования:
– консультации по правам клиента в рамках обязательного медицинского страхования;
– консультации по требованиям и критериям, необходимым для получения льготного лечения;
– консультации по оформлению необходимых документов и порядке действий для получения льготного лечения;
– консультации по требованиям и критериям, необходимым для прохождения Медико-социальной экспертизы (далее –
МСЭ) и установления инвалидности;
– консультации по списку необходимых документов для прохождения МСЭ и установления инвалидности по каждой группе;
– консультации по порядку действий для прохождения МСЭ и установления инвалидности;
– консультации о положенных каждой группе инвалидности льготах, о порядке их получения, необходимых для этого документах;
– консультации по социальной помощи, положенной инва- лидам, и порядке ее получения.
III. Исключения из программы
3.1. Обращение Застрахованного лица для организации и оплаты услуг, предусмотренных настоящей Программой, до начала или после окончания срока действия договора страхования.
3.2. Любые медицинские и иные услуги, не предусмотренные настоящей Программой;
3.3. Обращения за консультацией лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
3.4. Оказание услуг, предусмотренных настоящей Програм- мой, лицу, не являющемуся Застрахованным лицом.
IV. Порядок предоставления услуг по программе
4.1. 4Услуги в соответствии с п.п. 2.1.1.1 – 2.1.1.3 настоящей
Программы могут осуществляться с использованием обору- дования (в т.ч. смартфон, планшет, персональный компьютер, телефон), которое должно соответствовать требованиям п.
5.1 настоящей Программы:
4.1.1. зЗастрахованному лицу необходимо установить на свое оборудование мобильное приложение «СОГАЗ-Телемед»
(далее – Мобильное приложение) и зарегистрироваться в нем.
Мобильное приложение доступно для установки по следующей ссылке:
в App Store в Google Play
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (ВЕРСИЯ 4.0)
ПРОГРАММА
добровольного медицинского страхования «Телемедицинские консультации»
(для программ «Оптима+» и «Комфорт»)
Б) Выплаты в связи с потерей органов.
При определении размера выплаты при потере органов, потеря каждого из них учитывается отдельно, если в Таблице не предусмотрено иное (предусмотрен свой размер выплаты при повреждении/потере более чем одного органа).
Общий размер выплаты за травму не может превышать размера выплаты, предусмотренной за потерю самого органа.
В) Выплата за термические ожоги.
1 процент поверхности тела условно равен площади ладонной поверхности кисти и пальцев исследуемого лица
(произведению длины – от лучезапястного сустава до верхушки ногтевой фаланги 3-го пальца, на ширину, измеренную на уровне головок 2-4 пястных костей без 1-го пальца) либо 150 кв. сантиметров. При определении площади рубцов, обра- зовавшихся в результате травмы, в нее включаются рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожных трансплантатов.

Исключение: ожоги, полученные в результате добровольно- го пребывания на солнце к травмам, наступившим в результате несчастного случая, не относятся.
Г) При повторных травмах (одного сегмента, одной лока- лизации), полученных в период действия Полиса (Полиса), выплата осуществляется в размере 50% от указанного в
Таблице выплат размера.

24 4.1.2. Мобильное приложение позволяет связываться с врачом, получать устные и письменные онлайн-консультации, загружать и хранить медицинские документы (результаты анализов, медицинские заключения, справки и т.д.);
4.1.3. При отсутствии подключения к сети Интернет он- лайн-консультация с врачом по телефону возможна по пред- варительной заявке через единый медицинский контакт-центр
АО «СОГАЗ» по телефону 8 800 333 08 88 (звонок бесплатный).
V. Условия предоставления услуг
5.1. Онлайн-консультации в рамках Программы осуществля- ются с использованием оборудования Застрахованного лица, с установленным на нем мобильным приложением, которое должно соответствовать следующим техническим требованиям к установленной на нем операционной системе:
– iOS 8.0 или более поздняя версия;
– Android 4.1 или более поздняя версия.
5.2. Онлайн-консультации могут оказываться одним из следующих способов, в том числе совмещенно, по выбору
Застрахованного лицу:
– с использованием видеосвязи путем обмена сообщениями и файлами;
– с использованием аудиосвязи путем обмена сообщениями и файлами;
– путем обмена сообщениями и файлами;
– по телефону.
5.3. Онлайн-консультации могут проводиться на основе медицинской информации и документации, предоставленной
Застрахованным лицом во время консультации.
5.4. Застрахованное лицо во время проведения консуль- тации предоставляет врачу информацию об установленных диагнозах, перенесенных заболеваниях, известных ему ал- лергических реакциях, противопоказаниях, пересылает врачу сканированные копии необходимых медицинских документов с использованием мобильного приложения.
5.5. Во время проведения онлайн-консультации, в том числе при установлении необходимости проведения очных консультаций, диагностических обследований, врач инфор- мирует Застрахованное лицо о специалистах, к которым рекомендовано обратиться для постановки/подтверждения/
уточнения диагноза, о рекомендуемых методах диагностики, лечения, связанных с ними рисках, их последствиях и ожидае- мых результатах и предоставляет иную подобную медицинскую информацию.
5.6. Застрахованному лицу предоставляются онлайн-кон- сультации по всем медицинским вопросам, непосредственно связанным с личностью Застрахованного лица, за исключе- нием:
– вопросов, по которым врач не может сформировать свое профессиональное мнение ввиду технической невозможности произвести осмотр и иные манипуляции с Застрахованным лицом дистанционным способом;
– вопросов, для которых необходимо получение дополни- тельной информации (результатов осмотров, анализов и пр.) при ее отсутствии.
5.7. По результатам онлайн-консультации врачом состав- ляется письменная рекомендация (заключение) для Застра- хованного лица, доступ к которой реализован посредством мобильного приложения.
5.8. Услуги в форме срочной онлайн-консультации с дежур- ным врачом-терапевтом могут быть оказаны Застрахованному лицу в режиме с 9:00 до 21:00 по московскому времени, 7
(семь) дней в неделю.
5.9. Услуги (онлайн-консультации) оказываются врачами, сотрудниками Медицинских организаций с соблюдением норм действующего законодательства и с учетом специфики оказания услуг дистанционным способом.
5.10. Застрахованное лицо самостоятельно отвечает за соответствие указанным требованиям используемого им оборудования. Страховщик и организация, предоставляющая сервис онлайн-консультаций, не несут ответственности за невозможность получения услуги, возникшую из-за несоот- ветствия оборудования Застрахованного лица указанным требованиям и/или его неисправности.
1.
Аортокоронарное шунтирование. Оперативное вме- шательство на сердце открытым доступом, рекомендованное кардиохирургом, для устранения стеноза или окклюзии двух или более коронарных артерий. Операция должна быть проведена при наличии коронарной ангиографии.
Исключения:
– баллонная ангиопластика (дилатация) коронарных артерий;
– применение лазера;
– другие нехирургические процедуры.
2.
Инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся стойкими неврологическими нарушени- ями, возникшими в результате инфаркта мозга, или эмболии экстракраниальных сосудов, сохраняющимися более 24 часов.
Наличие постоянных неврологических нарушений должно быть подтверждено невропатологом по истечении минимум
6 недель после возникновения инсульта. Установленный диагноз должен быть подтвержден объективными методами исследования (КТ, МРТ, спинномозговая пункция при субарах- ноидальном кровоизлиянии.
Исключения:
– церебральные расстройства, вызванные мигренью;
– церебральные расстройства вследствие травмы или гипоксии;
– сосудистые заболевания, поражающие глаз или глазной нерв;
– преходящие нарушения мозгового кровообращения (ТИА), длящиеся менее 24 часов;
– приступы вертебробазилярной ишемии.
3.
Инфаркт миокарда. Остро возникший некроз части сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.
Диагноз должен быть обоснован наличием любых трех симптомов из перечисленных ниже:
– длительный приступ характерных болей в грудной клетке;
– новые типичные изменения ЭКГ;
– изменения сегмента SТ или зубца Т с характерной динамикой;
– формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q;
– значительное увеличение кардиальных ферментов в крови, характерных для повреждения клеток миокарда
(АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК);
– подтвержденное снижение функции левого желудочка, например — снижение фракции выброса левого же- лудочка или значительная гипокинезия, акинезия или аномалии движения стенки, обусловленные инфарктом миокарда.
Исключения: инфаркты миокарда без изменения сегмента
ST и с увеличением показателей тропонина I и T в крови
(ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, не приведшие к развитию инфаркта миокарда).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (ВЕРСИЯ 4.0)
Перечень критических (смертельно опасных) заболеваний и сложных хирургических вмешательств № 1
(для программы «Комфорт»).

25 4.
