Файл: КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ.pdf

71

тельной  очковой  коррекции  и  том,  что  планируемая  операция  имеет  два 

этапа. 

Показаниями  для  применения  кератофакии  считаются  следующие 

состояния: 

ƒ  монокулярная афакия и гиперметропия высокой степени; 

ƒ  непереносимость контактной коррекции; 

ƒ  противопоказания к применению интерокулярной коррекции; 

ƒ  случаи, когда на втором глазу уже сделана кератофакия. 

Противопоказаниями для применения кератофакии служат: 

ƒ  воспалительные процессы глаза и его придатков; 

ƒ  дистрофические изменения роговицы; 

ƒ  значительная слезная гипопродукция; 

ƒ  повышенное внутриглазное давление; 

ƒ  амблиопия.     

8.2 Техника кератофакии 

Общий  план  операции  состоит  из  двух  этапов  (рис. 8.2.1). Первый 

этап операции проводится в следующей последовательности: 

ƒ  расслаивание роговицы; 

ƒ  экстракция катаракты при ее наличии; 

ƒ  приготовление трансплантата; 

ƒ  введение трансплантата в слои роговицы. 

Второй этап производится спустя 4 недели после первого этапа и за-

ключается  в  круговой  трепанации  переднего  листка  роговичного  кармана  

трепаном большего диаметра, чем трансплантат. 

Важным  моментом  прогнозирования  рефракционного  эффекта  опе-

рации  является  расчет  параметров  трансплантата.  Для  определения  пара-

72

метров  трансплантата  используются  расчеты  зависимости  величины  диа-

метра трансплантата от его толщины и радиуса кривизны его передней по-

верхности: 

r

n

n

D

−

′

=

где n' 

– 

показатель преломления роговицы равный 1,376; 

n – показатель преломления воздуха равный 1,0; 

r – радиус кривизны передней поверхности в метрах. 

В расчетах заднюю поверхность роговицы не принимают во внима-

ние, так как она в результате операции не подвергается изменениям. 

Операцию кератофакии проводят под местной анестезией инсталля-

цией 2% раствора лидокаина, а при операции, одновременной с экстракци-

ей катаракты, вводят ретробульбарно 2,0 мл 2% раствора лидокаина. Глаз 

фиксируют за верхнюю прямую мышцу шелковой лигатурой. 

После анестезии в верхней части роговицы делают надрез ее поверх-

ностных слоев параллельно лимбу, отступая от него 1,5 мм, длиной 4,0-5,0 

мм на глубину 0,2 мм. Выбор места надреза определяют по удобству даль-

нейших  манипуляций    и  исключают,  по  возможности,  повреждения  лим-

бальных сосудов, так как элементы крови могут проникнуть в роговичный 

карман. Вымывание их приводит  к дополнительной травме стромы рого-

вицы. 

Дозированный надрез проводится осколком лезвия бритвы, установ-

ленном на заданную высоту в лезвиедержателем при помощи ступенчатого 

лекала (см. рис. 2.3.8), или алмазным лезвием с дозированной подачей ре-

жущего  кончика  (см.  рис. 2.3.7). На  глубине  надреза  специальным  рого-

вичным ножом качательно-поступательными движениями расслаивали ро-

говицу  в  одних  и  тех  же  слоях  стромы  (рис. 8.2.2), образуя  роговичный 

карман  диаметром 8-9 мм.  Контроль  глубины  расслаивания  на  щелевой 

73

лампе подтверждает одинаковую глубину расслаивания роговицы на всей 

ее  протяженности.  При  всей  своей  простоте  манипуляции    хирурга  при 

выполнении расслаивания должны быть крайне деликатными. При грубых 

действиях  травмируется  строма,  разволокняются  коллагеновые  волокна, 

возможны перфорации переднего листка роговичного кармана. 

При наличии катаракты приступают  к ее экстракции. Затем глаз за-

крывают и готовят трансплантат. 

Плосковыпуклые биолинзы готовятся из донорской роговицы глаза, 

консервированного во влажной камере по В.П. Филатову в течение от 1 до 

3  суток.  Глаз  донора  обрабатывают  стандартным  методом  в 2 порциях 

водного раствора бриллиантового зеленого (1:2000) и в течение 10 минут в 

смеси  водного 0,02% раствора  хлоргексидина  с 0,125% раствором  гента-

мицина в равных пропорциях. Затем тщательно удаляют эпителий рогови-

цы (рис. 8.2.3). С помощью лезвия и ножниц отделяют роговицу с ободком 

склеры шириной не менее 5,0 мм (рис.8.2.4) и укладывают на моделирую-

щую основу необходимого радиуса кривизны (рис. 8.2.5). 

