Файл: Стоматология.pdf

5.2.
Протезирование при срединных дефектах твердого нёба
89
по краю дефекта, а наружный или периферический
—
обычным способом,
по переходной складке в
области ее нейтральной зоны.
Известно несколько конструкций резекционных протезов, наиболее часто применяемых в
клинической ортопедической стоматологии.
Так,
И.
М.
Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный про
­
тез после коррекции замешаюшей части.
Недостатками этой конструкции яв
­
ляются отсутствие полой обтурируюшей части
(что заметно утяжеляет протез), невозможность создания полноценного замыкающего клапана, игнорирование ретенции протеза анатомическими образованиями дефекта челюсти как допол­
нительного способа фиксации.
Рис.
51. Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по
Келли):
1
- обтуратор; 2 полный съемный протез; 3 беззубая верхняя челюсть
Заслуживает внимание способ,
описанный
Келли, а позднее Э.
Я.
Варесом
(рис.
51).
Эта конструкция более совершенна, так как предусматривает исполь­
зование индивидуальной жесткой ложки для снятия функционального отти
­
ска, одновременное определение центрального соотношения челюстей,
а также создание полой обтурируюшей части.
Вначале изготавливают из эластической пластмассы обтуратор,
похожий на пробку.
Внутренняя часть его входит в
де­
фект и располагается в
полости носа,
несколько выходя за пределы дефекта.
Наружная часть обтуратора сделана из жесткой пластмассы и закрывает дефект в
виде панциря со стороны полости рта.
Затем изготавливают полный съемный протез по обычной методике.
При этом протез не должен передавать давление на обтуратор. Для этого поверхность обтуратора,
обращенную в полость рта, следует делать в
виде полусферы,
по которой легко скользит базис полного съемного протеза, прилегающий к
нему только в
самой верхней его точке.
Таким образом,
давление при микроэкскурсиях базиса протеза будет передаваться на обтуратор с минимальной нагрузкой,
что необходимо прежде всего для пред­
упреждения увеличения размера дефекта от давления обтуратора.
Однако и
этот протез имеет ряд недостатков. При снятии функционального оттиска вследствие неполной изоляции полости рта от полости носа трудно создать замыкающий клапан.
Большой размер индивидуальной ложки создает неудобства при снятии функционального оттиска. Объем полой части не до­
стигает своего максимума,
и протез в связи с этим имеет излишнюю массу.

90
Глава
5. Протезирован не приобретенных дефектов твердо! о и мягкого нёба
С
целью устранения отмеченных недостатков используемых протезов,
а так
­
же повышения качества протезирования
С.
В.
Рябов
(2000)
предлагает другую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти при полной потере зубов.
В
первый клинический прием снимается анатомический оттиск с
верхней челюсти.
При этом особое внимание следует уделять отображению рельефа вну­
тренней части дефекта.
Для этого оттиск рекомендуется снимать альгинатной массой.
Модель отливается из гипса,
помешается в
основание кюветы,
область де­
фекта выстилается пластинкой базисного воска,
максимально повторяющей его рельеф.
Края дефекта по всему периметру также перекрываются воском на ширину
3
—
5 мм. После этого гипсом заполняется вторая часть кюветы,
воск заменяется пластмассой обычным способом.
В
результате получают наружный колпачок обтурирующей части резекционного протеза,
точно повторяющий рельеф полости дефекта.
В
следующий клинический прием припасовывают колпачок.
Он должен сво
­
бодно вводиться, фиксироваться в
области дефекта,
свободно удерживаться, не травмировать слизистую оболочку дефекта и не вызывать неприятных ощущений.
Для этого необходимо провести следующие пробы:
попросить больного пропо­
лоскать рот водой
—
вода не должна попадать в
полость носа;
попросить боль
­
ного зажать нос — колпачок должен удерживаться на месте;
провести разговор­
ную пробу.
После проверки с колпачка сошлифовывают излишки пластмассы с
внутренней поверхности, затем снимают анатомический оттиск альгинатной массой вместе с колпачком и
отливают модель.
На гипсовой модели техник по рекомендациям врача моделирует гипсом утраченную часть челюсти по аналогии с сохранившейся,
создавая анатоми
­
ческие образования, присущие верхней челюсти.
Не закрываются гипсом края колпачка,
выходящие за пределы дефекта,
которые изолируются тонкой алю
­
миниевой фольгой,
а затем изготавливается индивидуальная жесткая ложка из самотвердеюшей пластмассы.
К
ложке вместе с
колпачком приклеиваются восковые валики, определяется центральное соотношение челюстей, а функци­
ональный оттиск снимается под их давлением.
Модели гипсуют в
артикулятор,
моделируют базис протеза и устанавливают искусственные зубы.
Восковую композицию проверяют в
полости рта пациента.
Модель верхней челюсти с восковой композицией съемного протеза и
обтурирующим колпачком гипсуется в
кювете обратным способом.
После вываривания воска на водяной бане края обтурирующего колпачка вновь изолируются алюминиевой фольгой.
Пакуется пластмасса,
проводится полимеризация.
После извлечения из кюве
­
ты части протеза легко отделяются друг от друга благодаря изоляции фольгой.
Гипс между ними удаляется.
Они склеиваются между собой самотвердеюшей пластмассой,
которая практически не контактирует со слизистой оболочкой полости рта,
так как колпачок и
базис подходят друг к другу как ключ к замку
(рис.
52).

