Файл: КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ.pdf

31

При  использовании  консервированных  изолированных  роговиц  с 

ободком склеры (рис. 2.4.5) консервированных в средах  трепанацию про-

водят  со  стороны  эндотелия.  Роговицу  укладывают  на  специальную  фто-

ропластиковую подставку с углублением, повторяющим кривизну рогови-

цы, эндотелием вверх и трепаном необходимого диаметра, как пробойни-

ком, выкраивают трансплантат (рис. 2.4.6). 

На эндотелий приготовленного трансплантата помещают каплю вис-

коэластика  и  микропинцетом  переносят  на  трепанационное  отверстие 

больного  (рис. 2.4.7). После  этого  приступают  к  фиксации  трансплантата 

швами 10-0. При этом необходимо щадяще относиться как к транспланта-

ту, так и к роговице реципиента. 

Вначале  накладываем 4 направляющих    узловых  шва  в  противопо-

ложных  меридианах  (рис. 2.4.8). Для  более  точного  расположения  швов 

необходимо пользоваться разметчиком роговицы, что позволит более точ-

но наложить швы и в какой то мере повлиять на степень послеоперацион-

ного астигматизма (рис. 2.4.9). 

Существуют  два  основных  вида  фиксации  трансплантата – узловые 

швы и непрерывный  одинарный или двойной (рис. 2.4.10; 2.4.11). Обычно 

офтальмохирург  отдает  предпочтение  тому  или  другому  виду.  Непрерыв-

ный  шов  технически  накладывается  быстрее  и  не  требует  более  высокой 

квалификации хирурга. В то же время имеются и отрицательные моменты 

в послеоперационном периоде. При прорезывании одного из стежков шва 

ослабляются и близлежащие стежки, что требует или полной замены шва 

или наложения дополнительных швов, или, что более сложно, подвязыва-

ния новой нитки к непрерывному шву, распустив несколько стежков, и ук-

репления ослабленной зоны. В любом случае в отдаленном послеопераци-

онном периоде скорее всего, будет более выражен послеоперационный ас-

тигматизм. Накладывая непрерывный шов, необходимо соблюдать ряд ус-

ловий: 

32

ƒ  4 узловых шва расположить в строго противоположных меридианах; 

ƒ  при накладывании непрерывного шва первый вкол иглы про-водить 

на 2/3 глубины  роговицы  реципиента,  а  последний  со  стороны 

трансплантата, обеспечивая тем самым нахождение узелка в стро-

ме  роговицы,  чтобы  не  было  раздражения  конъюнктивы  век  в 

послеоперационном периоде швом; 

ƒ  вкол  и  выкол  иглы  от  края  раны  должен  быть 1,0-1,5 мм.  Вкол 

производить со стороны трансплантата; 

ƒ  глубина вкола и  выкола иглы  должна доходить до десцеметовой 

оболочки,  тем  самым  достигается  полный  контакт  раневых  по-

верхностей  стромы  трансплантата  и  роговицы  реципиента,  при 

более мелкой глубине может быть зияние раны со стороны перед-

ней камеры и, соответственно, пропитывание влагой передней ка-

меры стромы роговицы как трансплантата так и реципиента; 

ƒ  расстояние между стежками должно быть 1,5-2,0 мм, но не более; 

ƒ  для облегчения наложения геометрически правильного обвивного 

шва можно сделать предварительную разметку роговицы реципи-

ента  и  донора    одинаковыми  метчиками,  которые  применяются 

при радиальной кератотомии; 

ƒ  по  окончании  наложения  обвивного  шва  необходимо  сделать 

двойной  перехлест  нитей  и  с  помощью  микрошпателя  и  пинцета 

для  завязывания  швов  произвести  натягивание  нити.  Чаще  всего 

приходится  делать  два  круга  натягивания  и  только  после  этого  

зафиксировать узел двумя узлами с одиночным  и перехлестами; 

ƒ  одним  из  важных  условий  при  накладывании  швов  щадящее 

атравматичное  отношение  к  трансплантату  и  роговице  реципиен-

та, т.е. не сдавливать фиксирующим пинцетом и не делать сильных 

перегибов стромы, максимально щадить эндотелий (рис. 2.4.12). 

33

Узловые  направляющие  швы  желательно  снять,  можно  их  снять  и 

спустя  некоторое  время – через 2-3 недели,  но  предварительно  погрузив 

узелки в строму роговицы. 

После наложения швов ввести в переднюю камеру теплый физиоло-

гический раствор и стерильный воздух. Убедиться в равномерности глуби-

ны передней камеры и отсутствии захвата радужки в швы. При невозмож-

ности восстановить переднюю камеру необходимо выяснить причину дан-

ного состояния и провести их устранение, так как одним из важных усло-

вий прозрачного приживления трансплантата является отсутствие его кон-

такта с глубоколежащими отделами и средами. 

После завершения операции глазное яблоко орошают антибиотиками 

широкого спектра действия и вводят под конъюнктиву раствор антибиоти-

ка,  парабульбарно  необходимо  ввести  глюкокортикоиды.  Накладывается 

стерильная повязка на оба глаза на сутки. 

