Файл: КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ.pdf

36

Особого внимания требуют больные, у которых развиваются иммун-

ные  реакции.  В  большинстве  случаев  иммунная  реакция  отторжения  воз-

никает не ранее, чем через 2 месяца после операции, но возможно ее воз-

никновение и через неделю, и через несколько лет после кератопластики. В 

раннем  послеоперационном  периоде  часто  бывает  затруднительно  отли-

чить  обычный  отек  трансплантата  от  иммунного.  Иммунная  реакция  от-

торжения клинически начинается с появления и быстрого увеличения пре-

ципитатов на эндотелии. Появляется локальный отек, чаще  в нижней по-

ловине  трансплантата,  в  дальнейшем  отек  может  захватить  всю  область 

роговичного трансплантата; одновременно с этим могут появиться нежные 

капилляры,  входящие  в  трансплантат;  вовлекается  в  процесс  сосудистая 

система с застойными явлениями в конъюнктиве, возникает светобоязнь. 

По  степени  тяжести  иммунные  реакции  отторжения  можно  подраз-

делить на легкие, средние и тяжелые. Необходимо учитывать на каком ме-

дикаментозном  фоне  развилась  иммунная  реакция.  Если  она  развивается 

на  фоне  инстилляций  препаратов,  содержащих  кортикостероиды,  необхо-

димо усилить терапевтической лечение: 

ƒ  субконъюнктивально – инъекции дексаметозона 0,5 мл ежедневно; 

ƒ  парабульбарно  дипроспан по 1,0 мл 1 раз в неделю; 

ƒ  субконъюнктивально – препараты с антибиотиками и кортикосте-

роидами до 8 раз в день в течение 14 дней, а затем в течение одно-

го месяца 5-6 раз в день; 

ƒ  субконъюнктивально – препараты, улучщающие трофику рогови-

цы, – желе Актовигина 20% или Солкосерила 20% 3 раза в день; 

ƒ  внутрь –  преднизолон по схеме; 

ƒ  антигистаминные препараты по 1 таблетке 1 раз в сутки; 

ƒ  при  тяжелом  течении – циклоспорин  А  (сандиммун)  системно  и  

местно в виде капель. 

37

При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно  ставить 

вопрос  о  повторной  пересадке  роговицы  через  несколько  месяцев  после 

стихания явлений воспаления, не дожидаясь состояния выраженной васку-

ляризации трансплантата и собственной роговицы реципиента (рис. 2.5.2). 

Хотя  эти  больные    и  относятся  к  группе  «высокого  риска»  в  плане  про-

зрачного приживления роговичного трансплантата, надежда на успешный 

результат все же есть. 

Приводим ряд клинических случаев тяжелого поражения роговицы. 

Больной Б., 52 лет, с бактериальным  кератитом, с гипопионом в 

передней  камере  левого  глаза  (рис. 2.5.3). Во  время  работы  в  ветренную 

погоду на открытом пространстве больному что-то попало в глаз. На вто-

рой день появились покраснение и боль в левом глазу. В поликлинике по 

месту  жительства  были  назначены  растворы  и  мазь  с  антибиотиками.  На 

фоне  проводимой  терапии  улучшения  состояния  глаза  не  было.  Больной 

был госпитализирован в нашу клинику, и на третий день после госпитали-

зации ему была проведена сквозная кератопластика на фоне местной и об-

щей антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде проводи-

лись местная и общая антибактериальная терапия, парабульбарно вводили 

глюкокортикоиды.  

Трансплантат диаметром 8,5 мм прижился прозрачно (рис. 2.5.4). 

Больная  И., 27 лет,  с  бактериальным  кератитом,  расплавлением 

роговицы, гипопионом в передней камере левого глаза (рис. 2.5.5). Больной 

за 3 года до этого была произведена тоннельная кератопластика обоих глаз с 

целью коррекции близорукости высокой степени. За три дня до госпитали-

зации больная  отметила небольшую гиперемию конъюнктивы левого глаза, 

чувство  засоренности  и  самостоятельно  начала  закапывать  в  глаз 1% рас-

твор гидрокортизона, но улучшения не наступило. Появились боли в глазу, 

выраженная гиперемия конъюнктивы, резко снизилось зрение. Больная бы-

ла госпитализирована в нашу клинику. Роговица левого глаза была покрыта 

38

инфильтратами, кератотомические надрезы почти зияли, гипопион в перед-

ней  камере. На  фоне  местной и общей антибактериальной  терапии на вто-

рой день после госпитализации была произведена сквозная кератопластика. 

В послеоперационном периоде проводили местную и общую    те-

рапию антибиотиками широкого спектра действия, парабульбарно вводили 

глюкокортикоиды.  Трансплантат  диаметром 10,0 мм  прижился  полупро-

зрачно (рис. 2.5.6). 

Больная  В., 30 лет,  со  стафиломой  роговицы,  сращенной  с  ра-

дужкой, после перенесенного кератита правого глаза (рис. 2.5.7).  

