Файл: Стоматология.pdf

4.3.
Протезирование при удалении всей верхней челюсти
75
I!
солкосерилсодержашая лечебно-адгезивная
«Протоплен
М».
Подкладки пред
­
ставляют собой готовые к применению пластины толщиной
0.2-1,2
мм.
Они не имеет вкуса и
запаха, обладают двусторонней адгезией как к
слизистой оболочке протезного ложа, так и к базису протеза.
В
присутствии жидкой среды
(вода, слюна)
пленочная подкладка переходит в
гидро коллоид ное состояние, которое обеспечивает клейкость и адгезивность, способность восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и
рельефом слизистой оболочки протезного ложа,
обладает изолирующими свойствами и антимикробным,
противовоспалительным,
ранозаживляющим действием.
Мяг
­
кость и
эластичность пленочных подкладок обеспечили амортизацию пиков жевательного давления на слизистую оболочку,
подслизистый слой,
надкост
­
ницу и кость,
что являлось профилактикой ранений и
избыточной резорбции костного остова.
4.3.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
УДАЛЕНИИ
ВСЕЙ
ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
При злокачественных новообразованиях верхней челюсти операция диктует­
ся необходимостью сохранения жизни больного. Проведение хирургического лечения тем успешнее,
чем ранее оно осуществляется. После операции,
как правило,
следует ортопедическое лечение.
Оно может быть непосредственным,
ранним или отдаленным.
Первые попытки применения непосредственного протезирования после ре
­
зекции верхней челюсти были сделаны французским врачом
К.
Мартином.
Он предлагал готовить резекционную часть протеза в
соответствии с
анатомической формой верхней челюсти.
Протез был разборным,
изготавливался из каучука и
был снабжен сложной дренажной системой для облегчения гигиенического ухода,
поскольку протез с
трудом вынимался из полости рта.
Позже протез
К.
Мартина усовершенствовал
Д.
А.
Энтин,
который предлагал изготавливать резекционную часть из мягкого каучука полой в
виде баллона.
Однако из-за несовершенства материалов для его изготовления протез не получил широкого применения.
Ряд авторов
(Д.
А.
Калвелис.
В.
Ю.
Курляндский,
Я.
М.
Збарж и
др.) реко­
мендовали делать протез объемным,
по размеру операционной полости,
из твер
­
дой пластмассы,
а обтурирующую часть делать полой для облегчения протеза.
Другие исследователи (А.
А.
Лимберг,
3.
Я.
Шур.
А.
Канторович и
др.) считают, что придавать обтурирующей части протеза анатомическую форму резецирован
­
ной челюсти необязательно и
протез следует делать менее объемным.
Последняя точка зрения нашла много сторонников.
Многие авторы сходятся во мнении, что нет необходимости изготавливать обтурирующую часть протеза после резекции верхней челюсти в
соответствии с ее анатомической формой.
Эту часть лучше делать по форме краев рубцующейся послеоперационной по­
лости.
Она может быть небольшой и обеспечивающей лишь обтурацию дефекта

76
Глава
4. Протезирование при резекции челюстей
Рис.
40. Протезирование после резекции верхней челюсти но Оксману:

Глава
5
Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба
Д
ефекты твердого и
мягкого нёба могут быть врожденными и
приоб
­
ретенными.
Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области,
вторые возникают вследствие травмы
(огнестрельной, меха­
нической),
после удаления опухолей,
могут быть следствием воспалительных процессов
(остеомиелит),
огнестрельных ранений. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко.
Независимо от причины образования дефекта нёба при сообщении полости рта с
полостью носа возникают функциональные нарушения:
искажается речь,
изменяется дыхание, нарушается акт глотания
—
пиша попадает в нос и
вы­
зывает в
нем хроническое воспаление.
Реабилитация этой группы пациентов заключается в
восстановлении функ
­
ции жевания,
глотания,
воссоздания внешнего вида,
фонетики.
Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и
форму. В
отличие от них врожденные располагаются посредине нёба и
имеют форму расщелины.
Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягко­
го нёба либо в
том и
другом месте одновременно.
В
отличие от врожденных они сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние,
боковые и срединные дефекты твердого нёба.
Передние дефекты могут сочетаться с повреждением альвеолярного отрост­
ка.
При этом переходная складка деформируется рубцами,
верхняя губа запада­
ет,
имеется сообщение полости рта с
полостью носа,
возникает нарушение эсте­
тики. В боковой части неба дефект может распространиться и
на альвеолярный отросток с
образованием сообщения с
верхнечелюстной и
носовой полостями.
Переходная складка также деформируется рубцами.
Состояние тканей края дефекта имеет большое значение при создании об­
турирующей части протеза. У
одних пациентов дефект твердого нёба ограничен костью,
покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твер
­
дый край).
У
других
—
край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишен
­
ными костной основы
(мягкий край)
и легко смещающимися при пальпации.

