Файл: Стоматология.pdf

9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей | 2 I
без повторных надрезов.
Это требуется для предотвращения травмирования краев раны,
которые впоследствии должны соединиться.
Автор подчеркивает также,
что разрез с щечной стороны не должен проходить в области будущего имплантата.
После введения имплантата рану ушивают шелком.
Швы снимают через
5
дней.
Естественно,
из-за далеко не полной адаптации к
кости имплантат подвижен, но через
10 дней он приобретает устойчивость,
а окружающая ткань принимает нормальный вид.
Уже через
4
—5
нед.
имплантат прочно фиксирован к кости,
что позволяет изготовить зубной протез.
На основании своего личного опыта
В.
Weinberg отмечает,
что субперио
­
стальные имплантаты,
выполненные по этой методике,
отлично показали себя как с
функциональной стороны,
так и
с точки зрения удобства.
Конечно,
поль
­
зуясь этой методикой, он нс мог достичь хорошей адаптации имплантата к
ко
­
сти.
но стремился приблизить его форму к
рельефу челюсти при минимальном травмировании мягких тканей.
Одно из самых важных условий успеха субпериостальной имплантации
— снятие точного слепка. Специалисты также подчеркивают необходимость атрав
­
матичного проведения всех этапов операции,
предпочитая двухэтапный метод.
В
начале изготовляют индивидуальную ложку непосредственно во рту па
­
циента.
Разрез делают по верхушке альвеолярного гребня,
скелетируют поверх­
ность челюсти, а оттянутые края слизисто-надкостничного лоскута фиксируют шелковыми нитками к щеке или имеющимся зубам противоположной стороны.
Такой фиксацией лоскута достигается удобный подход к обнаженной кости.
Для слепка используют эластичные материалы.
Обязательно снимают общий слепок для установления центральной окклюзии.
После снятия слепка края раны сшивают редкими швами.
Второй этап субпериостальной имплантации
—
введение имплантата
— проводится через
6-8
нед.
после полного заживления раны.
Чтобы повысить биотолерантность металла,
упрочить связь между имплан
­
татом и
надкостницей,
наружную поверхность имплантата покрывают биоак
­
тивным материалом гидроксиапатитом
(ГА).
Благодаря этому любой воспали­
тельный процесс,
возникающий после субпериостальной имплантации,
будет минимальным и
локализованным.
С
другой стороны,
по мнению ряда исследователей,
ГА-покрытие, нанесен
­
ное непосредственно на имплантат, не обеспечивает механической поддержки,
в связи с
чем имплантат предрасположен к
дефектам из-за скалывания или резорбции покрытия.
После резорбции
ГА
новая костная ткань остается без поддержки,
что может привести к
несостоятельности имплантата.
М.
McMillan и
соавт.
в
1993 г.
предложили нанести методом плазменного напыления на поднадкостничный имплантат композитное покрытие,
состоя­
щее из пористого титанового слоя, а затем —
также методом напыления
—
ГА.
В
этом композитном покрытии наружный
ГА-слой, который по своей при­
роде является слабым и
хрупким, плотно примыкает к
нижнему пористому

