Файл: КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ.pdf

26

стоящего  оперативного  вмешательства.  Больной  должен  четко  представ-

лять  цель  операции,  возможные  операционные  и  послеоперационные  ос-

ложнения, длительность периода реабилитации, прогноз в отношении зре-

ния, правила поведения во время операции и в послеоперационном перио-

де.  Необходимо  объяснить,  какие  могут  быть  последствия  при  отказе  от 

оперативного  лечения  и  альтернативные  методы  лечения.  Решение  об  

оперативном лечении принимает больной, в случае же его несовершенно-

летия,  психических  расстройствах  решение  принимают  родители  или 

близкие родственники, а в  случае их отсутствия решение принимается на 

основании  заключения консилиума врачей. 

2.3. Современное техническое оснащение 

Только  современное  микрохирургическое  оснащение  позволяет  по-

лучить высокие результаты при кератопластике. Операционный микроскоп 

(рис. 2.3.1) позволяет с высокой точностью производить микрохирургиче-

ские манипуляции и должен соответствовать следующим требованиям: 

•  достаточная глубина резкости; 
•  возможность бинокулярного зрения; 
•  плавная смена увеличения от 5х до 30 х; 
•  диффузное, коаксинальное и щелевое освещение; 
•  удобство для хирурга в управлении и работе. 

Трепаны  являются  одним  из  необходимых  инструментов  в  керато-

пластике. Существуют трепаны разных модификаций, начиная от трепанов  

В.П. Филатова (ФМ-1, ФМ-3, ФМ-4) и трепанов типа Францешетти, Каст-

ровьерхо, Беста, Шторца и др. (рис. 2.3.2;  2.3.3; 2.3.4).                   

В настоящее время большое распространение получили трепаны, по-

зволяющие через микроскоп наблюдать за режущей коронкой и контроли-

ровать  глубину  трепанации  роговичной  ткани.  Размеры  трепанов  имеют 

27

диаметр от 3,0 до 12,0 мм.  Есть  трепаны  и  с меньшим диаметром, (1,5 – 

2,0 мм), но они чаще всего применяются для задней трепанации склеры с 

целью профилактики экспульсивной геморрагии. 

Ножи  в  настоящее  время - это  осколки  лезвия,  зажатые  в  лезводер-

жатели (рис. 2.3.5), чаще  всего  алмазные (рис. 2.3.6). Также используется 

алмазный нож с дозированной подачей лезвия (рис. 2.3.7), который приме-

няется  при  послойной  кератопластике.  Можно  использовать  и  специаль-

ный  лезвиедержатель,  в  котором  выстояние  лезвия  устанавливается  с  по-

мощью лекала (рис. 2.3.8).  Необходимы специальные ножи для расслаива-

ния  роговицы - острые  (рис. 2.3.9) и  неострые  в  виде  самолетного  крыла 

(рис. 2.3.10), и ножницы конъюнктивальные и роговичные, для радужки и 

стекловидного  тела  (рис. 2.3.11). Микрошпатели  используются  широкие, 

средние  и  узкие  (рис. 2.3.12). Также  необходимы  пинцеты  для  фиксации 

глазного яблока (склеральные, роговичные, для радужки и для завязывания 

швов), иглодержатель и микроиглодержатель (рис. 2.3.13). 

На  рисунках  представлен  также  шовный  материал  для  фиксации 

трансплантата  на  атравматической  игле  с  моноволокном 10-11-0 (рис. 

2.3.14) и 5-7-0 для наложения швов-держалок на прямые мышцы и фикса-

ции кольца Флиринга (рис. 2.3.15). 

При  хирургических  вмешательствах  на  других  отделах  глазного  яб-

лока при кератопластике необходимо планировать наличие соответствую-

щего инструментария и оборудования. 

2.4. Техника  оптической сквозной  кератопластики 

Перед подачей больного в операционную необходимо постричь рес-

ницы на стороне оперируемого глаза, так как в ходе операции фиксирую-

щая нить будет за них цепляться. Бровь необходимо обработать спиртовым 

1% раствором бриллиантовой зелени. 

28

За 30 минут до операции провести премедикацию седативными и ан-

тигистаминными препаратами ( тазепам, димедрол, кетолор). 

При проведении операции под местной анестезией необходимо про-

вести  акинезию  лицевого  нерва  и  ввести  ретробульбарно 2-3 мл 2% рас-

твора лидокаина. 

Кольцо  Флиринга  накладывают  в  случаях,  когда  имеется    афакия, 

при  планировании  одномоментной  экстракции  катаракты  и  имплантации 

ИОЛ,  при  необходимости  проведения  передней  витрэктомии.  При  неос-

ложненной сквозной кератопластике наложение кольца Флиринга необяза-

тельно.  В  этих  случаях  накладывают  швы  держалки  на  верхнюю  и  ниж-

нюю  прямые  мышцы,  в  редких  случаях  при  отклонении  глазного  яблока 

кнутри или кнаружи накладывают держалку  и на внутреннюю или наруж-

ную прямую мышцу. 

