Файл: Стоматология.pdf

34
Глава
2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей
Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изги
­
бания.
Учитывая трудоемкость изготовления шин с зацепными петлями,
не
­
которые авторы предлагают применять съемные зацепные петли,
надеваемые на гладкую шину-скобу (П.
И.
Попудренко).
В
1967
г. В.
С.
Васильевым была разработана ленточная стандартная назубная шина, штампованная из нержаве
­
ющей стали с
готовыми зацепными петлями
(рис.
13).
Ее можно применять как одночелюстную гладкую шину-скобу или для межчелюстного вытяжения.
Шина изгибается по зубному ряду и фиксируется к
зубам лигатурной проволокой.
Рис.
14.
Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти:
а
—
шина Ванкевпч; 6— шина Степанова: в — общий вид готовой шины
Степанова

2.3.
Специализированная помощь при переломах челюстей
35
Лечение переломов нижней челюсти с
беззубыми альвеолярными частями или с
отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной
М. М. Ван- кевич
(рис.
14.
а).
Она представляет собой зубонадесневую шину с двумя пло­
скостями,
которые отходят от нёбной поверхности шины к
язычной поверх
­
ности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню.
Альгинатной массой снимают оттиски с
верхней и
нижней челюстей,
опре
­
деляют центральное соотношение челюстей и
гипсовые рабочие модели фик
­
сируют в артикуляторе.
Изгибают каркас и моделируют шину из воска.
Высота плоскостей определяется степенью открывания рта.
Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с
беззубыми альвеолярными отростками или зу
­
бами.
Воск заменяют на пластмассу.
Эта шина может быть использована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.
Шина
Ванкевич была модифицирована А.
И.
Степановым
(рис.
14,
б), который нёбную пластинку заменил дугой.
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубонадесневая шина
Вебера с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть, шина
Шредера и проволочные шины со скользящими шарнирами
Померанце­
вой-Урбанской
(рис.
15).
Пластмассовые шины.
Пластмасса нашла широкое применение и при ле­
чении переломов нижней челюсти.
Различные модификации шины избыстрот- вердеюшей пластмассы были предложены
А.
И.
Маркиным,
М.
Б.
Швырковым,
Г.
А.
Васильевым,
И.
Е.
Корейко.
М. Р.
Марей.
Я.
М.
Збаржем и
др.
Шина избы- стротвсрдеюшей пластмассы имеет те же показания,
что и
проволочные шины, и
формируется по восковому
(М.
Б.
Швырков) или металлическому шаблону дугообразной формы.
Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с
пластмассовыми бусинками.
С помошью этого метода можно получить гладкую шину и
шину с
зацепными петлями
(рис.
16 и
17).
Ф.
М.
Гардашников предложил универсальную пластмассовую назубную шину с
грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения.
Шину укре
­
пляют бронзо-алюминиевой лигатурой.
Шину из быстротвердеюшей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в
полости рта больного.
При этом важно защитить воском десневой край от ожога пластмассой.
Э.
Я.
Варес предлагал делать каппы ме­
тодом штамповки из матового полиметилметакрилата в
специальной пресс- форме.
Пластмассовые шины обладают следующими недостатками:
1)
укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно ста­
бильно в
связи с
растяжением последней:
2)
пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, по­
вреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.
Зубонадесневые и
надесневые способы иммобилизации.
Эти способы по
­
казаны у
больных с переломом нижней челюсти при недостаточном количестве зубов или их отсутствии.
Шины изготавливают в
лабораторных условиях.

