ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 299
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии. - М.,
2004.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют около 15% среди злокачественных новообразований ЖКТ. В последние годы отмечают рост заболеваемости, особенно в странах,
где имеет место «западный тип» жизни и увеличение средней продолжительности жизни. К органам билиопанкреатодуоденальной зоны относят: желчный пузырь, внепечёночные желчные протоки, поджелудочную железу, большой дуоденальный сосочек и двенад- цатиперстную кишку. Наиболее часто встречают опухоли поджелудочной железы (более 60%), затем большого дуоденального сосочка (15-18%), внепечёночных желчных протоков (10%) и двенадцатиперстной кишки (5%).
Факторы риска
• При раке поджелудочной железы основные факторы риска - табакокурение, длительное употребление кофе, пищи богатой животными жирами, алкоголя, наличие хронического панкреатита, сахарного диабета, перенесённая операция холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни в анамнезе, профессиональные токсические воздействия.
| |
• При раке большого дуоденального сосочка - гиперпластические полипы, аденомы, железисто-кистозная гиперплазия и аденомиоз.
• При раке внепечёночных желчных протоков - желчекаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит, врождённая дилатация желчных протоков, бактериальная и паразитарная инфекция.
• При раке двенадцатиперстной кишки - диета, богатая животными жирами и белками, диффузные полипозы кишечника (семейный, ювенильный), вилёзные и тубулярные аденомы, глютеновая энтеропатия.
Патологическая анатомия
Наиболее часто рак поджелудочной железы развивается в головке (59-87%), реже в теле и хвосте. Различают экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы.
• Экзокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы:
- протоковая аденокарцинома (микроскопические формы: муцинозная некистозная, перстневидно-клеточная, железисто-плоскоклеточная, недифференцированная, смешанная протоково-эндокринная);
- гигантоклеточная опухоль;
- серозная цистаденокарцинома;
- муцинозная цистаденокарцинома (неинвазивная и инвазивная);
- внутрипротоковая паппилярно-муцинозная карцинома (неинвазивная и инвазивная);
- ацинарноклеточный рак;
- панкреатобластома;
- солидная псевдопаппилярная карцинома;
- смешанная карцинома.
• Эндокринные опухоли поджелудочной железы:
- нейроэндокринная опухоль (карциноид);
- инсулинома;
- гастринома;
- глюкагонома;
- соматостатинома.
В гистологической структуре опухолей поджелудочной железы преобладает протоковая аденокарцинома, которую встречают в 75- 85% случаев. Именно для этой формы характерно крайне агрессивное течение, проявляющееся ранним лимфогенным метастазированием, распространением опухоли по межтканевым и внутритканевым щелям и периневрально. Главный лимфогенный путь опухолевой диссеминации при раке головки поджелудочной железы - поражение лимфатических узлов вокруг головки поджелудочной железы. Далее метастазирование может осуществляться в парааортальные лимфатические узлы или лимфатические узлы вокруг верхних брыжеечных сосудов и чревного ствола. Основной путь метастазирования при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы - лимфатические узлы, прилежащие к дистальным отделам поджелудочной железы, включая лимфатические узлы ворот селезёнки, далее лимфатические узлы вокруг чревного ствола, корня брыжейки и парааортальные лимфатические узлы.
| |
Опухоли большого дуоденального сосочка представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки, они имеют экзофитную (вдающиеся в просвет кишки и склонные к изъязвлению) и эндофитную (имеют вид плотного инфильтрата или язвы) формы роста. Для протоковой аденокарциномы характерен периневральный путь распространения, отдалённые метастазы в печень, лёгкие, по брюшине и в отдалённые лимфатические узлы (средостения, периферические).
Также аденокарцинома преобладает среди опухолей внепечёноч- ных желчных протоков, значительно реже встречают низкодифференцированный и плоскоклеточный рак. Различают узловую, папил- лярную и диффузно-инфильтративную формы.
Более 80% опухолей двенадцатиперстной кишки представлены аденокарциномой, реже встречают низкодифференцированный рак, нейроэндокринные опухоли, лимфосаркомы, лейомиосаркомы, фибросаркомы, нейрофибросаркомы.
Классификация по Международной системе TNM
Среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны преобладает рак поджелудочной железы, поэтому мы ниже приводим его класси- фикацию по системе TNM.
• Т - первичная опухоль.
- Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
- Т0 - первичная опухоль не определяется.
- Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
- Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.
- Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении.
- Т3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
- Т4 - опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
• N - регионарные лимфатические узлы.
- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
| |
- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
- N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
• М - отдалённые метастазы.
- Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
- М0 - нет признаков отдалённых метастазов.
- М1 - имеются отдалённые метастазы.
Таблица 5-4. Стадии рака билиопанкреатодуоденальной зоны согласно Международной классификации по системе TNM
Рак поджелудочной железы можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-4).
