Файл: Стоматология.pdf

ft
©=®
Рис.
20.
Несъемный шарнирный про­
тез нижней челюсти по Оксману
Рис.
21.
Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти:
а.
б по Вайнштейну

Рис.
21. Шарнирные протезы при ложных суста­
вах нижней челюсти (окончание):
в
двусуставной протез по
Оксману: г шарнирный протез по Гаврилову:
д кламмер Курляндского

3.1.
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти
47
Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различ
­
ные шарниры
(И.
М.
Оксман.
Е.
И.
Гаврилов. В.
Ю.
Курляндский.
3.
В.
Копп,
Б.
Р.
Вайнштейн)
(рис.
21).
Шарообразное
(одно- или двусуставное) сочленение по
Оксману обеспечи
­
вает наибольшую подвижность частей протеза.
Он состоит из стержня с двумя шариками на концах.
Длина стержня
3-4 мм. диаметр 1-2
мм;
диаметр шарика
4-5
мм.
Шарнир из гота вливают из нержавеющей стали путем литья или вы­
тачивания.
Для изготовления съемного протеза с
шарниром
Оксмана с
язычной сторо­
ны обеих частей протеза высверливают углубления диаметром примерно
7
мм.
отступя
1-2 мм от линии распила базиса в
области ложного сустава.
В углубле­
ния вкладывают гильзы,
заполненные амальгамой,
и вставляют приготовлен
­
ный шарнир.
Протез устанавливают на челюсть,
и в
течение
20-30
мин пациент пользуется протезом, имитируя все функциональные движения нижней челю
­
сти.
включая и
жевательные.
По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.
Шарнир
Е.
И.
Гаврилова изгибается из проволоки.
Он представляет собой две петли,
соединенные вместе и
располагающиеся одна в вертикальной пло
­
скости,
другая
—
в горизонтальной.
Изменяя размеры петель можно регулиро­
вать амплитуду перемещения частей протеза в
нужном направлении.
3.
В.
Копп предложил три типа шарниров
(рис.
22).
Шарнир
1-го типа представляет собой стальную пластинку с двумя отверстиями,
через которые введены оси.
Шарнир обеспечивает верти­
кальные движения частей протеза.
Шарнир
2-го типа состоит из стальной пластинки,
оба отверстия которой соединены прорезью.
Это обеспечивает вертикальные и горизонталь
­
ные движения.
Шарнир
3-го типа состоит из ромбовидной головки, припаянной к
корон­
ке;
головка вводится в трубку,
укрепленную в протезе.
Шарнир
Б.
Р.
Вайнштейна
(см.
рис. 21. я.
о) состоит из стальной спиральной пружины,
вставленной в
гильзы,
укрепленные в
обеих частях протеза.
При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, ког­
да на меньшем отломке сохранился один зуб.
Рис.
22. Три типа шарниров Коп­
па
(объяснения в тексте)
применяют односуставной шарнир
Оксмана
(рис.
21.
в), шарнир
3-го типа
Коппа
(см.
рис.
22) и шароамортизационный кламмер
Курляндского
(см.
рис.
21,
д).
Технология съемных протезов с шарнирами.
Учитывая подвижность отлом­
ков, снимают эластическими оттиски ым и материалами огтиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом pre.
По модели изготавливают съемный пласти­
ночный протез обычным способом.
По протезу отливают вспомогательную мо
­