122
Глава
9.
Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии титановому слою,
что создает зону плотного сцепления между двумя слоями покрытия.
Предметом поиска является создание эндосубпериостального имплантата,
сочетающего положительные свойства эндооссального и
субпериостального имплантатов.
Эндосубпериостальные имплантаты имеют очень сложную геометрию и
весьма трудны в изготовлении. Подгибаемые субпериостальные элементы не обеспечивают адаптации к кости и не могут служить полноценной опорой.
Ми­
нимальная эндооссальная часть не способствует прочной фиксации имплантата и
адекватной передаче жевательной нагрузки.
Анализ клинических результатов применения этих имплантатов показал,
что эндооссальная часть должна быть максимальной, а субпериостальная как объединяющая и
стабилизирующая
— минимальной из-за ее вероятного обнажения.
Изготовление обычных зубных протезов в случаях адентии и
тяжелой сте­
пени атрофии челюстей,
особенно на нижней челюсти,
всегда
(с самого начала истории стоматологии)
было очень сложным для врача и
создавало проблемы для пациентов.
У многих больных со значительной атрофией костной ткани отмечается обнажение
(одно- или двустороннее) нижнеальвеолярных нервов,
в связи с
чем обычные протезы их сдавливают.
У
некоторых пациентов возни
­
кают парестезии, так как опирающиеся на ткани поверхности протезов давят на участки обнаженных нервов.
В этих случаях лечение с
применением субпе
­
риостальных имплантатов обычной конструкции может быть проблематичным и из-за особенностей хирургической процедуры.
Поскольку разрез делают от ретромолярного пространства на одной стороне челюстной дуги до ретромо- лярного пространства на другой и
затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так,
чтобы максимально обнажить всю челюстную кость,
нередко трав
­
мируются нижележащие нервы.
Из-за дистрофии альвеолярного отростка ниж­
нечелюстные нервы часто оказываются расположенными вблизи или даже на самой его верхушке.
Ряд авторов предложили трехопорный нижнечелюстной поднадкостничный имплантат,
который представляет собой трехкомпонентную литую металличе
­
скую конструкцию.
Используя переднюю или медиальную поверхность обеих ветвей нижней челюсти для улучшения общей системы, обеспечивающей под
­
держку субпериостального каркасного имплантата,
авторы пришли к
выводу, что ветви нижней челюсти могут служить дистальными опорами для фиксиро
­
вания дополнительной балки,
что позволит полностью устранить возможность контакта с
нижележащей костью вдоль тела нижней челюсти.
При предложен
­
ной модификации конструкции имплан гаг не затрагивает участки,
где обнажен нижнеальвеолярный нерв, устраняется также необходимость рассечения слизи
­
стой оболочки над этими уязвимыми участками альвеолярного отростка.
О.
Н.
Суров в
1993
г.
апробировал способ изготовления субкортикально
­
го имплантата
(СКИ)
по субпериостальной технологии.
Субкортикальный

9.3.
Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей 123
имплантат изготавливали по модели, отлитой по компрессионному оттиску.
Устанавливали
СКИ
в один этап.
В последующем использовали стандартные титановые имплантаты разных модификаций.
В
итоге были созданы простая в
изготовлении конструкция
СКИ
и способ его установки, соответствующие топографии и
размеру нижней челюсти и
мануальным возможностям врача средней квалификации.
Форма и размер имплантата обеспечивают широкие показания к его применению,
удобство введения и стабильность функциони
­
рования.
Естественно,
эффективность данной конструкции покажет стомато­
логическая практика.
Существует достаточно большое количество конструкций имплантатов,
позволяющих компенсировать частичную и полную потерю зубов.
Наиболее часто и
успешно применяются внутрикостные имплантаты.
Однако нередко их использованию препятствуют ячеистое, рыхлое строение верхней челюсти,
близость верхнечелюстной пазухи или большой ее размер.
В
этих случаях це
­
лесообразно применение субпериостальных имплантатов различных конструк­
ций.
Субпериостальные имплантаты в настоящее время большинство спеииа- листов-имплантологов устанавливают значительно реже, чем внутрикостные.
Это объясняется целым рядом причин.
1.
Применение данного метода требует от врача хороших навыков вмеша
­
тельств на челюстно-лицевой области,
гак как в
ходе операции требуется широкое скелетирование верхней или нижней челюсти, что может сопро­
вождаться определенными проблемами и
осложнениями.
2. Операция ввиду большого ее объема,
а часто и
длительности приводит к
выраженному послеоперационному отеку и
боли.
3.
Оперативное вмешательство проводится в
два этапа.
4.
При изготовлении субпериостальных имплантатов,
особенно на верхней челюсти, часто субпериостальная часть имплантата оголяется вследствие атрофии альвеолярного отростка.
Тем не менее значительная доля положительных результатов приходится именно на субпериостальные имплантаты. Главное их преимущество заключа
­
ется в
том. что не требуется вмешательства на костной ткани.
В
отделении клинической и экспериментальной имплантологии
ЦНИИС накоплен большой опыт применения субпериостальных имплантатов различ­
ных конструкций из КХС.
Прооперировано 125 пациентов с
различными де
­
фектами зубных рядов.
Частичные имплантаты использовались в
основном при дистально неограниченных дефектах зубных рядов.
На верхней челюсти введено
69
частичных имплантатов,
на нижней —
28.
Полных субпериостальных им­
плантатов на верхнюю челюсть установлено
18.
на нижнюю
— 10.
Всем больным проводилось клиническое,
рентгенологическое и лаборатор
­
ное исследование.
Целью рентгенологического исследования было выяснение топографических особенностей расположения верхнечелюстной пазухи и
ниж­
неальвеолярного канала и их взаимоотношений с
гребнем беззубого участка альвеолярного отростка челюсти.
Клинически определяли состояние слизистой