Клиническая картина
Клиническая картина опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны зависит от локализации опухоли. Общие симптомы - слабость, похудание, тяжесть в эпигастральной области или правом подреберье, тошнота, расстройства стула, которые часто расценивают как проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто диагноз рака внепечёночных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки устанавливают после выявления механической желтухи, причина которой нарушение оттока желчи. Среди симптомов, сопровождающих желтуху, - пожелтение кожи и слизистых оболочек, зуд, тёмная моча, светлый кал, увеличение жёлчного пузыря (симптом Курвуазье). В анализах крови отмечают повышение билирубина, за счёт прямой фракции, ЩФ, холестерина. Если механическая желтуха обусловлена опухолевым поражением, то она спонтанно не купируется, а постоянно нарастает. Однако при экзофитной форме рака большого дуоденального сосочка, возможна ремитирующая желтуха, связанная с распадом опухоли. Механическая желтуха требует немедленных лечебных мероприятий для её купирования. Раньше единственным способом
| |
для разгрузки жёлчных протоков была полостная операция с созданием обходного соустья между жёлчными протоками и кишечником. В настоящее время, в связи с развитием рентгеноэндохирургии предпочтение отдают чрескожной гепатохолангиостомии, эндоскопическому транспапилярному и лапароскопическому дренированию. При запущенных формах опухолей данной локализации возможна клиническая картина высокой кишечной непроходимости и дуоденального кровотечения.
Для дистальных локализаций рака поджелудочной железы характерно длительное бессимптомное течение заболевания. Первые кли- нические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе. Большинство больных отмечают болевой симптом, который начинается с чувства тяжести и постепенно усиливается, приобретая постоянный ноющий характер. Боль локализуется в мезогастрии, может приобретать опоясываю- щий характер, иррадиировать в спину.
Диагностика
При подозрении на опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны необходимо комплексное обследование, включающее иммунохимическое исследование уровня опухолевых маркёров и инструментальные методы диагностики.
• Иммунохимическая диагностика опухолей поджелудочной железы основана на определении в крови двух антигенов: СА 19- 9 и РЭА. Повышение уровня карбогидратного антигена СА 19-9 отмечают у 75-85% больных. Однако чувствительность и специфичность теста на уровень РЭА меньше, чем СА 19-9, и составляет 40-60%.
• Инструментальные методы диагностики условно подразделяют на неинвазивные (УЗИ, КТ и МРТ, позитронно-эмиссионная томография, эндоскопическое и рентгенографическое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ) и инвазивные (ангиография, лапароскопия, пункционная биопсия).
| |
- УЗИ - широкодоступный и достаточно информативный метод. Позволяет выявлять опухоли размером более 10 мм, их локализацию, структуру, распространение на прилежащие органы. При допплеровском картировании возможно выявить вовлечение в процесс магистральных сосудов.
- КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в настоящее время выступают методами выбора в диагностике рака билиопанкреатодуоденальной зоны. С помощью этих методов можно оценить состояние внепечёночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов, выявить метастатическое поражения печени и брюшины, провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и воспалительными изменениями. При КТ имеется возможность трёхмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать взаимоотношения патологического очага с прилежащими сосудами.
- Позитронно-эмиссионная томография - наиболее чувствительный метод визуализации метастазов в лимфатические узлы и другие органы (печень, лёгкие, кости).
- Дуоденоскопия позволяет выявить опухоли двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, выполнить прицельную биопсию. А при опухолях головки поджелудочной железы оценить прорастание двенадцатиперстной кишки, так же выявить угрозу дуоденального стеноза и кровотечения.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - высокоинформативный метод диагностики рака под- желудочной железы и внепечёночных желчных протоков. На сегодняшний момент эта методика - эталон дооперационной дифференциальной диагностики рака и воспали- тельных изменений. Признаки рака по эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: неравномерное сужение главного панкреатического протока на протяжении не менее 2 см, «изъеденность» контуров протока, супрастенотическое расширение протока. Для морфологического уточнения диагноза выполняют биопсию из подозрительных участков.
| |
- Эндоскопическое УЗИ - один из самых высокочувствительных методов, позволяющих выявить местную распространён- ность рака билиопанкреатодуоденальной зоны.
- Ангиографическое исследование устанавливает особенности сосудистой анатомии и определяет степень вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов.
- С целью уточнения распространённости опухолевого процесса выполняют диагностическую лапароскопию, однако этот метод обычно не позволяет оценить местную распространён- ность опухоли и выявить метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
- Пункционная биопсия необходима для морфологической верификации опухоли, чувствительность метода составляет
57-98%.
Лечение
Лечение рака билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют с помощью хирургического метода, лучевой и химиотерапии.
• Хирургический метод лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны включает в себя паллиативные, радикальные операции и криохирургию.
- Паллиативные операции выполняют при нерезектабельности опухолевого процесса (распространение опухоли внеорганно на магистральные сосуды, выявление отдалённых метастазов). С целью устранения механической желтухи, высокой тонкокишечной непроходимости проводят паллиативные операции, заключающиеся в формировании обходных анастомозов (холецисто-, холедохоили гепатикоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, а так же межкишечного соустья по