Файл: Стоматология.pdf

5.5.
Протезирование при сочетанных дефектах твердого и мягкого нёба
95
Рис.
56.
Использование светоотверждаемой пластмассы для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба:
а
обтурирующая часть: б вид протеза со стороны прилегания к расщелине нёба; в — обтури­
рующая часть после коррекции светоотверждаемой пластмассой: г вид протеза в полости рта такой длины, чтобы можно было без введения руки в
полость рта вносить лож­
ку с
оттискной массой до нёбной занавески.
После отливки моделей по ним изготавливают фиксирующую и
обтурирующую части конструкции.
В
полости рта проверяют все элементы будущего протеза.
Для соединения фиксирующей части с обтуратором снимаю г
новый оттиск.
Второй способ заключается в
снятии с верхней челюсти оттиска стандартной ложкой для изготовления фиксирующей части обтуратора с
пружинящим от
­
ростком, доходящим до дефекта мягкого нёба.
В
полости рта проверяют фикси­
рующую часть,
на отросток наслаивают оттискную силиконовую массу высокой вязкости и
удерживают протез в
полости рта некоторое время.
Затем корриги­
руют оттиск силиконовой массой низкой вязкости.
После получения функци
­
онального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.
Для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба возможно использова
­
ние светоотверждаемой пластмассы
(рис.
56).
5.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
СОЧЕТАННЫХ
ДЕФЕКТАХ
ТВЕРДОГО И
МЯГКОГО
НЁБА
Сочетанные дефекты твердого и
мягкого нёба закрываются съемными проте­
зами,
которые подвижно или неподвижно соединяются с
обтуратором мягкого нёба.
Базис протеза в
месте прилегания к краю дефекта твердого нёба должен иметь замыкающий клапан.

Глава
6
Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба
В
рожденные расщелины нёба являются достаточно распространенным уродством.
Встречаются расщелины твердого или мягкого нёба,
расще
­
лина твердого и мягкого нёба. Последние иногда называют полными расщелинами.
Расщелины мягкого нёба и
части твердого носят название ча
­
стичных.
Расщелины нёба могут быть одно- и двусторонними в зависимости от того,
имеется ли несрашение одного нёбного отростка с
носовой перегородкой или обоих.
Расщелины могут быть сквозными,
проникающими через все слои нёба,
и несквозными
(слепыми)
без расщепления слизистой оболочки твердого нёба.
Как отмечают
D.
Vojvodic и
V.
Jerolimov
(2002), пациенты с
расщелинами нёба встречаются в
стоматологической практике не очень часто, однако их орто­
педическое лечение должно быть хорошо продумано:
следует изучить все со­
хранившиеся зубы и остатки корней,
деформацию верхнечелюстных сегментов, остаточные дефекты нёба и
диспропорцию между альвеолярными отростками верхней и
нижней челюстей. Цель лечения
—
обеспечение удовлетворитель­
ных функции и
эстетики жевательного аппарата, а также улучшение состояния дефекта.
Очевидно,
что для решения подобной комплексной проблемы потребуется группа специалистов,
в которую войдут врачи общего профиля и
врачи-стома
­
тологи,
ортодонты и ортопеды.
Ортодонтическое лечение проводят до операции для упрощения работы хирургов. Задача ортодонтического лечения
—
уменьшение расстояния между сегментами, стимулирование роста нёбной кости, коррекция врожденного по
­
рока развития альвеолярного отростка.
Кроме того,
необходимо облегчить при­
ем пищи у детей с
расщелинами нёба.
Детские стоматологи лечат имеющиеся зубы
(чаше гиподонтию),
особенно с гипоплазией эмали,
возникшей вследствие хирургической травмы.
Хирургиче
­
ское лечение проводят детям в
возрасте до
2
лет
(обычно
18-месячным детям), поскольку в
этом возрасте начинается артикуляционная речь.