Рис.
15. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда:
а
— зубонадесневая шина Вебера; б ортопедический аппарат со скользящим шарниром Шреде­
ра;
« проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской

2.3.
Специализированная помощь при переломах челюстей
37
Рис.
16.
Схема изготовления пластмассовой шиш.! для лечения переломов нижней челюсти:
а
— фиксация бусинок: 6
— формирование желобка: в — желобок: ? — шина наложена на челюсть;
д — шина с зацепными петлями: е — фиксация челюстей
Наибольшее распространение получила шина
Вебера. Она применяется у больных с
переломом, проходящим через альвеолярный отросток,
когда на от­
ломках сохранены отдельные зубы.
Надесневые шины применяют при переломах нижней челюсти у
больных с
беззубыми обеими челюстями.
При переломах нижней челюсти с
дефектом костной ткани
(огнестрельные переломы)
или при отсутствии зубов на ней применяют фиксирующие накост
­
ные аппараты А.
Ф.
Рудько.
В.
М.
Уварова,
Я.
М.
Збаржа,
В.
П.
Панчохи и их модификации.
Накостную фиксацию отломков нижней челюсти можно осу­
ществлять с
помощью окружающего или охватывающего шва,
фиксируемого над съемным протезом,
или специально изготовленной из бысгротвердеюшей пластмассы съемной базисной пластинки.

38
Глава
2.
Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей
Рис.
17. Наложение шины из быстротвердеющей пластмассы по
Фригофу:
а наложение лигатур; б общий вид шины
При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простые спосо
­
бы
—
использование протезов больного и
фиксация нижней челюсти посред
­
ством жесткой подбородочной пращи до сращения отломков.
Для облегчения приема пищи при сомкнутых челюстях в
протезе нижней челюсти образуют проем в
области резцов.
В
отсутствие протезов применяют шину
Порта, которая представляет собой две базисные пластинки с
окклюзионными валиками,
наглухо соединенными вместе
(рис.
18).
В
случаях,
когда имеются один или несколько естественных зубов,
не позво­
ляющих ввести в
полость рта одновременно верхнюю и нижнюю шины,
наглухо

2.3.
Специализированная помощь при переломах челюстей
39
Рис.
18. Виды шин:
а
- шина Порта; б — шина Гунинга—Порта;
в
— шина Лнмберта соединенные между собой,
применяют разборную шину,
укрепляемую на зубах
Кламмерами
(шину
Гун ин га
—
Порта).
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии у
больного проте
­
зов лучше всего использовать стандартный аппарат
Лимберга,
который также можно изготовить индивидуально по оттискам.
На базисы накладывают тон­
кий слой разогретой термопластической массы и снимают оттиски с
верхней и
нижней челюстей. Таким образом, пластинки плотно прилегают к
слизистой оболочке полости рта.
В
углубления нижней пластинки накладывают свежепри
­
готовленную быстротвердеюшую пластмассу. При смыкании челюстей столбики пластинки верхней челюсти вдавливаются в
пластмассу нижней части аппарата, благодаря чему пластинки соединяются между собой.
Однако применение этого

40
Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей аппарата или протезов больного должно сопровождаться обязательным подтяги­
ванием нижней челюсти к верхней с помощью жесткой подбородочной пращи.
Ортопедические аппараты
(шины
Порта,
Гун ин га
—
Порта.
Лимберга).
пред­
ложенные для лечения переломов беззубой нижней челюсти,
иногда не дают желаемого результата.
Они громоздки и
не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части.
При ле­
чении переломов у
этой группы больных предпочтение нужно отдать хирур
­
гическим методам лечения:
внутрикостной
иммобилизации
отломков швами,
скобами,
стержнями, винтами:
накостной
иммобилизации
с
помощью различных аппаратов и
приспособлений.
Внутрикостная иммобилизация
(остеосинтез)
показана при линейных пере­
ломах нижней челюсти в
случае отсутствия зубов или при малом их количестве,
при переломах за пределами зубного ряда со значительным смешением отлом
­
ков, а
также при переломах мыщелкового отростка.
Наиболее часто применяют проволочный или полиамидный шов.
Его можно дополнительно усилить ме
­
таллической спицей или стержнем. Иммобилизация металлическими скобами заключается во внедрении в костную ткань отломков по обе стороны от линии перелома заостренных стержней,
отходящих от скобы,
с помощью специаль­
ного приспособления
(И. С.
Карапетян и
др.).
Используется иммобилизация с помощью металлических стержней квадратного или прямоугольного сечения и стержней с
винтовой нарезкой.
М.
А.
Макиенко предлагает фиксировать отлом
­
ки металлическими спицами
Киршнера.
Их вводят с
помощью специального направляющего устройства.
Как отмечают многие авторы,
эти способы имеют относительно ограниченные показания из-за опасности повреждения зубов и нижнечелюстного канала.
Наиболее часто они применяются для фиксации от
­
ломка мыщелкового отростка.
При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с
подбородочной прашой.
Шины лабораторного изготовления.
Проволочные шины имеют некоторые недостатки.
Лигатуры повреждают десну, необходимо их постоянно подкручи­
вать,
нарушается гигиена полости рта.
Этих недостатков лишены шины лабора
­
торного изготовления. Они состоят из опорных коронок и припаянной к
ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной
1,5
—
2,0
мм. Для изготовления шины снимают оттиски.
В лаборатории готовят коронки.
Их проверяют в по
­
лости рта.
С
зубного ряда вместе с коронками снимают оттиск, в
который после его выведения вставляют коронки и
отливают модель.
По модели изгибают дугу и спаивают ее с
коронками.
Шину проверяют в
полости рта и укрепляют цементом.

