ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 303
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
нижней полой вены, тяжёлое общее состояние больного. Относительные противопоказания к резекции печени: одиночные метастазы в регионарных лимфатических узлах, лёгком. Хирург может удалить до 70% поражённой печени при условии отсутствия цирроза, и в течении 2-6 нед после операции печень регенерирует. Резекция обеспечивает получение отличных результатов в случае одиночных узлов при хорошо сохранённой функции печени. Пятилетняя выживаемость после резекции печени различна в разных странах и колеблется от 27% до 49%. Послеоперационные осложнения после резекции печени при раке варьируют в пределах от 6% до 52%, по данным отечественных и зарубежных клиник. Специфическими осложнениями принято считать кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, поддиафрагмальные абсцессы, секвестрацию участков печени и печёночную недостаточность. Процент летальности колеблется в различных пределах - 3,45-21,8%.
- Трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом печени или на ранних стадиях развития
опухоли с многоузловым ростом (3 узла диаметром не более 3 см). Биологическая несовместимость чужеродных тканей весьма затрудняет трансплантацию. Ортотопическая пересадка печени относится к разряду самых сложных оперативных вмешательств, находящих своё применение при обширных поражениях паренхимы печени гепатоцеллюлярным раком. К настоящему времени в мире насчитывается более 200 трансплантационных центров по пересадке печени, имеющих опыт проведения более 100 тыс. операций. Пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации печени по поводу ранних стадий первичного рака печени сравнима с выживаемостью после пересадки печени у лиц без злокачественных опухолей (70%), а частота рецидивов не превышает 25%.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ
Метастатическое поражение печени встречают в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каж- дого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречают метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым и часто единственным
, органом-мишенью для возможного метастазирования. В первую очередь печень поражают метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 60% онкологических больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживают метастатическое поражение печени.
Лечение больных с метастатическим поражением печени - трудная задача. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию и выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепати- та B, C и др.
Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении изолированных метастазов колоректального рака в печени, по данным Российского Онкологического Научного Центра
им. Н.Н. Блохина, составляет 37,5%. Пятилетней выживаемости среди больных, получавших химиотерапию или симптоматическое лечение, у больных с солитарными и единичными метастазами в печени, не было. Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализаций выступает объектом изучения. В результате проведённого в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли, определена тактика лечения больных с метастазами не колоректальных опухолей в печень. Показано выполнение резекции печени по поводу метастазов сразу же при их выявления больным с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях. Больным с лока- лизацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе, показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лечения. Больным с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, лёгком, а также с меланомой кожи выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Какие факторы способствуют развитию первичного рака печени?
A. Гепатиты.
Б. Цирроз.
B. Паразитарные заболевания.
Г. Длительный приём гормональных контрацептивов.
Д. Курение.
Е. Пожилой возраст.
Ж. Всё перечисленное.
2. Микроскопические формы первичного рака печени (1 ответ).
A. Гепатоцеллюлярный рак.
Б. Холангиоцеллюлярный рак.
B. Лимфосаркома.
Г. Липосаркома.
Д. Ангиосаркома;
Е. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ж. Всё перечисленное.
3. Пути метастазирования при первичном раке печени (1 ответ).
A. Гематогенный путь. Б. Лимфогенный путь.
B. Имплантационный путь. Г. Всё перечисленное.
4. Куда наиболее часто метастазирует первичный рак печени (3 о т вета)?
A. Печень.
Б. Кости.
B. Лимфоузлы ворот печени.
Г. Головной мозг.
Д. Лёгкие.
Е. Почки.
Ж. Всё перечисленное.
5. Какие методы наиболее часто применяют для диагностики и оценки распространённости опухолевого поражения печени (5 ответов)?
A. УЗИ брюшной полости. Б. КТ брюшной полости.
B. Сканирование костей скелета. Г. Пункционная биопсия опухоли.
Д. Определение опухолевых маркёров.
Е. Рентгенологическое исследование лёгких.
Ж. КТ головного мозга.
6. Уровень каких опухолевых маркёров наиболее часто повышен при первичном раке печени (1 ответ)?
A. РЭА.
Б. СА 19-9.
B. СА 125.
Г. АФП.
Д. ПСА.
Е. ХГЧ.
Ж. Всё перечисленное.
7. Уровень каких опухолевых маркёров наиболее часто повышен при колоректальном метастатическом раке печени (1 ответ)?
А. РЭА.
Б. СА 19-9.
В. СА 125.
Г. АФП.
Д. ПСА.
Е. ХГЧ.
Ж. Всё перечисленное.
8. Какой метод морфологической верификации опухоли печени наиболее доступен (1 ответ)?
A. Лапароскопическая биопсия. Б. Биопсия под контролем УЗИ.
B. Интраоперационная биопсия.
9. Клинические признаки первичного рака печени (1 ответ).
A. Гепатомегалия.
Б. Боль.
B. Похудание.
Г. Понижение аппетита.
Д. Общая слабость.
