Файл: Стоматология.pdf

3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей
53
Рис.
27. Репоннрующие аппараты
И. М. Оксмана:
а
— репетирующий; б — фиксирующий; в — фиксирующий и замещающий
Для вытяжения смешенного отломка нижней челюсти только в
одном на­
правлении можно использовать аппарат Бруна.
При сложных же смешениях и ограниченной подвижности предпочтение следует отдавать одночелюстному аппарату с
пружинящими рычагами, предложенному
А.
Я.
Катцем.
Аппарат со
­
стоит из опорной части в
виде двух назубных кольцевых или коронковых паяных шин, к
щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной
20
—
30
мм,
и двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной
2,0
—
2,5
мм и
длиной
150 мм.
Концы стержней должны быть изготовлены по фор­
ме трубок,
т.е.
иметь квадратную или овальную форму, препятствующую враще
­
нию стержней в трубках.
Опорные части аппарата укрепляют на зубах цементом,
стержни вставляют в
трубки и свободные их концы выводят из полости рта.
сна­
чала огибая его углы (горизонтальная петля),
а затем изгибают вторую петлю
(вер
­
тикальную).
направляя свободные концы стержня в противоположную сторону.
Аппарат
Катца показан для лечения как одиночных переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности отломков, так и
переломов,
ослож
­
ненных дефектом кости в подбородочной области.
С помощью этого аппарата отломки можно перемещать в любом направлении.
После репозиции отломков этот аппарат обеспечивает надежную фиксацию отломков,
необходимую для дальнейшего лечения.

54
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей
Тактика врача при ортопедическом лечении во многом зависит от количе­
ства оставшихся в
полости рта зубов.
При этом полезно различать две группы больных:
1)
пациенты с
неправильно сросшимся переломом челюсти и полнос­
тью сохранившимися зубными рядами и
2)
пациенты с
неправильно сросшимся переломом челюсти и
частичной потерей зубов.
3.2.1.
Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей и
полностью сохранившихся зубных рядах
При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием перед­
него открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и
тяжести нарушения внешнего вида.
Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами,
то мож
­
но добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления.
В молодом возрасте ортодонтически устраняют открытый прикус по принципам терапии этой аномалии.
При незначительной шел и между перед­
ними зубами возможно протезирование пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металлоке
­
рамическими или металлопластмассовыми каппами
(рис.
28.
а, б). У молодых
Рис.
28. Лечение неправильно срос­
шегося перелома нижней челюсти:
а
— до лечения: б
— после лечения
.мосто­
видным протезом:
в — съемный протез с двойным радом зубов

3.2.
Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей
55
пациентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти также устраняется ортодонтическим путем или протезированием съемными протеза
­
ми с двойным рядом зубов
(рис.
28.
в).
Искусственные зубы съемного протеза пришлифовывают к вестибулярной поверхности естественных зубов,
восста­
навливая таким образом окклюзию.
Кроме того,
для улучшения внешнего вида больных,
съемные протезы имеют искусственную десну, которая способствует коррекции асимметрии лица.
Применение протезов с дублирующим рядом искусственных зубов имеет свои особенности.
В первую очередь,
возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с
изменением положения ее альвеолярных частей. Для реше
­
ния этой задачи модель челюсти следует предварительно изучить в
параллело- метре и
определить путь введения протеза.
Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза,
то необходимо решить вопрос о
подготовке отдельных зубов.
В
особенно тяжелых условиях рекомендуется использовать складные или разборные протезы.
Лучшие результаты дает применение цельно
­
литых дуговых
(бюгельных)
протезов или протезов с
литыми базисами.
3.2.2.
Протезирование при неправильно сросшихся переломах и частичной потере зубов
Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утрачен­
ных зубов с
одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов,
восстановление внешнего вида лица пациента и его речи.
В зависимости от ко
­
личества утраченных зубов и
состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы
(рис.
29).
К
трудностям протезирования этой категории больных следует отнести по­
лучение оттиска,
поскольку не всегда его можно получить стандартной ложкой.
Поэтому сначала из воска моделируют ложку в
полости рта.
а затем ее заменяют
Рис.
29. Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е. Н. Жулева):
а
до лечения:
б после лечения