2.3.
Специализированная помошь при переломах челюстей
41
вали первую зацепную петлю путем изгибания,
после чего на проволоку наде­
вали полиэтиленовую муфту длиной до
1
см и
диаметром
1,6-1,9
мм. которую вырезали из одноразовой системы для внутривенного вливания.
Затем на рас
­
стоянии
1
см формировали вторую зацепную петлю и
т.д.,
в результате в обшей сложности формировали шесть зацепных петель и
пять муфт.
На рис.
19 представлен фрагмент двухчелюстной шины, который состоит из изогнутой алюминиевой проволоки с
зацепными петлями
(/).
распорки с
опор­
ными площадками на концевых частях
(2),
капроновой муфты
(5),
зацепных пе­
тель
(4),
резиновых тяг
(5).
Ниже показаны виды распорок:
П-образная —
при отсутствии достаточного количества зубов
(6),
с опорными площадками
—
при аномальном прикусе
(7).
прямая — при нормальном прикусе
().
Распорка фик
­
сирована путем прокола муфты на верхней и нижней челюстях
(9).
Рис.
19. Модифицированная шина
Тигерштедта (описание в тексте)
Изготовленную таким образом шину с
муфтами фиксировали к
зубам верх
­
ней и
нижней челюстей,
причем в
отдельных случаях лигатурную проволоку можно фиксировать не к каждому зубу,
а через один.
Благодаря муфтам между шиной и слизистой оболочкой десны образуется зазор,
поэтому они не сопри­
касаются.
Для предупреждения сползания шины с
шеек зубов и
восполнения отсут
­
ствующих зубов изготавливали межчелюстную распорку из ортопедической проволоки диаметром
1
мм.
При нормальном прикусе прямые распорки создавали следующим образом:
измеряли расстояние между шинами при сомкнутых зубах и соответственно

42
Глава
2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей откусывали ортопедическую проволоку.
В
области центральных резцов и
пре
­
моляров фиксировали три распорки путем прокола полиэтиленовых муфт.
При аномальном прикусе распорки изготавливали с
двумя опорными пло
­
щадками. При недостаточном количестве зубов использовали две
П-образные распорки,
которые вставляли в
просвет муфты с
обеих сторон, прикус фикси­
ровали резиновыми кольцами.
Комплексное лечение и предлагаемая модифицированная шинаТигерштед- та,
изготовленная на основе муфт и
межчелюстных распорок,
улучшают гиги
­
еническое состояние полости рта,
повышают эффективность иммобилизации костных фрагментов и
тем самым способствуют оптимизации процессов реге­
нерации и снижению количества гнойно-воспалительных осложнений.
2.3.4.
Сроки использования шин и
аппаратов
При своевременной иммобилизации отломки челюстей при неогнестрельных переломах срастаются через
4-5
нед.
К концу
2-й или началу
3-й недели после перелома по линии перелома можно обнаружить плотное образование —
пер
­
вичную мозоль.
Подвижность отломков заметно уменьшается.
В
этот период можно на несколько часов снять тягу для вытяжения.
Прием пиши без вытяже
­
ния запрещается.
К
концу
4-5-й недели, а
иногда и
раньше исчезает подвиж­
ность отломков,
уменьшается уплотнение в
области перелома,
т.е.
образуется вторичная костная мозоль.
Фиксирующие приспособления снимают после исчезновения подвижности отломков,
определяемой клинически.
Следует отметить, что при рентгенологи
­
ческом исследовании щель между отломками можно определить до
2
мес.
после клинического заживления перелома.
Однако в
щели перелома можно видеть уплотненные участки,
которые позже исчезают.
При огнестрельных переломах сроки заживления значительно увеличиваются.