При накладывании узловых швов офтальмохирург затрачивает более 

длительное время  соблюдая ряд условий: 

ƒ  необходимо  очень  точно  проводить  натягивание  швов,  т.е.  узло-

вые швы не должны стягивать ткани и не должны лежать свобод-

но.  Степень  натяжения  контролируется    хирургом  и  достигается 

следующим  образом:  первый  двойной  перехлест  располагается 

свободно  на  ране,  вторым  одинарным  перехлестом  формируем 

узел и только третьим одинарным перехлестом достаточно крепко 

затягиваем узел, кончики шва коротко обрезаем и узелок погружа-

ем в строму роговицы; 

ƒ  вкол и выкол иглы, глубина прокола соблюдаются такие же, как и 

при непрерывном шве; 

ƒ  расстояние  между  стежками  определяется  следующим  образом:  

вначале  накладываем 4 направляющих  шва  в  противоположных 

меридианах, для точности наложения можно воспользоваться раз-

34

метчиком,  при  диаметре  трансплантата  от 7,0 до 8,0 мм  после-

дующие  швы  накладываем  в  середине  секторов,  получается 

8 швов, затем между ними еще 8 швов, таким образом получается 

16  узловых  швов,  что  вполне  достаточно  для  полной  герметиза-

ции. При расчете по формуле  2ПR расстояние между швами рав-

няется: при диаметре трансплантата  7,0 мм – 1,4 мм, при 7,5 мм – 

1,5 мм; при 8,0 мм – 1,6 мм. При диаметре трансплантата от 8,5 до 

9,5 мм накладывали 20 узловых швов, при этом после наложения 4 

швов в секторах между ними накладываем по 4 узловых шва; рас-

стояние  между  швами  при  диаметре  трансплантата 8,5 мм – 

1,3 мм; 9,0 мм – 1,4 мм; 

ƒ  обязательным  условием  является  погружение  швов  в  ткани  рого-

вицы и только в этом случае больной  чувствует себя комфортно 

до снятия швов; 

ƒ  после наложения швов во время погружения узелков необходимо 

провести  контроль  степени  их  натяжения,  при  слабом  натяжении 

или перетяжке швы необходимо заменить на новые, обычно при-

ходится менять несколько швов, чаще всего те, которые были на-

ложены в начале операции (рис. 2.4.13). 

2.5.  Послеоперационное ведение больных 

Послеоперационное  ведение  больных  варьирует  в  зависимости  от 

объема  операции:  была  ли  это  просто  сквозная  пересадка  роговицы  или 

пересадка  с  реконструкцией  переднего  отдела  глаза,  с  экстракцией  ката-

ракты и имплантацией интраокулярной линзы, с передней витрэктомией и 

другими вмешательствами на структурах глазного яблока. Реакция глаза на 

оперативную  травму  складывается  из  всех  этих  факторов  и  требует  диф-

ференцированного подхода в послеоперационном ведении больного. 

35

Основные требования послеоперационного ведения больных: 

ƒ  постельный режим и бинокулярная повязка после сквозных пере-

садок  в  случаях  надежной  фиксации  трансплантата  швами 

соблюдаются обычно в течение 1 суток; 

ƒ  начиная  с  первого  дня  местно  назначается  закапывание  антибио-

тиков 4 раза  в  день,  внутривенно  в  течение 3 дней – 

глюкокортикоиды,  в  качестве  эпителизирующей  терапии  можно 

назначить  желе  Актовигина 20% или  Солкосерила 20%  3 раза  в 

день; 

ƒ  начиная с 3-4-го дня, когда эпителизация трансплантата достаточ-

но выражена, назначаются глюкокортикоиды в виде инсталляции, 

в зависимости от послеоперационной реакции глаза – от 3 до 6 раз 

в день и глюкокортикоиды парабульбарно; 

ƒ  при выраженной предоперационной васкуляризации бельма с пер-

вых  дней  назначается  десенсибилизирующая  терапия  (внутрь – 

димедрол, супрастин); внутрь и местно – рибофлавин, а также со-

единения, содержащие группу этиленамина; 

ƒ  больные при неосложненном течении находятся на стационарном 

излечении от 5 до 10 суток, в течение  следующего месяца прохо-

дят осмотр 1 раз в неделю и далее 1 раз в месяц при благоприят-

ном  течении.  При  выписке  больных  предупреждают  о  своевре-

менном  посещении  врача    при  появлении  болей,  неприятных 

ощущений в области глаза или покраснении; 

ƒ  амбулаторно  больные  продолжают    инстиллировать  растворы  ан-

тибиотиков и глюкокортикоидов в первый месяц 3-4 раза в день, в 

последующем 2 раза в день до снятия швов. Обычно назначают па-

рабульбарно дипроспан по 1,0 мл один раз в неделю 5 инъекций; 

ƒ  швы снимают спустя 4-6 месяцев после операции. Нужно следить 

за  состоянием  швов,  ослабшие,  провисшие  швы  или  по  которым 

идет васкуляризация необходимо снять (рис. 2.5.1).