Файл: Стоматология.pdf

3.4.
Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение
61
смешанными.
Кроме того,
различают контрактуры височно-венечные, скулове­
нечные.
скулочелюстные и
межчелюстные.
Деление контрактур на рефлектор
­
но-мышечные и
рубиовые достаточно условно,
хотя иногда при повреждении мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру.
Для предупреждения стойкой контрактуры рекомендуется как можно более раннее начало активных движений нижней челюсти. При переломах нижней челюсти,
когда фиксация отломков осуществляется аппаратом,
параллельно назначается лечебная гимнастика.
Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гимнастика состоит из упражнений для мимических мышц.
С
этой целью
А.
А.
Соколов рекомендует следующие комплексы специальных упраж­
нений для профилактики и
лечения контрактур.
В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя,
при этом зубы плотно сжаты,
а дыхание произвольное.
Первое упражнение: руки на поясе,
медленно отклонить голову назад до отказа, затем медленно наклонить ее вперед,
стараясь коснуться подбородком груди.
Упражнение повторяется
3-4
раза.
Вто
­
рое упражнение:
руки на поясе, сжав зубы,
надуть щеки и
затем расслабить их,
не разжимая зубов.
Упражнение повторить
3
—
4
раза.
Третье упражнение:
руки на поясе,
повернуть голову вправо и
влево с
наклоном вперед,
стараясь коснуться подбородком груди.
Повторить упражнение 3-4 раза в
каждую сторону. Четвер
­
тое упражнение:
подтянуть язык к глотке и
затем коснуться языком передних зубов.
Упражнение повторить
8-10 раз.
Пятое упражнение:
в медленном темпе наклонить голову вправо и влево,
стараясь ухом коснуться плеча,
при этом пле
­
чо поднимается навстречу движению головы.
Упражнение повторить
2-3
раза в
каждую сторону.
Шестое упражнение:
руки на коленях, зажмурить оба глаза одновременно,
повторяя упражнение
3
раза.
Зажмурить по одному глазу по
­
переменно.
Седьмое упражнение: руки на коленях,
поднять и низко опустить брови
(нахмурить).
Упражнение повторить
8-10 раз.
Восьмое упражнение: руки на коленях, усилием мимических мышц сместить влево и вправо ткани лица.
Повторить упражнение
4-5 раз в
каждую сторону.
Девятое упражнение:
руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой,
а затем растянуть их,
обнажая зубы.
Повторить упражнение
6—
8 раз.
Десятое упражнение:
руки на ко
­
ленях,
приподнять верхнюю губу и
сморщить носе последующим расслаблением участвующих в
движении мышц.
Упражнение повторить
6
—
7 раз.
Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и
при наличии съемной шины,
снимаемой на время занятий,
комплекс лечебной гим
­
настики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвующие в
движении нижней челюсти.
Все упражнения делаются в
медленном темпе в
положении сидя, руки на поясе.
Продолжительность занятий
10
—
12
мин.
Первое упражнение:
наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и
посмотреть через плечо вверх, зубы разжать.
Возвратиться в
исходное поло
­
жение и
после паузы в
2
—
3 с
повторить упражнение в
другую сторону.
Упраж­
нение повторить по
2-3
раза в
каждую сторону.
Второе упражнение:
сжимая

62
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей и
разжимая зубы,
сократить и расслабить жевательные мышцы.
Упражнение повторить
6
раз.
Третье упражнение: держа перед собой лист бумаги,
подуть на него.
Продолжительность упражнения I мин.
Четвертое упражнение: медлен
­
но отклоняя голову назад и
открывая рот.
стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а
затем повернуть ее в
исходное положение и после паузы в
2-3
с повторить упражнение 4—5 раз.
Пятое упражнение:
приоткрыв рот.
сместить нижнюю челюсть вправо и
влево,
по
4-5 раз в
каждую сторону.
Шестое упражнение:
произнести гласные звуки с
участием губ. Каждый звук повторить по
2-3
раза.
Седьмое упражнение:
приоткрыв рот.
втянуть губы,
разжимая челюсти,
в следующий момент вытянуть губы вперед,
сжимая челю­
сти.
Восьмое упражнение: приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
затем вернуть ее в
исходное положение.
Упражнение повторить
8-10
раз.
В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика со­
стоит из активных и
активно-пассивных упражнений.
Все упражнения проде­
лываются в
среднем темпе,
в положении сидя, 18-20 мин.
Первое упражнение:
повороты головы вправо и
влево.
Упражнение повто­
рить
6-8 раз.
Второе упражнение:
наклонить голову назад
(вдох),
возвратить­
ся в
исходное положение
(выдох),
доставая подбородком до груди.
Повторить упражнение
5
раз.
Третье упражнение:
активное открывание и
закрывание рта.
Упражнение повторить
10
—
12
раз.
Четвертое упражнение: приоткрыв рот. сместить нижнюю челюсть вправо и влево,
по
10
раз в каждую сторону.
Пятое упражнение:
наклоняя голову назад,
открыть рот.
возвратиться в исходное по­
ложение и
стиснуть зубы.
Упражнение повторить
4-6
раз.
Шестое упражнение:
наклонить голову вправо и
влево,
по
5 раз в
каждую сторону.
Седьмое упражне­
ние:
повернуть голову вправо и отклонить ее назад,
открывая рот.
Упражнение повторить по
6
раз в каждую сторону.
Восьмое упражнение:
надуть и
расслабить шеки.
Упражнение повторить
10
раз.
Девятое упражнение: надуть поочеред­
но левую и
правую шеку.
Десятое упражнение:
вытянуть губы вперед трубоч
­
кой.
Упражнение проделать
10 раз.
Одиннадцатое упражнение: открывая рот, дотянуться подбородком до груди.
Упражнение проделать 6 раз.
Двенадцатое упражнение:
втянуть шеки,
приоткрывая рот.
затем расслабить шеки.
Упраж­
нение проделать
10 раз.
Тринадцатое упражнение:
разнообразные сокращения мимических мышц в течение
1 мин.
Лечение контрактур может осуществляться консервативным,
операцион
­
ным и
комбинированным методами.
Консервативное лечение основано на при­
менении медикаментозных препаратов, физиотерапевтического метода,
лечеб
­
ной гимнастики и механотерапии. Последняя заключается в
насильственном раскрывании рта с
помощью механических приспособлений и
специальных аппаратов.
Такой способ получил название пассивного в
отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с пре
­
одолением сопротивления пружины специального аппарата для механотерапии.
Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные или резиновые клинья,
конусы с
винтовой нарезкой,
ко-