Дефекты твердого и мягкого нёба
87
Вследствие сообщения полости рта с
полостью носа дефекты нёба могут быть причиной аномалии отдельных функций.
Нарушается прием пиши,
жид­
кая пиша попадает в
полость носа,
вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости.
Рубцовое укорочение мягкого нёба в
результате травмы вызывает расстрой
­
ство глотания и
может привести к изменению слуха.
Как известно, мышца,
напрягающая мягкое нёбо
(т.
tensor
veil
palatini),
начинается от хряшевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в ба
­
рабанную полость.
Повреждение этой мышцы приводит к
зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и, как следствие, снижения слуха.
Протезирование дефектов нёба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции.
Целью протезирования является разобщение полости рта и
полости носа и восстановление утраченных функций.
Протезирование при дефектах нёба у
каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и
величиной дефекта и состоянием тканей его края.
При наличии у
пациента расшелины нёба необходимо проводить диффе­
ренциальную диагностику с
синдромом Стиклера.
Поданным Christian Stoll и
Charlotte
Opitz
(2004),
у новорожденных детей этот синдром встречается с часто­
той от
1:10 000 до
1:20 000.
Основу этого синдрома составляют дегенеративные изменения суставов,
органов фения и
слуха
(наследственная прогрессирующая артроофтальмопатия).
Установлено аутосомно-доминантное наследование с полной пенетрантностью и очень вариабельной экспрессивностью.
В возрас­
те
15-30
лет появляется ранний прогрессирующий артрит, однако его тяжесть постепенно уменьшается.
Артрит проявляется болезненными ограничениями подвижности суставов,
иногда воспалительными признаками,
увеличением крупных суставов конечностей, подвывихами бедра с нарушениями ходьбы,
а также грудным кифозом и сколиозом.
Одновременно наблюдается прогресси­
рующая миопия высокой степени.
У
50
% пациентов с
синдромом
Стиклера имеет место прогрессирующее от­
слоение сетчатки. В среднем у
21
%
пациентов ухудшается слух с
нарушением звуковосприятия и
звукопровеления.
Обычно такие пациенты низкого роста и значительно отстают в развитии.
С
ортодонтической точки зрения важна аномалия зубов и челюстей,
так как кроме гипоплазии верхней челюсти наблюдается синдром
Пьера
Робена: микрогнатия нижней челюсти, глоссоптоз,
а также полная или скрытая рас
­
щелина нёба.
У
пациентов отмечается мышечная гипотония, а у
43
%
мужчин и
у
50
%
женщин
—
пролапс митрального клапана.
Ранняя правильная диагностика этого синдрома является предпосылкой позитивного влияния на дальнейшее течение заболевания.
Для успеха соот­
ветствующего лечения необходимо сотрудничество различных специалистов:

88
Епава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба педиатра,
детского кардиолога,
ортопеда,
офтальмолога,
челюстно-лицевого хирурга,
фониатора,
педагога-аудиолога,
отоларинголога,
медицинского гене
­
тика,
стоматолога, ортодонта.
5.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
СРЕДИННЫХ
ДЕФЕКТАХ
ТВЕРДОГО НЁБА
И
НАЛИЧИИ
ЗУБОВ
НА
ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Больные с небольшими дефектами твердого нёба, располагающимися в его средней части,
при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации,
протезируются дуговыми протезами.
Дуга протеза несет на себе обту­
рирующую часть.
Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого нёба,
применяют съемный пластиночный протез.
Он должен плотно прилегать к
краям дефекта, создавая надежное раз­
общение полости рта и
носа. Для этого рекомендуют,
отступив от края дефекта на
0,5—
1
,0
мм, делать валик,
который,
погружаясь в
слизистую оболочку,
создает замыкающий клапан вокруг дефекта.
Однако,
при тонкой и мало податливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта, такой валик может повреждать протезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза вокруг дефекта можно использовать подкладку из эластической пластмассы или вос
­
пользоваться следующим способом.
На гипсовый модели перед заменой воска на пластмассу снимают слой гипса толщиной
0.3-0.5 мм и
шириной
3
—
4
мм от края дефекта.
Изготовленный на такой модели протез будет отдавливать слизи­
стую оболочку вокруг дефекта,
создавая хороший замыкающий клапан.
При наличии на челюсти всех зубов и срединного дефекта твердого нёба применяют дуговой протез или нёбную базисную пластинку.
Оттиск с
верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.
5.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
СРЕДИННЫХ
ДЕФЕКТАХ
ТВЕРДОГО
НЁБА И
БЕЗЗУБОЙ
ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Основной сложностью,
с которой встречается ортопед-стоматолог при про
­
тезировании больных этой группы,
является фиксация протеза.
Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза с помощью известных методик не удается.
Воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и
сбрасывает его.
Таким образом создать отрицательное воздушное давление под протезом обычным способом невозможно.
Для удержания протеза на беззу
­
бой верхней челюсти некоторые авторы рекомендуют использовать магниты и пружины.
Не оправдало себя введение в
дефект нёба и жесткой обтурирующей части протеза.
Заслуживает внимания предложение
В.
Ю. Курляндского, пред­
лагавшего в
подобных условиях создавать наружный и
внутренний замыкающий клапаны.
Внутренний обеспечивался валиком на нёбной поверхности протеза