5.3.
Протезирование при передних и боковых дефектах твердого нёба
91
Рис.
52.
Схема изготовления колпачка
(
>бтvpnрующе»i части:
1
основание кюветы: 2 полость дефекта:
3
— положение пластинки базисного вся ка в дефекте;
•/ дополнительные порции воска, закрывающего ноднупхчсия; 5
— перекрытие краев
(3-5 мм) дефекта пластинкой воска
Хорошая фиксация и
стабилизация протеза,
достигаемые созданием полно
­
ценного замыкающего клапана, определение центрального соотношения челю
­
стей с
помошыо восковых валиков, укрепленных на жестком базисе с
обтуриру­
ющей частью,
и большой объем полости в обтурирующей части протеза
—
пре
­
имущества данной конструкции. Недостатком является увеличение количества посещений врача.
5.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
ПЕРЕДНИХ
И
БОКОВЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО
НЁБА
Целью протезирования больных с
передними дефектами твердого нёба является не только замещение отсутствующих зубов,
восстановление речи и внешнего вида,
но и разобщение полости рта и
носа.
При наличии зубов на челюсти про
­
тезирование проводится съемным пластиночным протезом.
Особенности проте
­
зирования больных этой группы определяются прежде всего величиной дефек­
та.
Если дефект распространяется на зону переходной складки,
то возникают трудности в изоляции полости рта и
полости носа. Это достигается с
помощью эластичной подкладки на съемном протезе.
При обширных дефектах переднего отдела твердого нёба протез лишается опоры в
передней части челюсти и может опрокидываться.
Кроме того,
верхняя губа,
лишенная опоры на альвеолярном отростке,
оказывает дополнительное давление на протез в
переднезаднем на
­
правлении, что также способствует перегрузке оставшихся опорных зубов.
Для улучшения фиксации протеза на челюсти и
уменьшения функциональной пере­
грузки зубов необходимо увеличить количество
Кламмеров в
протезе.
Хороший фиксирующий эффект достигается и
с помощью телескопических коронок,
что значительно улучшает фиксацию протеза.
Если существует опасность образования дефекта во время операции,
то по
­
казано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет способ
­
ствовать лучшему формированию протезного ложа и
предупреждать образова­
ние рубцов по переходной складке.
Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в