Глава
3
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей
3.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ
ЛОЖНЫХ
СУСТАВАХ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно.
У
некоторых пациентов отломки не срастаются и
остаются подвижными.
Сохранение под­
вижности отломков нижней челюсти,
отсутствие костной мозоли и
образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костномозговые по­
лости спустя
3-4
нед.
после перелома,
свидетельствуют об образовании ложного сустава.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными.
К
общим следует отнести заболевания,
снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости
(туберкулез,
гипоавитаминозы, дистрофии,
сосудистые заболевания,
нарушение обмена веществ,
болезни желез внутренней секреции).
Местными факторами являются:
1)
несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или раннее снятие шины;
2)
обширные разрывы мягких тканей и
внедрение их между отломками;
3)
переломы челюстей с дефектом костной ткани более
2 см;
4)
отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти;
5)
травматический остеомиелит челюсти.
Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти определяется степенью подвижности отломков, направлением их смешения,
положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количеством зубов на фрагментах,
состоянием их пародонта,
величиной костного дефекта, локали
­
зацией ложного сустава,
наличием рубцов слизистой оболочки и их чувстви
­
тельностью.
Подвижность отломков определяется путем пальпации.
Иногда смешение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти.
Для постановки диаг­
ноза необходимо рентгенологическое исследование.

44
Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей
Классификация ложных суставов нижней челюсти, предложенная
И.
М. Ок
­
сманом,
учитывает локализацию повреждения, количество зубов на отломках, величину дефекта кости и представлена четырьмя группами ложных суста­
вов:
1)
оба фрагмента имеют не менее
3
—
4
зубов:
а) с
дефектом челюсти до
2 см;
б) с
дефектом челюсти более
2
см;
2)
оба фрагмента имеют по
1
—
2
зуба;
3)
дефекты нижней челюсти с
беззубыми фрагментами:
а)
с одним беззубым фрагментом:
б) с
обоими беззубыми фрагментами;
4) двусторонний дефект нижней челюсти:
а)
при наличии зубов в среднем фрагменте, но их отсутствии на боковых отломках;
б) при наличии зубов на боковых отломках и при их отсутствии на сред
­
нем.
Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфо- функпиональные изменения зубочелюстной системы.
Нарушаются откусыва­
ние и
пережевывание пищи,
глотание,
речь.
Изменен внешний вид больного.
Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Расстройства характеризуются нарушением координации в
работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.
Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирурги­
ческим.
Проводятся костная пластика и
последующее протезирование зубного ряда.
Протезирование дефектов зубного ряда без восстановления целости кости осуществляется только в
отсутствие показаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.
Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том,
что части протеза,
располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и
не должны препятствовать смешению от­
ломков.
Замещение дефектов зубного ряда у
больных с
несросшимися пере­
ломами нижней челюсти обычными протезами приведет к
функциональной перегрузке опорных зубов.
Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смешении отломков к срединной линии без верти­
кальных движений.
Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной.
Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом,
незначи­
тельной подвижности отломков челюсти,
их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы
(рис.
20).
Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смешения от
­
ломков,
нарушение соотношения зубных рядов,
локализация ложного сустава в
боковом отделе нижней челюсти являются показанием для протезирования съемным пластиночным протезом с
шарнирным соединением его частей.