Глава
6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба
97
Хирургическое лечение оказывает отрицательное влияние на рост верхней челюсти из-за образования рубцовой ткани.
Чем больше образованной рубцо
­
вой ткани,
тем серьезнее последствия. Многие авторы сообщают о
наблюдениях значительного дефицита размера верхней челюсти, о западении лицевого ске
­
лета в
зрелом возрасте и
тяжелых деформациях зубных рядов при образовании рубцовой ткани в
непосредственной близости от зубов. Y.
Ross
(2001),
напри
­
мер,
описывал последствия, связанные с образованием рубцовой ткани,
как верхнечелюстной анкилоз.
В
этой связи повторные операции имеют обратный дефект
—
увеличение деформации из-за образования рубцовой ткани вместо улучшающей коррек
­
ции результатов первой операции.
Поэтому рекомендуется как можно меньше операций.
В результате клинических наблюдений установлено, что операции, проведенные в
раннем возрасте,
вызывают существенные осложнения из-за образования рубцовой ткани.
Некоторые врачи предлагают отложить операцию на твердом нёбе до
8
—
10-летнего возраста ребенка с
целью получить дополни­
тельное время для роста и
развития верхней челюсти
(рис.
57).
Рис.
57.
Обтураторы
П. С. Пергамента:
а
для естественного кормления: б для кормления из бутылочки
Задачей врача при лечении пациентов является замещение имеющихся де­
фектов зубов и
альвеолярных отростков с
целью улучшения жевательной функ
­
ции и эстетики.
Примером решения в
подобной клинической ситуации может быть наблюдение
А.
Б.
Перегудова
(рис.
58-65).
Врожденные расщелины губы ушивают в первые месяцы жизни ребенка.
Расщелины твердого и
мягкого нёба оперируют в
6
—
7-летнем возрасте.
До это­
го срока ребенок пользуется плавающим обтуратором
(рис.
66 и
67).
Наиболее

Рис.
58. Вид дефектов зубных рядов и альвеолярного отростка верхней че­
люсти при расщелине верхней губы и твердого нёба
(наблюдение А. 15. Пере­
гудова)
Рис.
61. Внешний вил опорных зу­
бов,
подготовленных под вкладки и искусственные металлокерамические коронки

Плава
6. Протезирование при врожденных дефектах твердою и мягкого нёба
99
Рис.
62.
Металлокерамические ко­
ронки и литой каркас съемного про­
теза на рабочей гипсовой модели
Рис.
63. Форма и положение крепле­
ний для искусственных зубов и базиса съемного протеза в области расщели­
ны альвеолярного отростка
Рис.
64.
Матрицы замковых крепле­
ний и
фрезерованные подлитые Клам­
меры металлокерамические коронки удобная методика изготовления плавающего обтуратора предложена
3.
И.
Ча- совской
(рис.
68
и
69).
С краев расщелины снимают оттиск с
помощью
S
-образ- но изогнутого шпателя из алюминия.
Размеры шпателя:
ширина
—
18-20 мм.
длина
—
12-15
см.
Термопластическую массу, размягченную при температуре
70
°C.
приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в
виде валика. Оттискную

100
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология
Рис.
65.
Съемный протез верхней челю­
сти в полости рта:
а
—
вид зубных рядов спереди; 6 вид спра­
ва; н — вид слева: г — вил зубных рядов при улыбке массу вводят в
полость рта ребенка, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса.
Шпатель с
отгискной мас­
сой прижимают к
нёбу,
получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед,
чтобы получить отпечаток переднебоко-

Глава
6.
Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба
101
Рис. 66. Обтураторы для естественного кормления:
а
— из плоского куска резины; б — для кормления из бутылочки
Рис.
67.
Обтураторы твердого и мягкого нёба:
а
— по Сюерсену; £— по Шильдскому; в — по Кезу вых краев носовой поверхности нёбных отростков.
Оттиск выводят, смещая его в
противоположном направлении назад,
вниз,
а затем вперед.
Оттиск с
краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами.
Дня этой цели применяется
S
-образно изогнутый и
перфорированный шпатель.
На оттиске должны быть четко видны отпечатки носовой и
язычной поверхности краев расщелины твердого и мягкого нёба,
а также отпечаток задней стенки глотки.
С
полученного оттиска срезают излишки оттискной массы и
гипсуют ее в
кювету.
После затвердевания гипса оттискную массу удаляют из кюветы,
полу
­
чая таким образом гипсовую модель расщелины неба.
Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают вторую часть формы.

102
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология
Рис.
68. Методика изготовления обтуратора по Часовской:
а
— S-образный металлический шпатель с оттиском из термопластической массы; б, в,
г этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора
Рис.
69.
S-образные шпатели:
а — стандартный ротовой; б
— шпатель
Файбушевича;
в стснсовый валик на шпателе;
/
- слепок для плавающего об­
туратора при левосторонней расщелине
После затвердевания гипса формуют пластмассу и
проводят ее полимери­
зацию. Обтуратор обрабатывают и
проверяют в
полости рта.
Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба для возможности движения нёбных мышц.
Глоточный край рас
­
полагается непосредственно над валиком
Пассавана. Края обтуратора,
сопри
­
касающиеся во время функции с
подвижными тканями,
делают утолщенными.

Глава
6.
Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба
103
Рис.
70.
Плавающий обтуратор а среднюю часть и
нёбные крылья
—
тонкими.
Края обтуратора уточняют с
помощью парафина и
быстротвердеющей пластмассы.
В
первые дни привыка­
ния к
обтуратору его фиксируют ниткой.
В
последующем после привыкания он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации
(рис.
70).