92
Глава
5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба последующем образуется складка слизистой оболочки.
Последняя также будет способствовать фиксации протеза.
Боковые дефекты твердого нёба могут быть различной величины.
Неболь
­
шие дефекты возможны при удалении боковых зубов с перфорацией верхнече­
люстной пазухи.
Операции закрытия дефекта не всегда приносят успех.
Для раз­
общения верхнечелюстной пазухи и
полости рта применяют малые седловидные протезы с
клам мерной фиксацией или с
телескопическими коронками.
Большие боковые дефекты твердого нёба, как правило,
сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти.
У
больных с
такими дефектами наблюдается сообщение полости рта с
полостью носа и
верхнечелюстной пазухой.
Наличие зубов на одной стороне челюсти и
костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза,
так как кламмерная линия, являясь осью его вращения,
располагается с одной сторо­
ны челюсти.
Решением является увеличение количества опорно-удерживаю- щих элементов.
Для планирования вида,
количества и
расположения
Кламме­
ров модель челюсти изучается в
параллелометре.
При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат предварительному шинированию несъемными шинами.
Если опорные зубы имеют неудобную форму для рас
­
положения на них
Кламмеров,
то их покрывают искусственными коронками.
Для создания ретенционных пунктов на них делают напайки или выдавливают специальными щипцами ретенционные выступы.
Обтурируюшая часть протеза должна создавать герметичное разобщение по
­
лостей.
Применение эластичной подкладки способствует решению этой задачи.
5.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
ДЕФЕКТАХ
МЯГКОГО
НЁБА
При рубцовом укорочении мягкого нёба показано оперативное вмешательство,
а при дефектах мягкого нёба — протезирование обтураторами. Обтураторы со
­
стоят из двух частей
—
фиксирующей,
расположенной в
пределах твердого нёба, и
обтурирующей, закрывающей дефект мягкого нёба.
Фиксирующая часть об
­
туратора может быть в виде нёбной пластинки с
удерживающими или опорно- удерживаюшими
Кламмерами. Обтурируюшая часть соединяется с
фиксирую­
щей неподвижно или с
помощью пружины.
Существует несколько различных способов снятия оттисков
(трансферов) для изготовления протеза мягкого нёба
(Schaaf N.
G.,
Casey
D.
М.
1981).
1.
Снятие оттиска с верхней челюсти и
отливка гипсовой модели:
-обозначают границы протеза на модели, изгибают кламмеры вне кон­
такта с
опорными зубами,
изготавливают нёбную пластинку и
припа
­
совывают ее до снятия оттиска с
язычной поверхности мягкого нёба;
- с
помощью пластинки снимают оттиск с твердого и
мягкого нёба;
- на рабочей модели изготавливают протез мягкого нёба.
2.
Снятие оп иска осуществляется необратимым гидроколлоидным матери­
алом.
Протез должен быть фиксирован кламмером или адгезивом.
При

5.4.
Протезирование при дефектах мягкого нёба
93
Рис.
53.
Протез
.мягкого нёба, соединенный с
полным съемным протезом снятии оттиска не должно быть давления на мягкое нёбо
(разгружающий оттиск).
3.
При полной потере зубов (рис. 53):
- изготавливают полный съемный протез;
- получают оттиск с помощью базиса протеза:
- на модели изготавливают протез мягкого нёба.
Требования к
протезу мягкого нёба
(Khan
Z., 1989):
1.
Верхняя поверхность протеза должна располагаться в назофарингсе на уровне поднятого мягкого нёба.
2.
Нижняя поверхность протеза должна быть продолжением поверхности твердого нёба и
обеспечивать достаточное пространство для движений языка.
3.
Нижний край протеза должен располагаться на уровне максимального смешения мягкого нёба.
4.
Протез должен обеспечивать отток секрета полости носа в
орофарингс.
При дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор
Померанцевой-Урбанской.
Он состоит из фиксирую
­
щей пластинки с
Кламмерами и
обтурирующей части.
Обе части соединены пружинящей стальной лентой шириной
5-8
мм и толщиной 0.4
—
0,5
мм.
В
об
­
турирующей части имеется два отверстия,
расположенные в
переднезаднем направлении.
Они покрыты тонкими целлулоидными пластинками,
прикре
­
пленными к
обтурирующей части только одним концом.
Одно отверстие покры­
вается пластинкой со стороны полости рта.
другое —
со стороны полости носа.
Таким образом создаются два клапана,
один из которых работает при вдохе, а другой
—
при выдохе
(рис.
54).
При изолированном дефекте мягкого нёба и
при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор,
фиксированный на зубах с
помощью телескоп и-

94
Глава
5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба
Рис. 54.
Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: