Файл: 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв.pdf

17
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
S62.6
Перелом пальца кисти (любого)
1
Перелом пальца кисти, повлекший за собой полное отсутствие движения:
а) в одном суставе
5
б) в двух суставах
7
Примечание: выплата производится на основании медицинского диагноза, подтвержденного не менее чем через 6 месяцев после травмы
S63.0
Вывих запястья
2
S63
Вывих пальца кисти и/или растяжение капсульно-связочного аппарата на уровне запястья и кисти
2
S63.2
Множественные вывихи пальцев кисти, выплаты суммируются, но не более
5
S64
Травма нервов на уровне запястья и/или кисти с развитием:
а) травматического неврита/нейропатия
2
б) частичного разрыва нерва
4
в) полного разрыва нерва
6
Примечание: диагноз «разрыв» (полный или частичный) считается достоверным на основании ре- зультатов проведенных неврологических исследований, данных объективного осмотра и/или если проводилось оперативное лечение по восстановлению целостности
S65.0-1
Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и / или кисти с проведением оперативного лечения.
Примечание: дополнительно выплата за оперативное вмешательство не производится а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность
5
б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность
15
S66
Травма мышцы и / или сухожилия на уровне запястья и/или кисти, потребовавшая оперативного лечения
2
Примечание: при травме нескольких мышц и/или сухожилий на уровне запястья и/или кисти дополни- тельно выплачивается по 1% за каждое повреждение. Общий размер выплаты не может превышать 10%
S68.0-9
Травматическая ампутация части ногтевой фаланги 1 (одного) пальца с дефектом кости
3
Травматическая ампутация фаланги 1 пальца (кроме первого)
5
Травматическая ампутация каждой фаланги первого пальца
6
Травматическая ампутация одного пальца, двух-трех фаланг одного пальца (кроме первого)
7
Травматическая ампутация двух пальцев, двух-трех фаланг двух пальцев (кроме первого)
15
Травматическая ампутация трех-четырех пальцев, двух-трех фаланг трех-четырех пальцев (кроме 1-го)
20
Травматическая ампутация всех пальцев, двух-трех фаланг всех пальцев
26
Травматическая ампутация потеря кисти до уровня запястья, лучезапястного сустава
35
Примечание: порядок выплаты определен в п. 8 Раздел II Общих Примечаний к Таблице выплат.
Оперативное вмешательство в связи с травмой запястья и/или кисти, предусмотренной Таблицей выплат (а именно, открытая репозиция (остеосинтез отломков), открытые операции при повреждениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно (на каждом сегменте).
Исключения: оперативные вмешательства, не указанные выше, а также наложение скелетного вытяже- ния, чрезкожная фиксация отломков спицами, первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране запястья и/или кисти. В случае травматической ампутации дополнительная выплата за оперативное вмешательство также не производится.
5
ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И/ИЛИ БЕДРА (S70-S79)
S72
Перелом бедренной кости
15
Перелом надмыщелков, перелом 1 мыщелка бедра, 1 мыщелка большеберцовой кости
7
Перелом двух и более мыщелков бедра, надмыщелковый перелом бедра
10
S73
Вывих бедра
7
Примечание: при центральном вывихе бедра с/без перелома бедренной кости, смотрите раздел:
ТРАВМЫ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И/ИЛИ
ТАЗА (S30-S39)
S74
Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и/или бедра с развитием:
а) травматического неврита/нейропатии
7
б) частичного разрыва нерва
10
в) полного перерыва нерва
20
Примечание: диагноз «разрыв» (полный или частичный) считается достоверным на основании ре- зультатов проведенных неврологических исследований, данных объективного осмотра и/или если проводилось оперативное лечение
S75
Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и / или бедра, с проведением опера- тивного лечения. Дополнительно выплата за оперативное вмешательство не производится:
а) не повлекшая за собой нарушение кровообращения
10
б) повлекшее за собой сосудистую недостаточность
30
S76
Травма мышцы и/или сухожилия области тазобедренного сустава и/или бедра, потребовавшая оперативного лечения
2

18
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
S78
Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и/или бедра
65
а) травматическая ампутация области тазобедренного сустава и/или бедра единственной конечности
100
Примечание: порядок выплаты определен в п. 8 Раздел II Общих Примечаний к Таблице выплат.
Оперативное вмешательство в связи с травмой тазобедренного сустава и/или бедра, предусмотренной таблицей выплат (а именно, открытая репозиция, остеосинтез отломков, открытые операции при повреждениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно (на каждом сегменте).
Исключения: оперативные вмешательства, не указанные выше, а также: артроскопические операции, наложение скелетного вытяжения, первичную хирургическую обработку (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране тазобедренного сустава/или бедра. В случае травматической ампутации дополнительная выплата за оперативное вмешательство также не производится
5
ТРАВМЫ КОЛЕНА И/ИЛИ ГОЛЕНИ (S80-S89)
S82.0
Перелом надколенника
7
S82.1
Перелом проксимального отдела большеберцовой кости (мыщелка/мыщелков, межмыщелкового возвышения, головки)
Исключение:
перелом бугристости большеберцовой кости
7
S82.2
Перелом тела (диафиза) большеберцовой кости
12
S82.3
Перелом дистального отдела большеберцовой кости (надлодыжечная область)
10
S82.4
Перелом только тела (диафиза) малоберцовой кости
5
S82.5-6
Перелом одной лодыжки (наружной или внутренней)
5
Перелом заднего края большеберцовой кости
5
Перелом двух лодыжек (двухлодыжечный перелом)
10
Перелом трех лодыжек (трехлодыжечный перелом: перелом внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости)
12
Разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом или вывихом стопы
5
Сочетанная травма голеностопного сустава: перелом лодыжек (двух-трех лодыжечные) с разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом или вывихом стопы
15
S83
Травматический вывих надколенника
Исключение: привычный вывих
3
S83.1
Вывих коленного сустава (вывих обеих костей голени)
7
S83.2
Разрыв мениска свежий
3
Примечание: за каждый повреждённый мениск одной конечности дополнительно к размеру выпла- чивается 1%.
S83.4, S83.5 Разрыв (внутренней и / или наружной) боковой связки коленного сустава и/или разрыв (задней и / или передней) крестообразной связки коленного сустава
3
Примечание: порядок выплаты определен в п. 7 Общих Примечаний к Таблице выплат
Разрыв одного мениска и одной связки
5
Сочетание разрыва двух и более менисков и двух и более связок
12
S84
Травма нервов на уровне голени с развитием:
а) травматического неврита/ нейропатия
5
б) частичного разрыва нерва
10
в) полного разрыва нерва
20
S85
Травма кровеносных сосудов на уровне голени:
а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность
10
б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность
30
S86
Травма мышцы и / или сухожилия на уровне голени, потребовавшая оперативного лечения (кроме ахиллова сухожилия)
2
S86.0
Травма пяточного (ахиллова) сухожилия:
Частичный разрыв ахиллова сухожилия
3
Полный разрыв ахиллова сухожилия
7
S88.0
Травматическая ампутация голени на уровне коленного сустава
50
S88.1
Травматическая ампутация голени на уровне между коленным и голеностопным суставами
40
а) травматическая ампутация голени единственной конечности
60
Оперативное вмешательство в связи с травмой колена и/или голени, предусмотренной Таблицей выплат (а именно, открытая репозиция, остеосинтез отломков, открытые операции при повреж- дениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов, ахиллова сухожилия), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно однократно (на каждом сегменте).
Исключения: оперативные вмешательства, не указанные выше, а также: артроскопические операции, наложение скелетного вытяжения, первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране колена и голени. В случае травматической ампутации дополнительная выплата за оперативное вмешательство также не производится

19
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И/ИЛИ СТОПЫ (S90-S99)
S92.0
Перелом пяточной кости
10
S92.1
Перелом таранной кости
7
S92.2, S92.3
Перелом других (одной) костей предплюсны (за исключением таранной), одной плюсневой кости
5
Перелом двух-трех костей плюсны-предплюсны
8
Перелом четырех и более костей плюсны-предплюсны
10
S92.4
Перелом большого пальца стопы
3
S92.5
Перелом пальца стопы (кроме большого)
2
S93
Вывих голеностопного сустава
3
S94
Травма нервов на уровне голеностопного сустава и/или стопы с развитием:
а) травматического неврита/нейропатия
5
б) частичного разрыва нерва
10
в) полного разрыва нерва
20
Примечание: диагноз «разрыв» (полный или частичный) считается достоверным на основании ре- зультатов проведенных неврологических исследований, данных объективного осмотра и/или если проводилось оперативное лечение.
S95
Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и/или стопы с проведением опера- тивного лечения. Дополнительно выплата за оперативное вмешательство не производится:
а) не повлекшая за собой сосудистую недостаточность
10
б) повлекшая за собой сосудистую недостаточность
30
S96
Травма мышцы и/или сухожилия на уровне голеностопного сустава и/или стопы, потребовавшая оперативного лечения
2
Примечание: при травме нескольких мышц и/или сухожилий на уровне голеностопного сустава и/
или стопы дополнительно выплачивается по 1% за каждое повреждение. Общий размер выплаты не может превышать 10%
S98.0
Травматическая ампутация стопы на уровне голеностопного сустава
30
S98.1-2
Травматическая ампутация части ногтевой фаланги одного пальца с дефектом кости
2
Травматическая ампутация фаланги одного пальца, кроме первого
4
Травматическая ампутация каждой фаланги первого пальца
5
Травматическая ампутация одного пальца, двух-трех фаланг одного пальца, кроме первого
6
Травматическая ампутация двух пальцев, двух-трех фаланг двух пальцев, кроме первого
12
Травматическая ампутация трех-четырех пальцев, двух-трех фаланг трех-четырех пальцев, кроме первого
15
Травматическая ампутация всех пальцев, двух-трех фаланг всех пальцев
20
S98.3
Травматическая ампутация других частей стопы:
а) травматическая ампутация на уровне плюсневых костей
22
б) травматическая ампутация на уровне костей предплюсны
25
Оперативное вмешательство в связи с травмой голеностопного сустава и/или стопы, предусмотренной таблицей выплат (а именно, открытая репозиция, остеосинтез отломков, открытые операции при повреждениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов), независимо от числа операций в связи с одной травмой, выплачивается дополнительно.
Исключения: оперативные вмешательства, не указанные выше, а также: артроскопические операции, наложение скелетного вытяжения, первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране голеностопного сустава и стопы. В случае травматической ампутации дополнительная выплата за оперативное вмешательство также не производится.
5
ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ НАРУЖНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ТЕЛА (T20-T25)
T20.2,6
Термический и/или химический ожог мягких тканей лица и/или передне-боковой поверхности шеи, подчелюстной области второй степени:
а) от 1% до 2% поверхности тела
3
б) от 3% до 4% поверхности тела
5
в) от 5% до 6% поверхности тела
7
г) от 7% до 8% поверхности тела
9
д) более 9% поверхности тела
10
T20.3,7
Термический и/или химический ожог мягких тканей лица и/или передне-боковой поверхности шеи, подчелюстной области третьей степени:
а) от 1% до 2% поверхности тела
10
б) от 3% до 4% поверхности тела
15
в) от 5% до 6% поверхности тела
25
г) от 7% до 8% поверхности тела
30
д) более 9% поверхности тела
45

20
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
Т21/22/
23/24/ 25.2,6
Термический и/или химический ожог волосистой части головы, мягких тканей задней поверхности шеи, туловища, области плечевого пояса и верхней конечности, запястья и кисти, тазобедренного сустава и нижней конечности в т.ч. области голеностопного сустава и стопы второй степени:
а) от 6% до 10% поверхности тела
3
б) от 11% до 20% поверхности тела
5
в) от 21% до 30% поверхности тела
10
г) более 31% поверхности тела
15
Т21/22/23/
24/25.3,7
Термический и/или химический ожог волосистой части головы, мягких тканей задней поверхности шеи, туловища, области плечевого пояса и верхней конечности, запястья и кисти, тазобедренного сустава и нижней конечности в т.ч. области голеностопного сустава и стопы третьей степени:
а) от 1% до 5% поверхности тела
10
б) от 6% до 10% поверхности тела
20
в) от 11% до 20% поверхности тела
30
г) от 21% до 30% поверхности тела
50
д) более 31% поверхности тела
70

21
Настоящие Общие примечания определяют порядок рас- чета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью Застрахованного лица и устанавливают размеры для определения суммы страховой выплаты.
1. Определения и термины
1.1.