Ответственным  моментом  сквозной  кератопластики  является  трепа-

нация роговицы реципиента. Вначале нужно определить диаметр трепана, 

что  предположительно  определяется  в  предоперационном  периоде,  но 

окончательно вопрос решается на операционном столе (рис. 2.4.1). Рогови-

ца реципиента подсушивается, для чего достаточно в течении 1-2 минут ее 

не увлажнять. Коронкой трепана нужно коснуться роговицы с легким на-

давливанием, таким образом, определяется зона замены пораженной рого-

вицы в виде бороздки. Если диаметр трепанации не удовлетворяет офталь-

мохирурга, то меняем трепан на больший или меньший диаметр. И только 

при  окончательном  решении  о  диаметре  удаляемой  зоны  пораженной  ро-

говицы приступаем к трепанации. С внедрением микрохирургической тех-

ники и микроскопов применяются трепаны в виде трубок или с боковыми 

отверстиями выше режущей коронки, которые позволяют контролировать 

процесс трепанации. В настоящее время существует ряд конструкций тре-

панов, в то же время, принципиальных отличий у них нет (рис. 2.3.2;  2.3.3; 

2.3.4). 

29

Важно  точно  перпендикулярно  держать  трепан  относительно  рого-

вицы  и  вращательными  движениями  проводить  трепанацию.  Только  та-

ким  образом  можно  в  той  или  иной  мере  добиться  равномерного  проре-

зывания  слоев  роговицы.  Малейшее  отклонение  трепана  в  ту  или  иную 

сторону  увеличивает  неравномерное  прорезывание.  Добиться  равномер-

ного  прорезывания  всех  слоев  роговицы  практически  не  удается. (Это 

можно  достичь  при  использовании  трепана  ФМ-3.)  Желательно,  начав 

трепанацию,  продолжать  без  перерыва  до  первого  появления  влаги  пе-

редней камеры. При появлении влаги в зоне трепанационной линии необ-

ходимо прекратить трепанацию, так как очень легко можно повредить ра-

дужку и хрусталик. В дальнейшем, для полного отсечения роговицы нуж-

но использовать лезвие или роговичные ножницы (рис. 2.4.2; 2.4.3). Важ-

но, чтобы стенки трепанационного отверстия не имели скосов, козырьков, 

что часто бывает при неправильном положении ножниц. При наличии но-

вообразованных сосудов и кровотечения из них, трепанацию следует про-

водить в несколько этапов, т.е. ждать, чтобы кровотечение прекратилось; 

диатермокоагуляция  сосудов  во  время  операции  нежелательна,  так  как 

происходит деформация ткани. 

Отсеченный  диск  пораженной  роговицы  снимают  и  проводят  кон-

троль глубоколежащих отделов глазного яблока, т.е. выявляем, есть ли еще 

какие  патологические  изменения  радужки,  формы  угла  передней  камеры, 

хрусталика,  стекловидного  тела.  При  наличии  выявленной  патологии  не-

обходимо  провести  реконструктивные  операции  по  их  устранению  через 

трепанационное отверстие, это называется «открытое небо». 

Целью  реконструктивных  мероприятий  является  восстановление 

анатомического  расположения  структур  глаза, профилактика  контакта  ра-

дужки, стекловидного тела с трансплантатом и роговицей в послеопераци-

онном  периоде,  восстановление  прозрачности  глубоколежащих  структур 

глаза, а именно хрусталика и стекловидного тела. 

30

При обнаружении отслойки сетчатки, хотя этот диагноз должен быть 

поставлен  на  обследовании  больного  перед  операцией,  необходимо  про-

вести мероприятия, направленные на ее ликвидацию. 

После  этого  нужно  закрыть  трепанационное  отверстие  трепаниро-

ванным диском и приступить к формированию трансплантата. 

Чаще всего в наших условиях  используют свежий донорский мате-

риал или консервированный по В.П. Филатову в течение суток. Донорское 

глазное яблоко обрабатывают до трепанации роговицы реципиента  в двух 

порциях водного раствора бриллиантового зеленого (1:2000) и на 10 минут 

помещают в  смесь 0,02% раствора хлоргексидина и 0,125% гентамицина в 

равных  пропорциях  по  А.А.  Каспарову, после  чего  укладывают  в  устрой-

ство для глазного яблока (рис. 2.4.4), которое не  только фиксирует глаз, но 

и позволяет создать нормальное  внутриглазное давление, что является не-

обходимым  условием  для  выкройки  качественного  трансплантата,  и 

обильно орошают физиологическим раствором, в последующем постоянно 

капают физиологический раствор, чтобы избежать высыхания роговицы. 

Трепанацию донорской роговицы проводят трепаном такого же диа-

метра, что и при кератоконусе и состояниях, когда нет других патологиче-

ских изменений глаза, кроме возможных патологий роговицы. При афакии, 

наличии  синехий  и  другой  патологии    применяют  трепан  на 0,1-0,5 мм 

больше, что позволяет углубить переднюю камеру и в какой-то мере уси-

лить рефракцию. 

При  трепанации  роговицы  донорского  глаза  необходимо  соблюдать 

те  же  требования,  что  и  при  трепанации  роговицы  реципиента,  однако 

здесь можно действовать более решительно, так как повреждение глубоко-

лежащих отделов не имеет существенного значения, и довольно часто уда-

ется с помощью трепана просечь все слои роговицы по всей окружности. 

Если все-таки остаются участки непросеченной роговицы, то их дорезаем 

осколком лезвия бритвы или роговичными ножницами.