ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 301
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
• При смешанном типе сочетаются признаки экзо- и эндофитного рака.
Следует отметить, что рак желудка начинает развиваться с небольшого участка слизистой оболочки, а затем прорастает всю толщу стенки, а также распространяется вдоль стенки по всем направлениям, но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфообращения в стенке желудка: в норме лимфа оттекает в поперечном и краниальном направлениях. При прорастании серозной оболочки опухоль может распространяться (врастать) на соседние органы: печень, поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку и селезёнку.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным
путём, но возможны также гематогенный, контактный и имплантационный пути распространения опухоли. Нередко встречают различные комбинации всех путей распространения опухоли. Различают регионарное и отдалённое метастазирование, к регионарным относят метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка отмечают в 45-65%, и оно может иметь место даже при небольших опухолях. Вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Частота вовлечения в процесс каждого из бассейнов лимфооттока зависит от локализации опухоли в желудке и от анатомического строения его лимфатической системы. При магистральном типе лимфогенное метастазирование идёт по ограниченному руслу к лимфатическим узлам строго определённого бассейна. При рассыпном и смешанном типах строгой закономерности нет.
| |
Наиболее клинически значимые отдалённые лимфогенные метастазы - метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой надключичной области), метастаз сестры Мери Жозеф (в пупок - ретроградный метастаз по лимфатическим сосудам круглой связки печени), метастаз Шнитцлера (в параректальной клетчатке таза - дугласовом пространстве), метастазы Крукенберга (в яичниках).
Гематогенно рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Реже гематогенные метастазы обнаруживают в лёгких, костях и надпочеч- никах.
Международная гистологическая классификация
Рак желудка согласно Международной гистологической классификации, принятой ВОЗ в 1977 году, подразделяют на следующие типы.
• Высоко, умеренно и низкодифференцированную аденокарциному:
- папиллярную;
- тубулярную;
- муцинозную;
- перстневидноклеточную.
• Железисто-плоскоклеточный рак.
• Плоскоклеточный рак.
• Недифференцированный рак.
• Неклассифицируемый рак.
Классификация по системе TNM (2007)
• T - первичная опухоль.
- Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
- Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
- Tis - рак in situ.
- Т1 - опухоль поражает собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистый слой.
- Т2 - опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки или субсерозную оболочку:
- T2a - опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой;
- T2b - опухоль поражает субсерозную оболочку.
- Т3 - опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
• - Т4 - опухоль проникает в прилегающие органы и ткани. N - поражение регионарных лимфатических узлов.
- Nx - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.
- N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
- N1 - поражено от 1 до 6 регионарных лимфоузлов.
| |
- N2 - поражено от 7 до 15 регионарных лимфоузлов.
• - N3 - поражено более 15 регионарных лимфоузлов. M - отдалённые метастазы.
- Мх - наличие отдалённых метастазов оценить невозможно.
- М0 - отдалённых метастазов нет.
- М1 - наличие отдалённых метастазов.
Рак желудка можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-2).
Клиническое течение
При всём многообразии клинических проявлений у рака желудка на ранних этапах течения нет патогномоничных симптомов. Они возникают лишь в далеко зашедших стадиях развития опухоли, когда радикальное лечение чаще всего невозможно. Как правило, рак желудка маскируется симптомами предшествующих хронических заболеваний. Особенно часто это наблюдают при ранних стадиях опухолевого процесса. Часто опухоль растёт бессимптомно вплоть до поздней стадии, когда пропадает аппетит, появляются быстрая насыщаемость, отвращение к мясу, дисфагия и слабость. Боль в
Таблица 5-2. Стадии рака желудка согласно Международной классификации по системе TNM
эпигастральной области отмечают в 60% случаев, снижение веса - в 50%, тошнота и рвота в 40%, анемия - в 40%, у 30% больных пальпируют объёмное образование в брюшной полости. Боль в животе напоминает язвенную болезнь, она постоянная, ноющая и поначалу может уменьшаться при приёме антацидных средств. Рвота кровью и мелена возникают у 25% больных.
Клиническая картина рака желудка разнообразна и складывается из следующих групп симптомов:
• общие симптомы, как следствие общего воздействия опухоли на организм больного (снижение аппетита и массы тела, появление немотивированной общей слабости, недомогания);
• местные симптомы, непосредственно связанные с поражением самого желудка (боли, чаще не связанные с приёмом пищи, тошнота, отрыжка, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области);
| |
• симптомы, обусловленные осложнениями, присоединившимися в течение опухолевого процесса (скрытые и острые желудочные кровотечения в результате разрыва кровеносного сосуда или некроза и распада опухоли, анемия, дисфагия).
Клинические проявления рака желудка зависят от локализации опухоли. Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспепсическими расстройствами, нарушением эвакуации пищи из желудка и болью. Рак средней трети долгое время может протекать без явно выраженных признаков на фоне хронического кровотечения с развитием анемии. На первый план при этой локализации чаще выступают расстройства общего характера. При распространении опухоли на поджелудочную железу может присоединяться болевой синдром. Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна. Часто развитие этих опухолей протекает практически бессимптомно, иногда они проявляются болями в области сердца. Боль может появиться лишь при рас- пространении опухоли на соседние анатомические образования. При раке кардиального отдела желудка возможно развитие такого серьёзного симп-тома, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих симптомов заболевания.
Для постановки диагноза необходим индивидуальный подход при оценке каждого симптома. Своевременное распознавание этих симптомов особенно важно не только для хирурга, но и для терапевта, к которому прежде всего обращаются пациенты. Часто от правильности его действий, его онкологической настороженности в конечном итоге зависит судьба больного. Малейшие отклонения в течении хронического заболевания желудка, появление новых, даже незначительных, жалоб должны служить поводом для специального обследования.
| |
Клинический осмотр больного с подозрением на опухоль желудка включает в себя оценку общего состояния и кожных покровов, пальпацию и перкуссию живота. Пальпаторно определяемое в эпигастральной области опухолевое образование выступает важным местным признаком рака желудка. Пальпаторно опухоль желудка на ранних стадиях чаще всего не определяется, а наличие пальпируемой опухоли соответствует поздним стадиям развития опухоле- вого процесса, но в то же время не является абсолютным признаком неоперабельности, так у 80-87% больных с пальпируемой опухолью удаётся произвести радикальную операцию, правда, с небольшими шансами на длительное выздоровление.
Обследование нельзя считать законченным, если пальпаторно не обследованы области, обычно поражаемые отдалёнными метастазами (левая надключичная область, область пупка, область малого таза
и яичника). Обследование больного обязательно должно заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным для женщин.
Диагностика
В основном для диагностики рака желудка используют рентгенологический и эндоскопический методы. Последний позволяет не только визуально обнаружить опухоль, но и получить материал для морфологического исследования. Каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, поэтому для выявления заболевания необходимо их сочетание, поскольку без морфологической верификации диагноза основную диагностическую задачу нельзя считать решённой.
Часто рентгенологическое исследование предшествует применению других специальных методов диагностики, поэтому пра- вильность заключения во многом определяет дальнейшую тактику. Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста, локализации и размера опухоли. Согласно данным некоторых авторов, в начальных стадиях рака рентгенологический метод по информативности уступает эндоскопическому, но в настоящее время при использовании современной аппаратуры и метода одномоментного двойного контрастирования возможности рентгенологического исследования значительно расширились, и диагноз раннего рака желудка устанавливают у 82,5% больных.
| |
Основные рентгенологические признаки рака желудка:
• наличие дефекта наполнения;