ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 300
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Брауну).
- Радикальные операции проводят в зависимости от локализации опухолевого процесса. При опухоли в головке под- желудочной железы, дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке и двенадцатиперстной кишке проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple), которая включает: резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащими малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря и всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, содержащие лимфоузлы, лимфатические сосуды и нервные сплетения. При раке проксимального отдела внепечёночных желчных протоков (опухоль Клатскина)
| |
объём и характер операции зависит от локализации и распро- странённости опухолевого процесса. Если опухоль не распространяется на долевые желчные протоки, то осуществляют резекцию общего желчного протока с формированием бигепатикоэнтероанастомоза. При вовлечении одного из долевых протоков проводят резекцию внепечёночных желчных протоков, гемигепатэктомию со стороны опухолевого поражения и удаление первого сегмента. Далее оставшийся долевой проток имплантируют в тонкую кишку. Во всех случаях проводят адекватную лимфо- и невродиссекцию. При локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы выполняют дистальную субтотальную резекцию, которая включает резекцию дистальных отделов железы, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезёночной артерии около устья, селезёночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется спленэктомией, удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Панкреатэктомию выполняют при мультицентрическом поражении поджелудочной железы и распространении опухоли головки на тело и хвост. Отдалённые результаты хирургического лечения больных протоковым раком поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. Большинство лиц, перенёсших операции, умирают в первый год после операции. К концу второго года в живых остаётся не более 20% оперированных, три года переживают единичные больные. Подавляющее большинство оперированных умирают от прогрессирования рака поджелудочной железы, поэтому для улучшения выживаемости больных раком поджелудочной железы проводят комбинированное лечение, которое заключается в применении хирургического метода и химиотерапии или радиотерапии в различных режимах. Возможно использование всех трёх методов лечения. В плане комбинированного лечения после хирургического удаления опухоли проксимального отдела холедоха возможно проведение внутрипротоковой, дистанционной (узким полем) или сочетанной лучевой терапии. После радикальных операций выполненных по поводу эндокринных,
| |
пограничных и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, опухолей дистального отдела холедоха, двенадцати - перстной кишки и большого дуоденального сосочка проводят динамическое наблюдение больных. Только при выявлении прогрессирования опухолевого процесса назначают химиотерапевтическое лечение. - При опухоли тела и хвоста поджелудочной железы используют криохирургический метод. Криовоздействие выполняют прямым контактным способом - наложение криоапликатора (апликационный или перфорационный) непосредственно на опухоль. У большинства больных криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
• Лучевую терапию проводят больным с местно распространён- ным нерезектабельным раком поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков. Трудность лучевого лечения данных опухолей связана в основном с особенностями анатомического расположения органов билиопанкреатодуоденальной зоны и близостью жизненно важных органов с малой толерантностью к лучевому воздействию. Наиболее целесообразно применение продольной методики тормозным облучением бетатрона или линейного ускорителя. Можно проводить сочетанную радиотерапию. Данные методики позволяют при сравнительно небольших объёмах облучаемых тканей включать в зону достаточно однородного облучения патологически изменённый орган и прилежащие лимфатические узлы. Топометрическое планирование лучевой терапии проводят с помощью компьютерной разметки. Лучевая терапия больных местно распространённым раком поджелудочной железы чаще всего осуществляют пролонгированным курсом в режиме мелкого фракционирования дозы 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-90 Гр. Для лечения местно распространённого рака внепечёночных желчных протоков предпочитают сочетанную лучевую терапию (внутрипротоковая и дистанционная). Внутрипротоковую радиотерапию проводят радиоактивным источником 192 Ir по 4-5 Гр, до СОД 28-48 Гр, далее лечение дополняется дистанционной лучевой терапией в СОД 25-30 Гр.
| |
• Химиотерапия. Единого стандарта лечения больных диссеминированными формами рака билиопанкреатодуоденальной зоны не существует из-за резистентности данных опухолей к химиоте-
рапии. Тем не менее лекарственное лечение больных сопровождается объективным эффектом, а это даёт надежду на реальное продление жизни. Лечение проводят только после купирования механической желтухи любым методом. Для лечения применяют различные противоопухолевые препараты: фторурацил, митомицин, доксорубицин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, причём возможна комбинация препаратов.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Какие факторы способствуют развитию рака поджелудочной железы (5 ответов)?
A. Гепатиты. Б. Диабет.
B. Хронический панкреатит. Г. Желчекаменная болезнь. Д. Курение.
Е. Пожилой возраст. Ж. Всё перечисленное.