48
Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей дель.
Протез распиливают на две части соответственно расположению ложного сустава.
С
язычной стороны или на поверхности, обращенной к
протезному ложу,
формируют камеру для размещения шарнира.
Последний укрепляют в ней с
по­
мощью быстротвердеюшей пластмассы.
При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух лож­
ных суставов оттиск снимают с каждого фрагмента челюсти и
изготавливают базис протеза с
кламмерной фиксацией на каждый отломок.
После проверки базиса в
полости рта снимают гипсовый оттиск в
центральной окклюзии.
Таким образом, получают общую модель нижней челюсти.
Шарнирные съемные протезы показаны лишь для замещения дефектов нижней челюсти с
вертикальным смешением отломков.
При смешении отлом
­
ков в
горизонтальной плоскости,
когда они сближаются друг с
другом и
дефек
­
том в подбородочной области,
можно рекомендовать нешарнирный протез по
И.
М. Оксману
(рис.
23).
Двухэтапный способ изготовления протеза для замещения дефекта в
подбородочной области
(по
Оксману).
Протез изготавливается в
два этапа.
На первом этапе снимают оттиски отдельно с
каждого отломка. На полученных гипсовых моделях изготавливают только боковые части базисов с
Кламмерами и
наклонными плоскостями и проверяют их в
полости рта.
На втором этапе по­
сле проверки пластмассовых базисов в полости рта повторно снимают оттиск, но уже с приготовленными базисами при сомкнутых в
положении центральной окклюзии зубных рядах.
Жидкий гипс вводят в
преддверие полости рта без оттискной ложки,
заполняя гипсом пространство в
области дефекта челюсти.
Покрывают гипсом передние участки базисных пластинок и
режущие края передних зубов верхней челюсти.
Дополнительно снимают отдельный оттиск с верхней челюсти. Полученные по оттискам гипсовые модели фиксируют в
ар­
тикуляторе и
к боковым частям базиса изготавливают переднюю часть протеза.
Рис.
23.
Нешарнирный протез по Оксману
На готовом протезе удаляют ненуж
­
ные теперь наклонные плоскости.
Изготовленный таким образом про
­
тез замещает имеющийся дефект челюсти и
одновременно служит распоркой для отломков челюсти, удерживающей их от смешения при открывании рта.
Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и
изменении по­
ложения отломков,
как правило, со
­
четается с
нарушениями окклюзии.
При подобной клинической картине можно также использовать съемные пластиночные протезы с
шарнира­
ми и
двойным рядом зубов.

3.2.
Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей
49 3.2. ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ
НЕПРАВИЛЬНО
СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специализиро
­
ванная помощь, правильно проведена первичная обработка раны,
репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления, как правило,
протекает без осложнений,
восстанавливается анатомическая структура и
форма челюсти, привычная окклюзия зубных рядов и функция полости рта.
Несвоевременное же или неквалифицированное оказание специализиро
­
ванной помоши больным с переломом челюсти приводит к срастанию отломков в
неправильном положении,
а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов,
ограничивающих движения нижней челюсти,
губ,
щек,
языка.
При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфофунк­
циональные нарушения зубочелюстной системы определяются локализацией перелома,
степенью смешения отломков,
тяжестью деформации.
Изменяется внешний вид пациентов:
удлинение и
асимметрия лица, напряжение мягких тканей приротовой области.
Изменение положения отломков челюстей приводит к
нарушению речи.
Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и
изме­
нения положения артикуляционных анатомических образований.
Смешение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках,
что ведет к
нарушению движений нижней челюсти,
соотношения элементов сустава и
дисфункции жевательных мышц.
В
основе функциональных изменений лежат окклюзионные нарушения.
В
зависимости от направления смешения отломков они могут быть в виде от
­
крытого или перекрестного прикуса.
Открытый прикус в переднем отделе зуб
­
ных рядов образуется при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти,
боковой открытый прикус
— при вертикальных смещениях отломков нижней челюсти.
При наклоне отломков нижней челюсти или смешении их к
срединной линии образуется перекрестный прикус.
По степени окклюзионных нарушений в
горизонтальной плоскости различа
­
ют три группы больных.
У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в
виде бугоркового смыкания, у второй
—
зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а в третьей группе полностью отсутствует смыкание зубов.
В
зависимости от срока,
прошедшего после ранения, размера дефекта кост­
ной ткани и
течения процесса заживления раны отломки челюсти могут быть подвижными,
тугоподвижными и
неподвижными.
Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими,
протетическими,
ортодонтическими и аппаратурно-хирурги­
ческими. Наиболее эффективным по праву считается хирургическое лечение путем открытой
(кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобили
­
зации.
Однако одной остеотомиии и
последующей репозиции и
фиксации от
­
ломков в
правильном положении бывает недостаточно для восстановления при-