Лечение – комплекс медицинских вмешательств, вы- полняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, вос- становление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни п. 8 ст. 2 Федеральный закон от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»).
1.2.
Непрерывное лечение – в рамках данной Таблицы, под непрерывным лечением понимается, назначенное уполномоченным на то специалистом (врачом) лечение, проводимое в условиях лечебного учреждения с контролем его эффективности не реже 1 (одного) раза в 10 дней. Не явка на прием (без уважительных причин), в назначенный врачом срок, означает перерыв в лечении и при учете срока непрерывного лечения не учитывается.
1.3.
Уважительная причина – в рамках данной Таблицы под уважительной причиной понимается, отсутствие возмож- ности посещения приема врача ввиду заболевания/травмы, документально подтверждённое (медицинский документ).
1.4.
Стационарное лечение – это лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (пп. 4 п. 3 ст. 32 Федеральный закон от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»).
2. Правила определения страховой выплаты при
некоторых повреждениях
2.1.
Срок лечения раны
2.1.1. Под сроком лечения раны с наложением швов по- нимается период, который исчисляется со дня наложения швов до даты снятия последних швов (если снятие швов осуществлялось постепенно, «через один»).
Если в процессе лечения швы были сняты досрочно из-за возникших осложнений (швы разошлись, воспалились и т.д.), при определении срока лечения раны учитывается время до окончательного заживления раны.
Таким образом, датой окончания лечения раны во всех случаях следует считать дату ее заживления: снятия швов, если они были наложены, и отсутствия открытой раневой по- верхности и отделяемого из раны - при заживлении вторичным натяжением.
Если имелись раны с наложением швов в нескольких обла- стях (лицо, волосистая часть головы), выплаты по ранам лица, волосистой части головы не суммируются, размер выплаты определятся по дате окончания крайнего срока лечения раны
(снятие швов) одного из мест указанных локализаций (лицо, волосистая часть головы).
Исключение: а) в срок лечения раны не входит срок проведения профи- лактических мероприятий (введение вакцины от бешенства), физиотерапевтического лечения, направленного для ликви- дации последствий (послеоперационных рубцов);
б) ссадины и осаднения к ранам не относятся;
б) если проводилось оперативное лечение на голове/костях черепа, дополнительная выплата за открытую рану головы не производится.
2.2.
Травмы головы
2.2.1. Если в результате получен перелом нескольких костей свода черепа и нескольких костей лицевого скелета, то выплата по соответствующим разделам Таблицам не суммируется, а производится по большему основанию, размер которого определен по повреждению
S02.7 Множественные переломы
черепа и лицевых костей.
2.2.2. Если в результате травмы головы установлены диа- гнозы «Закрытая черепно-мозговая травма (далее – ЗЧМТ),
Сотрясение головного мозга (далее – СГМ), Ушиб головного мозга (далее – ГМ), Субдуральное кровоизлияние», размеры выплат за каждое повреждение не суммируются, выплата производится по большему основанию (по разделу, предус- матривающему большую выплату).
2.2.3. При лечении сотрясения головного мозга (СГМ) в ам- булаторных условиях выплата производится при условии, что диагноз установлен невропатологом/неврологом на основании объективных данных, с учётом срока непрерывного лечения.
2.2.4. Диагноз СГМ, выставленный в результате стационар- ного лечения в неврологическом/нейрохирургическом отде- лении, считается достоверным и не требует дополнительных подтверждений.
2.2.5. При лечении сочетанных травм, одной из которых является СГМ (например, СГМ + перелом ключицы):
2.2.5.1. При
амбулаторном лечении выплата производится с учетом срока непрерывного лечения у врача специалиста
(невролог/нейрохирурга) в связи с лечением СГМ;
2.2.5.2. При
стационарном лечении (в том числе не в профильном отделении) по сочетанной травме выплата
Общие примечания к Таблице выплат
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
0,6 0,5 ‒ 0,4 5
0,3 ‒ 0,2 10 0,1 15
ниже 0,1 20 0,5 0,4 ‒ 0,3 5
0,2 10 0,1 15
ниже 0,1 20 0,4 0,3 ‒ 0,2 5
0,1 10
ниже 0,1 15 0,3 0,2 5
0,1 и ниже
10 0,2 ‒ 0,1 0,1 и ниже
5