2. Какие существуют гистологические разновидности опухолей поджелудочной железы (4 ответа)?
A. Аденокарцинома. Б. Инсулинома.
B. Гастринома.
Г. Плоскоклеточный рак.
Д. Саркома.
Е. Всё перечисленное.
3. Рак поджелудочной железы наиболее часто даёт метастазы в... (2 ответа).
A. Печень; Б. Почки;
B. Лёгкие; Г. Кости;
Д. Головной мозг;
Е. Всё перечисленное.
4. Наиболее характерный симптом рака головки поджелудочной железы (1 ответ).
A. Боль.
Б. Интоксикация.
B. Кишечная непроходимость.
Г. Потеря веса.
Д. Желтуха.
Е. Всё перечисленное.
5. Наиболее характерный симптом рака тела и хвоста поджелудочной железы (1 ответ).
A. Боль.
Б. Интоксикация.
B. Кишечная непроходимость.
Г. Потеря веса.
Д. Желтуха.
Е. Всё перечисленное.
6. Положительный симптом Курвуазье (увеличение желчного пузыря, вызванное застоем желчи) характерен для (1 ответ).
A. Рака головки поджелудочной железы.
| |
Б. Рака тела и хвоста поджелудочной железы.
B. Рака желчного пузыря.
7. Повышение уровня прямого билирубина крови характерно для (1 ответ).
А. Механической желтухи. Б. Паренхиматозной желтухи.
8. Гемолитической желтухи. Г. Всё перечисленное.
8. Специализированными методами обследования, предназначенными для выявления опухоли поджелудочной железы, служат (5 от в е тов).
A. УЗИ. Б. КТ.
B. МРТ.
Г. Ретроградная холангиопанкреатография.
Д. Целиакография.
Е. Обзорная рентгенография.
9. При раке поджелудочной железы целесообразно определение опухолевых маркёров (2 ответа).
A. РЭА.
Б. АФП.
B. СА 19-9.
Г. ПСА.
Д. СА 125.
Е. ХГЧ.
Ж. Всё перечисленное.
10. Для предоперационной билиарной декомпрессии, вызванной раком поджелудочной железы, наиболее оправдано выполнение (1 ответ).
A. Обходных анастомозов.
Б. Чреспечёночной холангиостомии.
B. Холецистостомии.
Д. Папиллосфинктеротомии. Е. Всё перечисленное.
11. При раке головки поджелудочной железы выполняется (1 ответ).
A. Резекция поджелудочной железы.
Б. Гастропанкреатодуоденальная резекция.
B. Криодеструкция опухоли. Г. Всё перечисленное.
12. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется (2 ответа).
A. Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы. Б. Гастропанкреатодуоденальная резекция.
B. Криодеструкция опухоли.
13. После радикального удаления опухоли поджелудочной железы больным показано (2 ответа).
A. Динамическое наблюдение. Б. Лучевая терапия.
B. Химиотерапия.
Г. Всё перечисленное.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной 57 лет. Считает себя больным около 3 мес, когда впервые появились жалобы на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии, а около 3 нед назад присоединилась желтуха. Уровень общего билирубина крови 315 ммоль/л (прямой билирубин - 295 ммоль/л). При УЗИ отмечают расширение холедоха и внутрипечёночных желчных протоков.
| |
Вопрос_•_Определите_диагностическую_и_лечебную_тактику,_назовите_возможные_варианты_заболеваний.Задача_№_2.'>Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.
Задача № 2. Больной 47 лет. В анамнезе - хронический панкреатит. Настоящее обострение началось около 2 мес назад, когда впервые появились жалобы на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии опоясывающего характера с иррадиацией в спину. При УЗИ определяют объёмное образование в проекции хвоста поджелудочной железы, без чётких контуров, диаметром до 5,0 см.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.
Задача № 3 Больной 47 лет. Около 2 мес назад впервые появились жалобы на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии опоясывающего характера с иррадиацией в спину. При УЗИ определяют объёмное образование в проекции хвоста поджелудочной железы, диаметром до 5,0 см, очаговое образование в левой доле печени до 1,5 см в диаметре.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания
1. Б, В, Г, Д, Е; 2. А, Б, В, Г; 3. А, В; 4. Д; 5. А; 6. А; 7. А; 8. А, Б, В, Г, Д; 9. А, В; 10. Б; 11. Б; 12. А, В; 13. Б, В.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Явления механической желтухи возможны при опухолевых процессах дистального отдела холедоха