124
Глава
9.
Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии оболочки беззубого участка альвеолярного отростка в месте будущего располо
­
жения субпериостального имплантата.
В
процессе предоперационной подготовки врачи снимали оттиски с
обеих челюстей для изготовления диагностических моделей.
На них в
области беззу­
бых альвеолярных отростков изготавливали индивидуальные оггискные ложки по общепринятой методике.
Поданным всестороннего клинического,
лабораторного и рентгенологиче
­
ского исследования устанавливали следующие показания к
субпериостальной имплантации:
1)
невозможность использования съемного протеза из-за выраженной атро
­
фии альвеолярного отростка;
2)
отказ больного от изготовления ему съемных протезов;
3)
невозможность внутрикостной имплантации из-за неблагоприятных ана­
томо-топографических условий:
а) близкое расположение верхнечелюстного синуса к
гребню альвеоляр­
ного отростка верхней челюсти;
б) близкое расположение к гребню альвеолярного отростка нижнечелюст­
ного канала;
в)
неудачные исходы внутрикостной имплантации, сопровождающиеся образованием дефекта костной ткани.
Хирургическое лечение проводили в два этапа.
На первом этапе снимали от
­
тиск с
костного ложа.
Под проводниковым обезболиванием разрезали слизистую оболочку и
надкостницу до кости по гребню альвеолярного отростка челюсти в
области дефекта зубного ряда. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут,
обнажали костное ложе и промывали рану раствором антисептика.
Стерильным оттискиым материалом,
внесенным в
индивидуальную ложку,
снимали оттиск с
беззубого участка челюсти,
плотно прижимая ее к нужному участку.
После снятия оттиска рану тщательно осматривали и
промывали раствором антисептика.
Слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место, фикси
­
ровали шелком.
В
послеоперационный период проводили противовоспалитель
­
ную терапию.
Оттиск тщательно отмывали от сгустков крови и слюны,
отливали модель из высокопрочного гипса. Определяли конструктивные особенности субпери­
остального имплантата и моделировали его.
Каркас отливали по общепринятой методике из сплава
КХС.
На втором этапе
(спустя
4-7
дней после первого) под проводниковым обез
­
боливанием открывали послеоперационную рану, обнажая костное ложе в
месте предполагаемой установки имплантата,
промывали его антисептиком и
устанав
­
ливали имплантат на костное ложе. Тщательно проверяли точность прилегания имплантата по всей опорной поверхности и
соответствие расположения опорной головки имплантата зубам-антагонистам.
После проверки фиксации имплантата к кости укладывали слизисто-надкостничные лоскуты на место, внимательно следя за тем,
чтобы вся конструкция была надежно перекрыта слизисто-надкост-

9.3.
Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей 125
Рис.
79. Применение имплантатов для фиксации протеза ушной рако­
вины
(Branemark
P.-I.,
Tolman D.
Е..
1998):