50
Глава
3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей вычного смыкания зубных рядов из-за их вторичной деформации.
В этом случае необходима дополнительная ортодонтическая или ортопедическая коррекция.
При отказе же больных от операции или при наличии противопоказаний к
ней применяются другие методы лечения.
В
частности,
задачами ортопедического лечения являются нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстанов­
ление речи, внешнего вида лица,
профилактика артро- и миопатии.
Эти зада
­
чи решаются путем избирательного пришлифовывания зубов или применения специальных протезов.
Ортопедические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены прежде всего на изменение положения зубов и создания тем самым нормальных окклюзионных взаимоотношений
(рис.
24).
Рис.
24. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти:

3.2.
Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей
51
При наличии смешенных тугоподвижных отломков для их репозиции поль­
зуются аппаратами с
винтом,
пружинящими рычагами,
пружинящей скобой,
аппаратами с эластической тягой и
др.
Например,
при смешенном тугопод
­
вижном отломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной верх­
ней челюсти лечение возможно с
помощью репонируюшего аппарата
Шура с
пружинящей наклонной плоскостью
(рис.
25).
Рис.
25.
Аппарат
Шура па рабочей модели
Изготовление аппарата начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов.
Изготавливают опорные коронки и припасовывают их в
полости рта.
Вместе с коронками снимают оттиск с
нижней челюсти, отливают гипсовую рабочую модель, на которой расположены опорные коронки.
Заготавливают стержень толщиной
2,0-2,5 мм и длиной 40-45
мм, л/,
этого стержня расплю­
щивают и соответственно ему готовят плоскую трубку,
которую припаивают к
опорным коронкам с щечной стороны.
С
язычной стороны опорные коронки спаивают с
проволокой толщиной в
I
мм.
После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня,
а круглую выступающую часть загибают так.
что­
бы свободный ее конец при закрытом рте и
смешенном отломке располагался вдоль щечных скатов щечных бугорков зубов-антагонистов верхней челюсти.
В
лаборатории к
круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой
10-15
мм и
длиной
20—
25
мм вдоль расплющенного конца стержня,
находящегося в трубке.
На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к
зубам-антагонистам под углом
10-15°. В процессе лечения наклонную пло­
скость приближают к
опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки.
Перио­
дически
(каждые
1-2
дня)
приближением наклонной плоскости к ее опорной

52
Глава 3.
Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей части корректируют положение отломка и
приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в
более правильное положение.
Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к
своей опоре,
отломок нижней челюсти установится в
правильное положение.
Через
2-6
мес.
пользования этим аппаратом
(даже при наличии большого дефекта кости)
больной может свободно,
без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в
правильное положение.
Таким образом, аппарат
Шура отличается хорошим репонируюшим действием,
небольшим размером и простотой применения.
Позднее обращение больных за специальной помощью,
спустя
2-3
нед.
по­
сле получения травмы,
приводит к неправильному установлению отломков, имеющих при этом,
как правило,
ограниченную подвижность.
Исправление неправильного положения отломков в некоторых случаях может быть достиг­
нуто межчелюстным вытяжением с помощью проволочных алюминиевых или паяных шин.
Однако в
большинстве случаев для лечения таких переломов тре
­
буются более эффективные аппараты.
Так. при одинарном переломе с горизон­
тальным смещением отломков к срединной линии могут быть использованы репонирующие аппараты
Оксмана,
Катца и
Бруна
(рис.
26
и
27).
Рис.
26.
Репонирующие аппараты:
а
— аппарат Катца с пружинящими рычагами; 6 — аппарат Бруна с резиновой тягой