Паралич. Полный и постоянный паралич, проявляющийся:
– параплегией;
– гемиплегией;
– тетраплегией.
Диагноз должен быть подтвержден опытным врачом-невро- логом по результатам шестимесячного наблюдения Застра- хованного с момента постановки первоначального диагноза.
Исключения:
– синдром Гийена-Барре;
– инсульты.
5. Рак, угрожающий жизни. Наличие одной или более злокачественных опухолей, характеризующихся появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы.
Диагноз должен быть установлен узким специалистом (онко- лог) и подтвержден объективными методами исследования
(ПЭТ-КТ, гистология, цитология). Данным пунктом включены: лейкемия (кроме хронической лимфоцитарной лейкемии), лимфомы, болезнь Ходжкина,
Исключения:
– опухоли со злокачественными изменениями карцином in situ (включая дисплазию шейки матки 1,2.3 стадий) или гистологически описанные как предраки,
– меланома, максимальная толщина которой, в соответствии с гистологическим заключением, меньше 1.5 мм или которая не превышает уровень развития Т3N(0)М(0) по классификации ТNМ, любая другая опухоль, не проникшая в сосочково-ретикулярный слой,
– все гиперкератозы или базально-клеточные карциномы кожи,
– все эпителиально-клеточные раки кожи при отсутствии прорастания в другие органы,
– саркома Капоши и другие опухоли, ассоциированные с
ВИЧ-инфекцией или СПИД,
– рак предстательной железы стадии Т1 (включая Т1а, Т1б) по классификации.
6.
Терминальная почечная недостаточность Последняя стадия необратимого хронического нарушения функции обеих почек, приводящего к:
– повышению уровня креатинина в крови до 7-10 мг%,
– нарушению выведения продуктов азотистого обмена,
– нарушению водно-солевого, осмотического, кислотно-ще- лочного равновесия,
– артериальной гипертензии,
что требует:
– постоянного проведения гемодиализа,
– перитонеального диализа,
– или трансплантации донорской почки.
7.
Трансплантация органов Перенесение в качестве реципиента трансплантации:
– сердца,
– легкого,
– печени,
– почки,
– поджелудочной железы (исключая трансплантацию только островков Лангерганса),
– костного мозга (за исключением лечения онкологических заболеваний).
Исключения:
– донорство органов.
Перечень состояний у Застрахованного, квалифици-
руемых как предшествующие состояния наступления
критического заболевания
1.
Аортокоронарное шунтирование, Инфаркт миокарда:
Гипертоническая болезнь, стенокардия, артериосклероз и болезни коронарных сосудов, загрудинные боли при повы- шенной физической активности, сахарный диабет, аритмия, патологические изменения на ЭКГ, гиперлипидемия, ожирение.
2.
Инсульт: Гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, болезни клапанов сердца, преходящие нарушения мозгового кровообращения, гемофилия, легочная эмболия, эмболия любых крупных сосудов, сахарный диабет, сосудистые внутричерепные аневризмы, артериосклероз, артериовеноз- ные пороки развития, фибрилляция предсердий.
3.
Рак, угрожающий жизни: Любые злокачественные или предраковые образования, папиллома мочевого пузыря, полипоз кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, язвенная болезнь желудка, гематурия, стул с кровью, кровохарканье, лимфаденопатия, спленомегалия, кахексия.
4.
Терминальная почечная недостаточность: Хронический гломерулонефрит, врожденная патология, поликистоз почек, нефропатия, вызванная анальгетиками или повышенным вну- трилоханочным давлением (рефлюкс), гипертония, сахарный диабет, системная красная волчанка.
5.
Трансплантация органов: сердце и сердечно-легочный комплекс: болезни коронарных артерий, сердечная недоста- точность, кардиомиопатия, гипертония;
легкое: легочная недостаточность, муковисцидоз, саркоидоз;
печень: гепатит В или С, терминальная стадия хронического гепатита, первичный билиарный цирроз печени, алкогольное по- вреждение печени, аутоиммунный гепатит, тромбоз печеночных вен, нарушения обмена веществ, новообразования, холангит;
почка: хронический гломерулонефрит, врожденная патоло- гия, поликистоз почек, нефропатия, вызванная анальгетиками или повышенным внутрилоханочным давлением (рефлюкс), гипертония, сахарный диабет, системная красная волчанка;
поджелудочная железа: сахарный диабет, панкреатит, муковисцидоз;
костный мозг: любые злокачественные новообразования, анемии, лейкопении.