Файл: Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 нагноительные заболевания легких и плевры.pptx

Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней №1

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Зав. кафедрой, профессор И.В. Макаров Нагноительные заболевания легких и плевры Воспалительные заболевания лёгких и плевры – одна из наиболее сложных проблем торакальной (грудной) хирургии. В настоящее время наблюдает-ся рост количества больных с острыми заболева-ниями лёгких. Это связано с возрастающим загряз-нением окружающей среды, широким нерацио-нальным использованием антибиотиков, бытовой аллергией, курением, неблагоприятными социаль-ными факторами, возрастанием числа лиц с вто-ричными иммунодефицитами различного проис-хождения. Однако, повышенный интерес к данной проблеме связан не только с большой частотой случаев заболевания, но и особым характером Нагноительные заболевания легких и плеврытечения патологического процесса. Отмечается увеличение числа тяжелых и бурно протекающих форм нагноительных заболеваний лёгких, сопро-вождающихся грозными осложнениями. Так, эмпи-ема плевры, развивается у 10-40% больных с ост-рыми абсцессами лёгкого и у 20-80% больных с гангреной легочной ткани. Быстро прогрессирую-щая гнойно-некротическая деструкция лёгких требует своевременной интенсивной терапии. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию необратимых изменений и неблагоприятному исходу. Нагноительные заболевания легких и плевры Классификация. Наиболее часто встречаются следующие воспалительные заболевания лёгких и плевры:I. Острые инфекционные деструкции лёгких: а) острый гнойный абсцесс лёгкого; б) острый гангренозный абсцесс лёгкого; в) распространённая гангрена лёгкого; г) хронический абсцесс лёгкого.II. Бронхоэктазии.III. Эмпиема плевры. Нагноительные заболевания легких и плевры ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Грудная клетка образована грудиной, рёберны-ми хрящами, рёбрами, межрёберными мышцами, позвоночником. Нижняя граница грудной клетки – диафрагма. Изнутри грудная клетка выстлана па-риетальной плеврой. Висцеральная плевра покры-вает лёгкие. Оба листка плевры объединены в плевральные полости. По гистологическому строению плевра – серозная оболочка, продуциру-ющая жидкость, обеспечивающая равномерное движение лёгкого при акте дыхания. Количество жидкости в плевральных полостях в норме – до 25 мл, при патологических состояниях её объем и

---

состав значительно изменяется. Трахеобронхи- альное дерево включает трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные, долько-вые бронхи и бронхиолы. Стенки трахеи и бронхов состоят из четырёх слоёв: слизистого, подслизисто-го, фиброзно-хрящевого и адвентиции. Слизистая оболочка представ-лена однослойныммерцательным эпи-телием, который играет важную рольв защитно-очисти-тельной функции трахеобронхи-ального дерева. Нагноительные заболевания легких и плевры Правое и левое лёгкие заключены в плевральные мешки. Справа лёгкое делится бороздами на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю, а слева - на две: верхнюю и нижнюю. Основная структурная единица лёгочной ткани – сег-мент. В правом и левом лёгком выделяют по 10 сегментов.Форма сегмента – пирамида с вершиной, направленной к кор-ню лёгкого. В его состав входитсегментарный бронх, артерия ивены, а также нервы и лимфа-тические сосуды. Нагноительные заболевания легких и плевры В правом лёгкомвыделяют 10 сегментов:3 сегмента в верхней доле, 2 сегмента (4-й и 5-й) в средней доле и 4 сегмента ( с 6 по 10-й) в нижней доле. В левом легком – 10 сегментов: 5 в верхней доле, в том числе 4 и 5 составляют язычковую часть верх-ней доли, 5 – в нижней доле. Нагноительные заболевания легких и плевры Такое деление лёгких на сегменты позволяет то-чно определить локализацию патологического процесса и является ориентиром при сегментар-ных резекциях лёгких. Трахея и крупные бронхи относятся к воздухо-проводя-щей зоне органов дыхания. В респираторной зоне осущест-вляется газообмен между внешней и внутренней средойорганизма, т.е. осуществляетсяфункция внешнего дыхания. Нагноительные заболевания легких и плеврыРеспираторный отдел представлен совокупностьюацинусов; 12-18 ацинусов образуют лёгочную доль-ку, из которых состоит сегмент лёгкого. Альвеолы выстланы однослойным эпители-ем, состоящим из расположенныхнабазальной мембране альвеол-цитов, которые снаружи сопри-касаются с базальной мембранойкапилляров. Альвеолы, капилля-ры и разделяющая их тонкая