У больной за 2,5 года до обращения в нашу клинику была произве-

дена кератотомия обоих глаз с целью коррекции миопии средней степени. 

Через год после операции на правом глазу развился кератит. Больная, как и 

в  предыдущем  случае,  самостоятельно  начала  лечение  раствором  глюко-

кортикоидов. В дальнейшем ей проводилось лечение антибактериальными 

препаратами  в  условиях  стационара.  В  нашу  клинику  больная  поступила 

со стромой роговицы, сращенной с радужной оболочкой. Стафилома зани-

мала 1/3 площади роговицы с захватом зоны лимба. 

Ей  была  произведена  сквозная  пересадка  роговицы  с  покрытием 

трансплантата   конъюнктивой  от 1 часа  до 4 часов  и  пластикой  радужки. 

Радужную оболочку в зоне стафиломы роговицы отделить не представля-

лось  возможным,  так  как  она  была  деструктивно  изменена  и  сращена  со 

стафиломой. 

Трансплантат диаметром 9,0 мм прижился прозрачно (рис. 2.5.8). 

2.6. Астигматизм после сквозной  кератопластики 

Благодаря  современным  методам  микрохирургической  техники  и 

адекватного послеоперационного ведения больных после сквозной керато-

пластики  достигается  высокий  процент  прозрачного  приживления  рого-

39

вичного трансплантата. Например, при операциях по поводу кератоконуса 

прозрачное приживление наблюдается до 100%. Однако при этом не всегда 

достигается высокая острота зрения в отдаленном послеоперационном пе-

риоде. Основной причиной низкой остроты зрения является послеопераци-

онный астигматизм высокой степени, иногда доходящий до 10,0 дптр. 

К  основным  причинам  формирования  послеоперационного  астигма-

тизма относятся следующие: 

ƒ  децентрация  зоны  трепанации  в  роговице  больного  и  донорской 

роговицы приводит к призматическому эффекту, так как толщина 

роговицы в центральной и периферической зонах разная; 

ƒ  неправильное  положение  трепана,  с  отклонением  в  ту  или  иную 

сторону,  неравномерное  давление  на  глазное  яблоко,  которое  ис-

кажает форму роговицы приводя к овальной форме трансплантата 

и отверстия в роговице больного; 

ƒ  наличие козырьков и скосов по краю трансплантата и раневой по-

верхности  роговицы  больного,  которые  чаще  всего  образуются 

при неправильном дорезывании лезвием или ножницами; 

ƒ  неточное  расположение  в  противоположных  меридианах 4 на-

правляющих швов; 

ƒ  неправомерное наложение роговичного шва как по глубине, так и 

по расстоянию между стежками; 

ƒ  очаговое  истончение  периферической  зоны роговицы больного, а 

также наличие в ней грубых рубцов; 

ƒ  неравномерный  процесс  формирования  рубца  вдоль  роговичной 

раны  скорее  всего  связан  с  наличием  новообразованных  сосудов, 

дистрофических изменений, истончений в той или иной зоне рого-

вицы  реципиента,  контактирующей  с  трансплантатом,  а  также  с 

биологическими  особенностями  заживления  и  рубцевания  опера-

ционной раны. 

40

Соблюдение  основных  элементов  техники  сквозной  кератопластики 

в определенной мере позволяет снизить послеоперационный астигматизм. 

Несмотря на полное соблюдение в полном объёме техники сквозной кера-

топластики, средняя величина астигматизма после таких операций состав-

ляет 4,0-5,0 дптр, а в ряде случаев доходит  и до 10,0 дптр, т.к. не всегда 

возможно  исключить  те  или  иные  факторы  и  невозможно  в  полной  мере 

повлиять на процесс заживления и рубцевания операционной раны. Соот-

ветственно, стоит остро вопрос о коррекции послеоперационного астигма-

тизма. Возможны следующие методы коррекции астигматизма: 

ƒ  очковая коррекция при небольшой степени астигматизма; 

ƒ  контактная  коррекция  возможна  только  по  прошествии  не  менее 

полутора лет после операции и, в основном, жесткими контактны-

ми  линзами,  переносимость  которые  переносят  только 10 -20% 

пациентов; 

ƒ  к  хирургическим  методам  коррекции  следует  отнести    кератото-

мические надрезы в зоне рубца трансплантата, циркулярную кера-

тотомию,  тоннельную  кератопластику,  однако  эффект  операций 

недостаточно высокий и предсказуемый; 

ƒ  эксимер-лазерные  технологии  обладают  существенными  преиму-

ществами  благодаря  возможности  дозирования  послеоперацион-

ного  эффекта,  однако,  т.к.  эти  технологии  предполагают  прямое 

воздействие  на  трансплантат,  возможны  довольно  выраженные 

осложнения;  

ƒ  при  большой  степени  астигматизма,  не  поддающегося  другим 

методам коррекции, и низкой остроте зрения возможна повторная 

сквозная кератопластика с проведением полной трепанации транс-

плантата с последующим поворотом на 90º и наложением швов.