Е. Повышение температуры.
Ж. Асцит.
З. Желтуха.
И. Всё перечисленное.
10. Больным показано выполнение резекции печени по поводу метастазов (4 ответа).
A. Рака толстой кишки.
Б. Рака желудка.
B. Рака поджелудочной железы.
Г. Рака лёгкого.
Д. Меланомы.
Е. Почки.
Ж. Нейроэндокринных опухолей.
11. Какой объём операции при опухолевом поражении печени наиболее онкологически оправдан при солитарном поражении печени (1 ответ)?
A. Гемигепатэктомия.
Б. Сегментарная резекция печени.
B. Околоопухолевая резекция печени.
12. Эмболизация правой ветви воротной вены при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ).
A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени.
B. Уменьшению опухоли.
13. Эмболизация правой печёночной артерии при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ).
A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени.
B. Уменьшению опухоли.
14. Какие методы локального воздействия на опухоль наиболее целесообразно применять в клинической практике (2 ответа)?
A. Алкоголизация. Б. Криодеструкция.
B. Радиочастотная термоаблация.
Г. «Вылущивание» опухолевых очагов.
15. После радикальной операции на печени при колоректальном метастатическом поражении пациенты нуждаются в (1 ответ).
A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии.
B. Лучевой терапии.
16. После радикальной операции на печени по поводу первичного рака пациенты нуждаются в (1 ответ):
A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии.
B. Лучевой терапии.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной И., 36 лет. В течение 4 лет болен вирусным гепатитом С. При обследовании в правой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объёмное образование до 7,0 см в диаметре.
Вопрос_•_Определите_диагностическую_и_лечебную_тактику,_назовите_возможные_варианты_заболеваний.Задача_№_2.'>Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.
Задача № 2. Больной А., 45 лет. 2 года назад перенёс резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 5 и 8 сегментов печени определяется 2 опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику.
Задача № 3. Больной А., 68 лет. 2 года назад перенёс переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 2 и 5-8 сегментов печени определяется два опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания
1. А, Б, В, Г; 2. Ж; 3. Г; 4. А, В, Д; 5. А, Б, Г, Д, Е; 6. Г; 7. А; 8. Б; 9. И; 10. А, Б, Е, Ж; 11. А; 12. Б; 13. В; 14. Б, В; 15. Б; 16. А.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Предположительный клинический диагноз - первичный рак печени. Для определения лечебной тактики (хирургическое или лекарственное лечение) показано дополнительное обследование: УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, пункционная биопсия очага в печени, определение уровня опухолевых маркеров - АФП, РЭА, определение функциональной сохраннос-
ти паренхимы печени с помощью радиоизотопных диагностических методов. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.
Задача № 2
Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.
Задача № 3
Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосто- ронней гемигепатэктомии с резекцией или радиочастотной термоаблацией очага во втором сегменте печени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005.
- Трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом печени или на ранних стадиях развития
опухоли с многоузловым ростом (3 узла диаметром не более 3 см). Биологическая несовместимость чужеродных тканей весьма затрудняет трансплантацию. Ортотопическая пересадка печени относится к разряду самых сложных оперативных вмешательств, находящих своё применение при обширных поражениях паренхимы печени гепатоцеллюлярным раком. К настоящему времени в мире насчитывается более 200 трансплантационных центров по пересадке печени, имеющих опыт проведения более 100 тыс. операций. Пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации печени по поводу ранних стадий первичного рака печени сравнима с выживаемостью после пересадки печени у лиц без злокачественных опухолей (70%), а частота рецидивов не превышает 25%.
| |
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ
Метастатическое поражение печени встречают в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каж- дого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречают метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым и часто единственным
, органом-мишенью для возможного метастазирования. В первую очередь печень поражают метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 60% онкологических больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживают метастатическое поражение печени.
Лечение больных с метастатическим поражением печени - трудная задача. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию и выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепати- та B, C и др.
Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении изолированных метастазов колоректального рака в печени, по данным Российского Онкологического Научного Центра
им. Н.Н. Блохина, составляет 37,5%. Пятилетней выживаемости среди больных, получавших химиотерапию или симптоматическое лечение, у больных с солитарными и единичными метастазами в печени, не было. Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализаций выступает объектом изучения. В результате проведённого в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли, определена тактика лечения больных с метастазами не колоректальных опухолей в печень. Показано выполнение резекции печени по поводу метастазов сразу же при их выявления больным с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях. Больным с лока- лизацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе, показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лечения. Больным с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, лёгком, а также с меланомой кожи выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано.
| |
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Какие факторы способствуют развитию первичного рака печени?
A. Гепатиты.
Б. Цирроз.
B. Паразитарные заболевания.
Г. Длительный приём гормональных контрацептивов.
Д. Курение.
Е. Пожилой возраст.
Ж. Всё перечисленное.
2. Микроскопические формы первичного рака печени (1 ответ).