56
Глава 3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей на пластмассу.
Оттиск снимают эластическими оттискными материалами.
При включенных дефектах зубных рядов применяют цельнолитые мостовидные про
­
тезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью.
Дефекты в
передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинирован­
ными протезами.
Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.
Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраня­
ется съемными конструкциями протезов.
Цельнолитые дуговые протезы и
съем­
ные протезы с
литыми базисами включают в
свою конструкцию окклюзионные накладки и
искусственные зубы для коррекции окклюзии.
Путь введения съем­
ных протезов изучается в параллелометре.
Система удерживающих
Кламмеров не всегда позволяет обеспечить надежную фиксацию протеза у
больных этой группы.
3.3.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ
СУЖЕНИИ
РОТОВОЙ
ЩЕЛИ
(МИКРОСТОМИЯ)
И
ПОТЕРЕ
ЗУБОВ
Сужение ротовой щели
(микростомия)
чаше всего бывает приобретенным и
образуется в результате ранения ротовой области,
при операциях по поводу опухолей,
ожогов лица, а также при системной склеродермии и
туберкулезной волчанке.
Врожденная и
наследственная микростомия встречается редко.
Рубцы мягких тканей,
окружающих ротовую щель, снижают их эластич­
ность.
препятствуют открыванию рта и приводят к сужению ротовой щели.
Дли
­
тельно существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что.
в свою очередь,
приводит к изменению психики. Больные с микростомией трудно вступают в
контакт с
врачом и часто не верят в
успех ортопедического лечения.
Сужение ротовой щели влечет за со
­
бой нарушение приема пиши и
речи.
Протезирование этой группы пациентов затруднено в
связи с
резким суже
­
нием ротовой щели,
препятствующим свободному доступу в полость рта для проведения необходимых манипуляций.
В
сложившейся ситуации в первую очередь необходимо выяснить возможности расширения ротовой щели опера­
ционным путем.
Однако хирургические вмешательства могут быть затруднены в
пожилом возрасте больного, при тяжелом общем состоянии здоровья, систем
­
ной склеродермии, туберкулезной волчанке и др.
С
помощью специальных аппаратов со специальными винтами или с парал­
лельными стержнями,
концы которых сближаются резиновыми кольцами или пружинами
(рис. 30).
можно растягивать рубцово-измененные ткани.
Протезирование несъемными протезами при дефектах коронок зубов и ча
­
стичной потере зубов в
боковых отделах зубных рядов связано с
трудностями местного обезболивания и препарирования зубов.
В этих случаях можно вос
­
пользоваться наркозом,
премедикацией и
др.
Сепарацию боковых зубов про
­
водят дисками с
защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуществляют алмазными головками.

3.3.
Протезирование при сужении ротовой шели
(микростомия) и потере зубов
57
Рис.
30.
Аппараты для лечения микростомы:
а
с винтом; б — с резиновой тягой
Снятие оттиска у
больных с микростомией также затруднено вследствие по
­
тери эластичности мягких тканей,
окружающих ротовую щель. Кроме того,
у не
­
которых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с
контрактурой нижней челюсти.
При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами,
что затрудняет его выведение из полости рта.
При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели.
Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой,
распиленной на две части.
Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска,
заме
­
нить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой.
Путь введения и
выведения ложки с
оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.
Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с
недостатком места между зубами при открывании рта.
Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что не
­
возможно сделать с
оттискным материалом.
Поэтому отгискную массу следует наложить на протезное ложе, а
затем уже прижать ложкой.
После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности
(сначала ложку, а
затем оттиск).
Оттиск обычной стандартной ложкой,
разрезанной на две половины, сни
­
мают следующим образом.
Сначала одну половину ложки с
гипсом вводят в полость рта.
После затвердевания гипса ложку выводят,
а слепок оставляют во рту.
Затем вторую половину ложки с
гипсом вводят в рот и
после его затверде
­
вания ложку без гипса также выводят из полости рта.
Оставшийся в
полости рта слепок разрезают,
раскалывают и
по частям выводят изо рта.
складывают, склеивают все части и
отливают гипсовую модель.
Оттиск можно получить и эластическими оттискиыми массами. Для этого сначала фрагментом стандартной ложки,
которую чаше называют частичной, снимают слепок с одной половины челюсти, а
затем — с другой.
По получен
­
ным слепкам готовят отдельные модели,
которые используют для изготовления двух частей пластмассового базиса с
кламмерной фиксацией.
Обе части базисов