Глава
7
Протезирование при дефектах лица
(экзопротезы)
П
роблема экзопротезирования у
больных с врожденными и приобретен
­
ными дефектами и
деформациями в настоящее время весьма актуаль
­
на.
Многоэтапность и сложность восстановительного хирургического лечения при повреждениях средней зоны лица,
особенности локализации де
­
фектов и
их размеры диктуют необходимость индивидуального изготовления экзопротезов.
Дефекты лица образуются в
результате огнестрельных ранений,
механиче­
ских повреждений или после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания
(сифилис,
туберкулезная волчанка) приводят к
появлению дефек­
тов носа и
губ.
Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции зубочелюстной системы,
и способствуют появлению неврозов.
Обезображива­
ние лица приводит к
исключению человека из общества, делает его замкнутым, углубленным в
свои переживания.
Потеря трудоспособности связана с
утратой кожных покровов липа и обнажением тканей,
не способных переносить кон­
такт с
внешней средой.
Дефекты мягких тканей,
окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пиши во время жевания и
постоянное слюнотечение по кожным покровам с
их раздражением и
мацерацией.
Дефекты лица замещаются путем проведения пластических операций и про
­
тезирования.
Последнее применяется при наличии обширных дефектов лица или сложных по форме повреждений отдельных частей лица
(ушная ракови
­
на,
нос).
При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица,
имеющие небольшие размеры.
Ортопедическое лечение направлено на восста­
новление внешнего вида лица и
речи пациента, защиту поврежденных тканей от воздействия внешней среды,
устранение слюнотечения и выпадения пищи,
профилактику психических нарушений.
Таким образом,
протезирование дефек­
тов лица завершает комплекс мероприятий по реабилитации этой категории пациентов.

Глава
7.
Протезирование при дефектах липа (экзопротезы)
105
Протезы лица изготавливают из мягкой или жесткой пластмассы.
В
некото
­
рых случаях применяют комбинацию этих пластмасс.
Современные экзопроте
­
зы создаются из экологически чистых материалов на основе силикона и
ПММА.
Для получения хорошего эстетического эффекта необходимо соответствие цвета протеза цвету кожного покрова лица.
Для этого мягкие пластмассы
(«Орто­
пласт»
и др.) могут окрашиваться специальными красителями. Цвет протеза подбирается по специальной расцветке.
Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами.
Лучший результат дает окрашивание масляны­
ми красками. Второй способ заключается в
добавлении в
полимер красителей
(ультрамарин,
крон свинцовый,
кадмий красный и др.).
Красители смешивают с
порошком в равных пропорциях и
добавляют мономер.
Опытным путем под
­
бирают необходимый цвет протеза.
Экзопротезы укрепляют с
помощью очковой оправы, специальных фикса­
торов.
вводимых в естественные или искусственные отверстия,
путем прикле­
ивания к
коже дина или соединения с
протезами челюстей.
Самым надежным способом фиксации протеза считается применение очковой оправы.
Для этого лучше всего использовать очки с
металлическими дужками.
Протезирование дефектов лица начинают с
получения маски.
Для снятия слепка больному придают горизонтальное положение.
Дефект липа закрыва
­
ют марлевыми салфетками.
В носовые отверстия вставляют резиновые труб
­
ки.
Если нос не дышит,
пациент может удерживать резиновую трубку губами.
Края волосистой части головы,
брови,
ресницы при закрытых глазах и усы на лице обильно смазывают вазелином,
а длинные волосы убирают под косынку.
Лицо покрывают слоем гипса толщиной примерно
1,0—1,5
см.
Первые пор
­
ции жидкого гипса наносят на лоб, глаза,
нос, верхнюю и
нижнюю губы,
а затем на щеки и подбородок.
Больного предупреждают о том. что процедура получения слепка абсолютно безвредная и
неопасная.
Когда гипс затвердеет, слепок с
лица снимают вперед и
несколько вниз, чтобы избежать появления гематомы на спинке носа. Гипсовый слепок с
лица опускают в
мыльный раст
­
вор на
15-20 мин.
Маска лица может быть простой или разборной.
Простая маска монолитно отливается по гипсовому отпечатку.
Разборная гипсовая модель лица необходи
­
ма при соединении экзопротеза с протезом челюсти.
Ее готовят по гипсовому отпечатку,
в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку.
Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень.
Один конец его соединяют с
протезом, а противоположный —
по
­
гружают в
гипс, налитый на лоб больного.
После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица,
получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к протезу лица.
На гипсовой маске лица из воска моделируют протез,
который проверяют на лице пациента и
при необходимости уточняют.
При моделировании протеза ориентируются на противоположную здоровую сторону лица,
а также на фотографии,
сделанные до повреждения лица. Лучше