A. Гепатоцеллюлярный рак.
Б. Холангиоцеллюлярный рак.
B. Лимфосаркома.
Г. Липосаркома.
Д. Ангиосаркома;
Е. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ж. Всё перечисленное.
3. Пути метастазирования при первичном раке печени (1 ответ).
A. Гематогенный путь. Б. Лимфогенный путь.
B. Имплантационный путь. Г. Всё перечисленное.
4. Куда наиболее часто метастазирует первичный рак печени (3 о т вета)?
A. Печень.
Б. Кости.
B. Лимфоузлы ворот печени.
Г. Головной мозг.
Д. Лёгкие.
Е. Почки.
Ж. Всё перечисленное.
5. Какие методы наиболее часто применяют для диагностики и оценки распространённости опухолевого поражения печени (5 ответов)?
A. УЗИ брюшной полости. Б. КТ брюшной полости.
B. Сканирование костей скелета. Г. Пункционная биопсия опухоли.
Д. Определение опухолевых маркёров.
Е. Рентгенологическое исследование лёгких.
Ж. КТ головного мозга.
6. Уровень каких опухолевых маркёров наиболее часто повышен при первичном раке печени (1 ответ)?
A. РЭА.
Б. СА 19-9.
B. СА 125.
Г. АФП.
Д. ПСА.
Е. ХГЧ.
Ж. Всё перечисленное.
7. Уровень каких опухолевых маркёров наиболее часто повышен при колоректальном метастатическом раке печени (1 ответ)?
А. РЭА.
Б. СА 19-9.
В. СА 125.
Г. АФП.
Д. ПСА.
Е. ХГЧ.
Ж. Всё перечисленное.
8. Какой метод морфологической верификации опухоли печени наиболее доступен (1 ответ)?
A. Лапароскопическая биопсия. Б. Биопсия под контролем УЗИ.
B. Интраоперационная биопсия.
| |
9. Клинические признаки первичного рака печени (1 ответ).
A. Гепатомегалия.
Б. Боль.
B. Похудание.
Г. Понижение аппетита.
Д. Общая слабость.
Е. Повышение температуры.
Ж. Асцит.
З. Желтуха.
И. Всё перечисленное.
10. Больным показано выполнение резекции печени по поводу метастазов (4 ответа).
A. Рака толстой кишки.
Б. Рака желудка.
B. Рака поджелудочной железы.
Г. Рака лёгкого.
Д. Меланомы.
Е. Почки.
Ж. Нейроэндокринных опухолей.
11. Какой объём операции при опухолевом поражении печени наиболее онкологически оправдан при солитарном поражении печени (1 ответ)?
A. Гемигепатэктомия.
Б. Сегментарная резекция печени.
B. Околоопухолевая резекция печени.
12. Эмболизация правой ветви воротной вены при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ).
A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени.
B. Уменьшению опухоли.
13. Эмболизация правой печёночной артерии при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ).
A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени.
B. Уменьшению опухоли.
14. Какие методы локального воздействия на опухоль наиболее целесообразно применять в клинической практике (2 ответа)?
A. Алкоголизация. Б. Криодеструкция.
B. Радиочастотная термоаблация.
Г. «Вылущивание» опухолевых очагов.
15. После радикальной операции на печени при колоректальном метастатическом поражении пациенты нуждаются в (1 ответ).
A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии.
B. Лучевой терапии.
16. После радикальной операции на печени по поводу первичного рака пациенты нуждаются в (1 ответ):
A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии.
B. Лучевой терапии.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной И., 36 лет. В течение 4 лет болен вирусным гепатитом С. При обследовании в правой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объёмное образование до 7,0 см в диаметре.
| |
Вопрос_•_Определите_диагностическую_и_лечебную_тактику,_назовите_возможные_варианты_заболеваний.Задача_№_2.'>Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.
Задача № 2. Больной А., 45 лет. 2 года назад перенёс резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 5 и 8 сегментов печени определяется 2 опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику.
Задача № 3. Больной А., 68 лет. 2 года назад перенёс переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 2 и 5-8 сегментов печени определяется два опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см.
Вопрос
• Определите диагностическую и лечебную тактику.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания
1. А, Б, В, Г; 2. Ж; 3. Г; 4. А, В, Д; 5. А, Б, Г, Д, Е; 6. Г; 7. А; 8. Б; 9. И; 10. А, Б, Е, Ж; 11. А; 12. Б; 13. В; 14. Б, В; 15. Б; 16. А.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Предположительный клинический диагноз - первичный рак печени. Для определения лечебной тактики (хирургическое или лекарственное лечение) показано дополнительное обследование: УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, пункционная биопсия очага в печени, определение уровня опухолевых маркеров - АФП, РЭА, определение функциональной сохраннос-
ти паренхимы печени с помощью радиоизотопных диагностических методов. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.
Задача № 2
Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.
| |
Задача № 3
Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосто- ронней гемигепатэктомии с резекцией или радиочастотной термоаблацией очага во втором сегменте печени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005.