Рис.
33. Аппарат для лечения контрактуры
Рис.
34. Аппарат с качающимися ложками для механотерапии нижней челюсти (по
Лимбергу)
Рис.
35. Общий вид аппарата для активно-пассивной механотерапии челюстей

64
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей торые вводят между зубами на 2-3 ч.
Однако эти средства являются мало удоб
­
ными для использования из-за их плохой устойчивости.
Кроме того, они могут приводить к
повреждению пародонта отдельных зубов.
Лучшие результаты до
­
стигаются с помощью специальных аппаратов для механотерапии, построенных на принципе использования активных и
пассивных движений нижней челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками.
Несмотря на большое разнообразие предложенных аппаратов, все они имеют общие кон­
структивные принципы построения.
Они состоят из жестко соединенных между собой внугриротовых частей,
опирающихся на зубные ряды,
и внеротовой части, снабженной силовым эле­
ментом
(резиновая тяга,
пружина). Величина усилия может быть дозированной.
В
стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки
— металлические ложки,
а в
индивидуальных
—
зубонадесневую шину.
Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термо
­
пластической массой,
что позволяет несколько индивидуализировать аппарат.
Длительность механотерапии в
каждом случае определяется индивидуально.
Одним из критериев служит появление утомляемости.
Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур
(грязелечение, гидролечение,
электрофорез,
парафинотерапия,
ультрафиолетовое облучение)
и сочетать с
лечебной гимнастикой
(рис.
33-35).

Глава
4
Протезирование при резекции челюстей
Р
езекция челюстей проводится по поводу различных новообразований.
Задачи по реабилитации этой группы пациентов заключаются в
восста
­
новлении внешнего вида.
речи, глотании и жевания. Кроме того, важны сохранение оставшихся зубов и
профилактика ускоренной атрофии тканей про
­
тезного ложа.
Решение этих задач зависит от размера и
топографии приобре­
тенного послеоперационного дефекта, а
также от состояния оставшихся зубов и
тканей протезного ложа.
Тесное сотрудничество в предоперационный период ортопеда-стоматолога с хирургом дает возможность свести к
минимуму размер будущего дефекта и
облегчить последующее протезирование.
Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным.
Этапность лечения заключается в
проведении непосредственного и
отдаленного протезирования.
Непосредственное протезирование преследует следующие цели:
1)
формирование будущего протезного ложа;
2)
предупреждение образования рубцов;
3)
фиксация оставшихся после операции фрагментов нижней челюсти;
4)
предупреждение нарушения речи и
жевания;
5)
предупреждение тяжелых деформаций лица и
изменения внешнего вида;
6)
создание лечебно-охранительного режима.
Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с
одновременной костной пластикой.
Отдаленное протезирование осуществляется после окончательного формирования протезного ложа
(спустя
3-4 мес.
после операции).
Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и
особен
­
ности протезирования определяются объемом оперативного вмешательства.
На верхней челюсти может быть проведена резекция альвеолярного отростка,
одно- и
двусторонняя резекция тела верхней челюсти.
На нижней челюсти раз­