Моделирующие основы с необходимым радиусом кривизны готовят-

ся следующим образом. Тщательно размешанную гипсовую кашицу зали-

вают в ванночку размером 20х30 см с толщиной гипса до 3,0 см. Затем в 

нее погружают отшлифованные шарики необходимого диаметра, которые 

выпускает  шарикоподшипниковая  промышленность    и  оставляют  на 2-3 

часа  до  полного  затвердевания  гипса.  Шарики  предварительно  обрабаты-

вают  вазелиновым  маслом  для  более  легкого  выделения  их  из  гипсовой 

формочки. Шарики удаляют, получая при этом гипсовые формы с разным 

радиусом кривизны. Свинец расплавляют на газовой горелке и заливают в 

приготовленные формочки. Через несколько минут свинец остывал. Свин-

цовые моделирующие основы обтачиваются с боков до диаметра, соответ-

ствующего отверстию на фиксирующей пластине устройства для фиксации 

донорской роговицы с ободком склеры (рис. 8.2.6). 

74

Моделирующую  основу  с  изолированной  роговицей  помещают  на 

специальное  устройство,  сверху  прижимают  фиксирующей  пластиной  с 

отверстиями для моделирующей основы с роговицей и винтов, после чего 

зажимают роговицу до легкой ее опалесценции (рис. 8.2.7). Устройство ук-

репляют  на  санном  гистологическом  микротоме  таким  образом,  чтобы 

вершина донорской роговицы  находилась на уровне ножа микротома (рис. 

8.2.8). Нож микротома устанавливают под острым углом к моделирующе-

му устройству, чтобы уменьшить «волну» срезаемой ткани. Микровинтом 

поднимают устройство на высоту запланированной толщины биолинзы на 

ее  вершине  и  плавным  движением  ножа  срезают  плосковыпуклый  транс-

плантат. В некоторых случаях трансплантат остается на «хвостике» менее 

1,0 мм, который отсекают лезвием (рис. 8.2.9). 

Биолинзу  подхватывают  микропинцетом,  омывают  раствором  анти-

биотика и физиологическим раствором и помещают в роговичный карман 

реципиента. Микрошпателем устанавливают его в центральной зоне рого-

вицы (рис. 8.2.10). 

Швы на края входа в роговичный карман не накладывают, биолинза 

стабильно удерживается слоями роговицы. 

Под  конъюнктиву  вводится  раствор  антибиотика  и  глюкокортикои-

дов, накладывается повязка.  

Одним из условий всего хода операции межслойной кератопластики 

является соблюдения принципа  «без частиц», то есть отсутствие инород-

ных частиц на трансплантате и в зоне операционного поля. 

После  помещения  трансплантата  в  слои  роговицы  кривизна  ее  пе-

редней поверхности практически не изменяется, так как она не поддается 

растяжению в силу своей плотности и наличия  боуменовой мембраны,  и 

трансплантат отодвигает задние слои роговицы в сторону передней камеры 

(рис. 8.2.11; 8.2.12). 

75

Для  ослабления  натяжения  поверхностных  слоев  и  изменения  кри-

визны передней поверхности роговицы спустя 4 недели производится про-

сечка  поверхностного  листка  трепаном  большего  диаметра,  чем  транс-

плантат.  За  этот  период  оперируемый  глаз  полностью  успокаивается,  на-

ступает довольно плотная связь между трансплантатом и слоями роговицы 

реципиента,  что  исключает  в  дальнейшем  образование  межслойных  пле-

нок, снижающих прозрачность, и врастание эпителия в слои роговицы. 

Второй этап операции кератофакии проводится под местной анесте-

зией  инсталляцией 2% раствора  лидокаина.  Глазное  яблоко  фиксируется 

пинцетом.  Круговую  трепанацию  переднего  листка  роговицы  проводят 

трепаном большего диаметра, чем трансплантат, на 1,0 мм (рис. 8.2.13). На 

отдельных участках неполностью трепанированный передний листок рого-

вицы дорезают осколком лезвия или микроножницами. Контроль за глуби-

ной  надреза  осуществляют  микрошпателем  к  периферии  роговицы  от  на-

сечки, шпатель должен легко проникать в роговичный карман. 

После  просечения  переднего  листка  роговицы  снимается  его  давле-

ние на трансплантат и он сдвигается вперед, приподнимая поверхностный 

слой роговицы, в результате чего образуется круговая эрозия шириной до 

0,1 мм по линии трепанации, таким образом поверхностный листок повто-

ряет кривизну имплантированной биолинзы. 

Для предохранения от смещения поверхностного центрального лист-

ка при движении век на края линии трепанации накладывают узловые швы 

(10-0)  на 12 и 6 часах  (рис. 8.2.15) или  применяют  мягкую  контактную 

линзу.  При  завязывании  швов  важно  не  затягивать  их,  так  как  при  этом 

биолинза будет снова  отдавливать задние слои роговицы в сторону перед-

ней камеры. 

Под  конъюнктиву  вводят  раствор  антибиотика,  делают  повязку,  оп-

ределяют свободный режим.