ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 298
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
• потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, что ведёт к отсутствию или уменьшению перистальтики;
• изменение рельефа в месте расположения опухоли. Эзофагогастроскопия позволяет определить макроскопическую
форму роста опухоли, её внутриорганную распространённость, а также получить материал для последующего морфологического исследования (цитологического и гистологического). Эндоскопический метод исследования желудка практически не имеет противопоказаний, и в настоящее время получил самое широкое распространение. В эндоскопической диагностике рака желудка выделяют ранние и поздние его формы. Ранний рак поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой, не проникая в мышечный слой стенки желудка, имеет площадь поражения 1-3 см2. В настоящее время
для диагностики ранних раков и определения степени (глубины) их инвазии в стенку полого органа всё шире применяют метод эндосонографии, при которой ультразвуковой датчик через биопсийный канал эндоскопа подводят непосредственно к выявленному образованию. В норме все пять слоёв стенки желудка чётко дифференцируются. При раке за счёт инфильтрации стенки желудка опухолевыми клетками дифференциация отдельных слоёв её исчезает, и можно определить глубину поражения, а также констатировать распространение процесса на соседние органы.
КТ органов брюшной полости помогает оценить стадию заболевания.
Лапароскопия позволяет выявить местно распространённый процесс, отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины и отказаться от попытки немедленной радиальной операции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка проводят с полипами, язвой, лейомиомой, лейомиосаркомой, параганглиомой, лим- фомой, карциноидом, липомой, фиброзной гистиоцитомой, а также с метастазами других опухолей.
| |
Лечение
Лечение рака желудка включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.
• По поводу рака желудка проводят радикальные и паллиативные операции.
- При радикальной операции хирург удаляет часть или весь желудок с опухолью вместе со связочным аппаратом и реги- онарными лимфатическими узлами, расположенными в них. Показание для выполнения радикальной операции - морфологически верифицированный рак желудка I, II, IIIA стадий. Рассчитывать на наиболее полное излечение при применении хирургического метода можно лишь у больных раком желудка на ранних стадиях, имеющих опухоль до 3 см в диаметре, которая инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои стенки желудка и не имеет регионарных метастазов. В этом случае пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 80-90%. Для улучшения этого показателя
на ранних стадиях заболевания японские исследователи предложили расширить объём операции и производить наряду с резекцией желудка или гастрэктомией широкое удаление лимфатических коллекторов из всех зон возможного лимфогенного метастазирования верхнего отдела брюшной полос- ти. Топографическая зона, являющаяся объектом расширенной лимфодиссекции (объём лимфодиссекции D 2) верхних отделов забрюшинного пространства, занимает область от селезёнки до ворот печени, от диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Таким образом, при расширенной лимфодиссекции, выполняемой при операциях по поводу рака желудка, удаётся соблюсти принципы онкологической абластики и удалить поражённый орган с окружающей его клетчаткой. Морфологические исследования показали, что в макроскопически интактных лимфоузлах метастазы выявляют почти в 60%. При этом почти в 50% наблюдений метастазы локализовались в тех группах лимфоузлов, которые при стан- дартных операциях не удалялись. Основные операции - субтотальная резекция желудка (дистальная - при раке выходного отдела и проксимальная - при раке проксимального отдела желудка), гастрэктомия и комбинированная.
| |
■ Субтотальную резекцию желудка выполняют только по поводу экзофитных опухолей, расположенных в дистальном или проксимальном отделах желудка и не распространяющихся за их пределы. Если производится субтотальная резекция желудка, то большинство онкологов считает, что необходимо проводить операцию типа Бальфура, при ней удаляют полностью желудок, большой и малый сальники (объём лимфодиссекции D 1) и формируют впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз на длинной приводящей петле с соустьем. Во-первых, здесь можно максимально отойти от видимого края опухоли, и, во-вторых, при возникновении рецидива в культе желудка или анастомозе провести повторную операцию значительно легче, чем при других типах операций - Гофмейстер-Финстерер, на короткой петле, и тем более Бильрот-1.
■ Гастрэктомию проводят при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, при тотальном поражении, при инфильтративных опухолях любой локализации, а также
при мультицентрической форме роста. Самым важным и ответственным этапом хирургической операции на желудке выступает формирование пищеводно-кишечных или желудочно-кишечных соустий. Для улучшения непосредственных результатов операций были разработаны новые модификации пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомий, ведутся поиски путей снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных процессов. Всё это наряду с применением адекватного парентерального питания в предоперационном и послеоперационном периодах позволило значительно снизить частоту несостоятельности швов анастомозов после гастрэктомии и послеоперационную летальность.
• ■ В последнее время всё шире применяют комбинированные операции: резекция гастропанкреатодуоденальная, печени и других органов при местно распространённом раке желудка, прорастающем в поджелудочную железу, печень и другие органы. Примерно 30-50% радикальных операций являются комбинированными. В клиниках, где непосредственные результаты оперативного лечения рака удовлетворительные, надо расширять показания к комбинированным операциям, что позволит уменьшить частоту пробных лапаротомий и повысит радикальность выполняемой операции. - Паллиативные операции показаны при кровотечении, стенозе привратника, изъязвлении, распаде и инфицировании опухоли. В этих целях бывает достаточно ограниченной резекции желудка или формирования обходного гастроэнтероанастомоза. Конечно, выполнение паллиативных операций существенно не продлевает жизнь больных, но избавляет их от страданий и тягостных ощущений, улучшает качество жизни, создаёт лучшие условия для последующей химиотерапии. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют при неоперабельных формах рака желудка (III B и IV стадиях). Эффективность отдельных препаратов (фторурацил, тегафур) при раке желудка составляет 20-25%. В настоящее время предпочтение отдают комбинированной химиотерапии, наиболее часто используют комбинацию таких противоопухолевых препаратов, как фторурацил, митомицин (схема FAM-I) и цисплатин, этопозид (схема ЕАР). При распространённом процессе
| |
и тяжёлом общем состоянии применение противоопухолевых препаратов бесперспективно, в таких случаях проводят симп- томатическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Возможно применение адъювантной химиотерапии с целью улучшения отдалённых результатов, но к назначению её также следует подходить в индивидуальном порядке, имея в виду низкую эффективность препаратов и высокую токсичность.