66
Глава 4. Протезирование при резекции челюстей личают резекцию альвеолярной части,
резекцию подбородочного отдела ниж­
ней челюсти с
потерей непрерывности кости,
экономную резекцию нижней челюсти с
сохранением непрерывности ее тела,
резекцию '/
2 челюсти и
полное ее удаление.
Важным моментом в
протезировании является выбор вида пластмассы.
Про
­
водилось изучение колонизации микробов в
полости рта в процессе лечения н
овообразован и
й
Полученные результаты позволяют рассматривать материалы «Фторакс» при
СВЧ-полимеризации данного материала и
бесцветную пластмассу при любом методе ее полимеризации как материалы,
на которых в
меньшей степени спо­
собны колонизировать вирулентные виды бактерий полости рта.
Эти особенности создают благоприятные условия течения раннего послео
­
перационного периода у
пациентов с
приобретенными дефектами верхней че­
люсти после хирургического лечения новообразований.
Использование данных материалов обеспечивает снижение частоты воспалительных осложнений после хирургического и ортопедического этапов лечения данных пациентов.
4.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
РЕЗЕКЦИИ
АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА
ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Непосредственное протезирование осуществляется съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике
И.
М.
Оксмана.
Для этого сни
­
мают оттиски с
верхней и
нижней челюстей.
По модели верхней челюсти из
­
готавливают фиксирующую пластинку с
Кламмерами и
проверяют ее в полости рта.
Снимают оттиск с
верхней челюсти вместе с
фиксирующей пластинкой и
отливают модель.
Модели челюстей фиксируют в
артикуляторе в
положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти удаляют зубы и
альвеоляр­
ный отросток по плану,
намеченному хирургом
(фантомная резекция).
Линия фантомной резекции должна проходить на I
—
2 мм кнутри от линии остеотомии,
намеченной хирургом.
Это необходимо для того,
чтобы между протезом и
кост­
ной раной было создано пространство, обеспечивающее зпителизацию раны.
Из воска моделируют замещающую часть протеза и устанавливают искус
­
ственные зубы.
Воск по обычной методике заменяют пластмассой.
На операци­
онном столе протез накладывается на челюсть.
Коррекцию окклюзии и другие исправления протеза проводят только спустя
2
—
3
дня после операции. Это об­
стоятельство по сути является требованием к высокой точности изготовления протеза перед операцией.
Прежде всего, это относится к точной припасовке до операции фиксирующей пластинки и максимально правильной установке искусственных зубов.
Не меньшее значение имеют точность изготовления фик­
сирующих элементов, границ базиса,
качество отделки шлифовки и
полировки всего протеза.
Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верх­
ней челюсти осуществляют малыми седловидными,
дуговыми и пластиночными

4.2.
Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти
67
протезами с
удерживающими или опорно-удерживаюшими Кламмерами.
Число последних по мере увеличения объема протеза также увеличивается.
Хорошую фиксацию дают телескопические системы крепления.
Во время проверки вос
­
ковой репродукции протеза следует обращать внимание на моделировку заме­
щающей части протеза,
которая должна поддерживать мягкие ткани щеки или верхней губы.
4.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
ОДНОСТОРОННЕЙ
РЕЗЕКЦИИ
ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Непосредственное протезирование после односторонней резекции верхней челюсти осуществляется по методике
И.
М.
Оксмана в три приема
(рис. 36).
Вначале готовят фиксирующую часть протеза с
Кламмерами на опорные зубы.
Для этого снимают оттиск с
верхней челюсти, отливают модель, моделируют фиксирующую пластинку из воска и
заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в
полости рта и вместе с
ней снимают оттиск.
Дополни­
тельно снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти.
Отливают модели и
фиксируют их в
артикуляторе.
После этого приступают к
изготовлению резекционной части протеза.
На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в
соответствии с
пла
­
ном операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки коронку центрального резца верхней челюсти, чтобы в
последующем протез не мешал эпителизании костной раны.
Остальные зубы больной стороны челюсти среза
­
ют вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Образовавшийся дефект заполняют воском и
устанавливают искусственные зубы в
окклюзии с
зубами нижней челюсти.
Искусственную десну с вестибулярной стороны в
об
­
ласти моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим вдоль переходной складки.
В послеоперационный период этот валик образует ложе в слизистой оболочке щеки,
которое будет служить дополнительным пунктом анатомиче­
ской ретенции.
Восковую репродукцию протеза заменяют пластмассой.
После операции протез накладывается на послеоперационную рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтурирующая часть протеза
(третий прием).
Небную часть протеза стачивают фрезой на тол
­
щину примерно
0,5-1.0
мм, покрывают се слоем быстротвердеюшей пластмас
­
сы таким образом,
чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассо­
вого теста для получения отпечатка краев послеоперационной полости.
Через
1-2
мин протез удаляют из полости рта и
после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и
полируют. Больной пользуется протезом в
течение
3-6 мес.
Периодически осматривают послеоперационный дефект челюсти и корректируют протез.
При протезировании верхней челюсти после резекции в
отдаленные сроки большую роль играет опора и
фиксация резекционного протеза.
Чаше всего оставшаяся часть челюсти расположена с
одной стороны протезного ложа.
Про-