58
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей поочередно тщательно припасовывают в полости рта и
в месте их соединения в переднем участке челюсти снимают новый оттиск.
После выведения оттиска в него вставляют обе части базиса и
фиксируют их расплавленным воском. На полученной по этому оттиску гипсовой модели изготавливают недостающую часть базиса,
объединяющего обе его половины.
На полученный таким образом общий базис накладывают прикусные валики, определяют центральное соот­
ношение челюстей, устанавливают искусственные зубы в
артикулятор и прове
­
ряют всю конструкцию в
полости рта.
По мере необходимости для облегчения введения и
выведения протеза из полости рта края базиса и
искусственные зубы могут быть укорочены.
Заканчивают изготовление протеза приваркой ис
­
кусственных зубов к
базису.
Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение централь
­
ной окклюзии обычным способом с
помощью восковых шаблонов с
прикусными валиками из воска.
При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия может быть определена с помошыо гипса.
В
полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и
просят больного сомкнуть зубы.
По отпечаткам на гипсе составляют рабочие модели.
При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей может быть определено с
помощью прикусных валиков и
шаблонов из термопластической массы.
При необходи­
мости валики делают уже обычных, а
шаблон укорачивают.
Рис.
31.
Складной протез:
а основание базиса с вырезом для средней части: 6 — средняя часть;
«
— протез в собранном виде; г — шарниры для протеза

3.4.
Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение
59
Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью сужения ро­
товой щели.
При значительной микростомии и
дефектах альвеолярного от
­
ростка иногда применяют разборные или складные протезы с
использованием шарнирных устройств.
Складной протез,
как правило,
состоит из трех частей: двух боковых и
сред
­
ней,
соединяющей боковые.
Боковые части соединяются между собой с помо
­
щью шарнира.
Протез вводят в
полость рта в сложенном Blue,
во рту его рас
­
кладывают.
придавая ему правильное положение, и фиксируют обе половины средней частью, имеющей вертикально расположенные штифты,
предназначен
­
ные для удержания боковых частей в правильном положении
(рис.
31).
Разборный протез также состоит из трех частей, которые соединяются между собой с
помощью пазов и
штифтов, но без использования шарнира. Протез вво
­
дится в полость рта по частям и
составляется непосредственно в ней
(рис.
32).
Рис. 32.
Разборный протез при микростомии (в переднем отделе видны трубки для соединения со съемной частью)
Протезы при микростомии должны быть достаточно просты и
доступны.
Уменьшение базиса протеза и
сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта.
При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в
полость рта и
снимать его.
3.4. КОНТРАКТУРА
НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Под контрактурой понимают ограничение или полное отсутствие подвижности сустава, обусловленное влиянием патологически измененных мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с височно-нижнече­

60
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей люстным суставом.
В обшей ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы:
а) пассивные
(структурные)
и б)
активные
(неврогенные). Пассивные контрактуры обусловлены механическими препят
­
ствиями,
возникающими как в самом суставе, так и
в тканях, окружающих его.
Пассивные контрактуры делят на артрогенные. миогенные. дерматогенные и десмогенные.
В
отдельную группу выделяют ишемические и
иммобилизаци- оннные.
У
больных с
неврогенными контрактурами ни в
области сустава, ни в
окру­
жающих тканях нет местных механических причин,
которыми можно было бы объяснить ограничение движений.
У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения нервной системы,
приводящие к
длительно му то
­
ническому напряжению отдельных мышечных групп.
Неврогенные контракту
­
ры разделяют на:
1)
психогенные
(истерические);
2)
центральные
(церебральные,
спинальные);
3)
периферические
(ирритационно-паретические,
болевые,
рефлекторные).
Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челю
­
стей.
Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает состояние затрудненного открывания рта.
Нестойкое затруднение открывания рта в
первое время после травмы обу­
словлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей.
Контрактуры могут быть стой­
кими.
Чаше всего они возникают при переломе нижней челюсти в
области ее угла с
повреждением жевательных мышц.
Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелково­
го и венечного отростков,
скуловой дуги.
Причиной контрактуры может быть повреждение сустава
(артрогенная контрактура).
Эти контрактуры нередко за
­
канчиваются развитием полной неподвижности
(анкилозом)
височно-нижне
­
челюстного сустава.
Непрофессиональные действия врача могут привести к
развитию контра­
ктуры.
К
ним прежде всего относятся неправильная первичная обработка раны,
длительная межчелюстная иммобилизация и
запоздалое применение лечебной физкультуры.
Клинически различают нестойкие и
стойкие контрактуры челюстей.
По сте­
пени раскрывания рта контрактуры деляг на легкие
(2
—
3 см),
средние
(1
—
2
см) и
тяжелые (до
1
см).
При переломе челюсти в местах прикрепления мышц, поднимающих ниж­
нюю челюсть,
возникают рефлекторно-мышечные контрактуры.
В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей резко повышается мышечный тонус,
что приво­
дит к
развитию контрактуры нижней челюсти.
Рубцовые контрактуры в
зависимости оттого,
какие ткани поражены
(кожа,
слизистая оболочка или мышца), называют дерматогенными,
миогенными и