• Лучевая терапия. При неоперабельном раке желудка сочетание облучения (40 Гр за мес) и химиотерапия (фторурацил) показало увеличение выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией. Интраоперационное облучение позволяет подвести высокую дозу к зоне резекции или остаточной опухоли, отведя из поля облучения печень и кишечник. В отдельных случаях интраоперационное облучение даёт хороший эффект, особенно в сочетании с обычным дистанционным облучением и химиотерапией.
Прогноз
Выявлено три неблагоприятных фактора прогноза: прорастание серозного слоя, метастазы в лимфатические узлы и наличие опухолевых клеток по краю резекции. Если ни одного из них нет, то пятилет- няя выживаемость составляет 60%, при всех трёх - лишь 5%. Также для прогноза существенное значение имеют: стадия опухолевого процесса, клиническая и эндоскопическая классификации, степень дифференцировки и плоидность опухолевых клеток.
• Стадия опухолевого процесса. По данным многофакторного анализа, основное значение имеют стадия, глубина инвазии и метастазы в лимфатические узлы. Решающую роль играет количество поражённых лимфатических узлов, так при метастазах в 1-3 лимфатических узла прогноз такой же, как и в отсутствие лимфогенных метастазов. По данным японских авторов, пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 98%,
| |
при II - 85%, при III - 52%.
• Клиническая классификация. Выживаемость выше при поверхностном раке, ниже при экзофитном раке и крайне низка при эндофитном раке желудка.
• Эндоскопическая классификация. Выживаемость выше при 2-м типе (плоской опухоли), ниже при 3-м типе (раке с изъявлением) и ещё ниже при 1-м типе (полиповидном раке).
• Дифференцировка. Низкая дифференцировка опухоли ухудшает прогноз.
• Плоидность опухолевых клеток (по данным проточной цитофлуометрии). При диплоидных опухолях медиана безрецидивного периода составляет 18 мес, а при анеуплоидных лишь 5 мес. Диплоидные опухоли чаще встречают у женщин.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. Что характерно для рака кардиального отдела желудка?
A. Дисфагия.
Б. Шум «плеска» натощак.
B. Срыгивание.
Г. Гиперсаливация.
Д. Загрудинные боли.
2. Что характерно для рака антрального отдела желудка?
A. Тухлая отрыжка.
Б. Рвота съеденной пищей.
B. Чувство тяжести в эпигастрии.
Г. Облегчение после вызванной рвоты. Д. Все ответы верны.
3. Что относят к рентгенологическим признакам язвенно-инфильтративной формы рака желудка?
A. Сглаженность складок вокруг язвенного дефекта.
Б. Выход контуров ниши за пределы контура желудка.
B. Отсутствие перистальтики в зоне, прилегающей к нише.
Г. Приподнятый валик вокруг ниши.
Д. Все ответы верны.
4. Что включает первичная профилактика рака желудка?
A. Снижение потребления солёных и копчёных продуктов.
Б. Принятие пищи не спеша.
B. Увеличение потребления зелёных овощей и фруктов.
Г. Отказ от крепких спиртных напитков или хотя бы сопровождение их принятия «содовой» или минеральной водой.
Д. Всё перечисленное.
5. Что относят к ранним макроскопическим формам рака желудка?
| |
A. Язвенно-инфильтративную.
Б. Полиповидную.
B. Поверхностно распространяющуюся и диффузную.
Г. Инфильтративную типа скирр.
Д. Блюдцеобразную.
6. Какая функция страдает в первую очередь при опухолевом поражении дна или свода желудка?
A. Моторно-эвакуаторная.
Б. Резервуарная.
B. Секреторная.
Г. Бактерицидная (барьерная).
Д. Кроветворная.
7. Какая функция страдает в первую очередь при опухолевом поражении пилороантрального отдела желудка?
А. Моторно-эвакуаторная.
Б. Резервуарная.
8. Секреторная.
Г. Бактерицидная (барьерная).
Д. Кроветворная.
8. При поражении какого отдела с большей частотой встречают немотивированную анемию?
A. Кардиального отдела желудка.
Б. Дна и тела желудка.
B. Малой кривизны желудка.
Г. Выходного отдела желудка.
Д. Большой кривизны желудка.
9. При поражении какого отдела с большей частотой встречают дисфагию?
A. Кардиального отдела желудка.
Б. Дна и тела желудка.
B. Малой кривизны желудка.
Г. Выходного отдела желудка.
Д. Большой кривизны желудка.
10. При поражении какого отдела с большей частотой встречают тошноту и рвоту?
A. Кардиального отдела желудка.
Б. Дна и тела желудка.
B. Малой кривизны желудка.
Г. Выходного отдела желудка.
Д. Большой кривизны желудка.
11. В каком возрасте наиболее часто развивается рак желудка?
A. До 20 лет.