---

перегородка, образуют аэрогема-тический барьер, через которыйосуществляется газообмен. Нагноительные заболевания легких и плеврыВенозная кровь (малый круг) попадает в правую и левую лёгочные артерии, ветви которых сопровож-дают каждый бронх и бронхиолу, распадаются на уровне альвеол на лёгочные капилляры. Здесь, кровь насыщается кислородом, становится артери-альной, поступает в систему лёгочных вен, далее – в большой круг кровообращения. Кровоснабжение лёгочной паренхимы – по ветвям бронхиальных артерий. Это вторая система лёгочного кровообра-щения. Лимфоотток осуществляется в правый грудной проток. Иннервация – за счёт пара- и сим-патической нервной системы. У корня лёгких – мощные переднее и заднее нервные сплетения.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯвключают рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, хирургические методы, а также методы функциональной диагностики. I. К рентгенологическим методам относят 1) рентгеноскопию и рентгено-графию лёгких, томографию; 2) компьютерную томографию; 3) контрастную бронхографию; 4) ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию; 5) плеврографию; 6) фистулографию при тора-кальных свищах. Нагноительные заболевания легких и плевры II. УЗИ грудной клетки. III. К эндоскопическим методам – фибробронхо-скопию, торакоскопию, телевидеоторакоскопию. IV. К хирургическим методам относят пункцию полости плевры, трансторакальную игловую биопсию. Методы функциональной диагностики включают спирографию, пневмотахографию, радионуклид-ную сцинтиграфию лёгких, исследование газового состава выдыхаемого воздуха, артериальной и венозной крови и др. Окончательный диагноз в некоторых случаях устанавливается только во время интраоперационной ревизии. Нагноительные заболевания легкихАбсцесс и гангрена легких Абсцесс лёгких - это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, как правило, отграниченных от непоражённых участков лёгкого пиогенной капсулой.

---

Гангрена лёгкого - это гнойно-гнилостный нек-роз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без чётких при-знаков отграничения процесса, имеющего тенден-цию к дальнейшему распространению и проявляю-щийся крайне тяжёлым общим состоянием. Нагноительные заболевания легких Гангренозный абсцесс – тоже гнойно-гнилост-ный некроз участка лёгочной ткани, но имеющий тенденцию к секвестрации и отграничению от непоражённых участков лёгочной ткани. Это явля-ется свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания и позволяет его определить как ограниченную гангрену. Нагноительные заболевания легких КЛАССИФИКАЦИЯ. I. По клинико-морфологическим признакам:1. Острые гнойные абсцессы лёгких: а) по течению: острые и хронические; (в стадии ремиссии, в стадии обострения); б) по локализации: центральные и периферичес-кие; одиночные и множественные; в) по наличию осложнений: 1) без осложнений, 2) осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмото-раксом, легочным кровотечением, метастатичес-кими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое. 2. Острые гангренозные абсцессы лёгкого (ограниченная гангрена) – распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе. 3. Распространённая гангрена лёгкого.II. По патогенетическим признакам:1. Бронхогенные абсцессы и гангрена лёгких. а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные.2. Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные.3. Посттравматические.Часть легочной дольки III. По стадиям деструктивного процесса: 1) ателектаз-пневмония;2) некроз и распад некротической лёгочной ткани;3) секвестрация некротических участков и образо-вание пиогенной капсулы;4) гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или при отсутствии отграничения – гангрены.Острый гнойный абсцесс в воспали-тельном инфиль-трате Блокиро-ванный острый гнойный абсцесс с неодно-родной взвесью (легочные секвестры) Нагноительные заболевания легкихЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ Для возникновения острого абсцесса или гангре-ны необходимо сочетание нескольких патологичес-ких факторов:

---

а) острого инфекционного воспалительного процесса в лёгких; б) нарушения бронхиальной проходимости; в) нарушения кровообращения легочной ткани. Однако, при наличии всех этих изменений глав-ную роль в развитии деструкции и некроза легоч-ной ткани играет реактивность организма! Сниже-ние иммунитета значительно повышает риск раз-вития нагноительного процесса в лёгких. Нагноительные заболевания легких Бактериальная флора в очаге поражения неспе-цифична и в большинстве случаев полиморфна. Чаще обнаруживают гемолитический стафилококк и стрептококк, кишечную палочку, анаэробы. В настоящее время значение придаётся вирусам и микоплазмам. В целом, бактериальная флора – микробно-вирусная и представлена разнообразны-ми ассоциациями микроорганизмов. Наиболее типичная локализация острых абсцессов - I, II, IV, VI сегменты правого лёгкого. Могут быть одиночными или множественными, диаметр от 2-3 мм до 6-10 см и более. Полость абсцесса заполнена гнойными массами с примесью крови и окружена двухслойной пиогенной капсулой. Внутренний слой представлен массивными наложениями фиб-рина с пропитыванием их лейкоцитами, а наруж-ный состоит из соединительной ткани. Образование полости происходит вследствие протеолиза некротизированного участка лёгкого. При разрушении стенки бронха содержимое абсцесса попадает в бронхиальное дерево и эвакуируется из лёгких. При прорыве гнойника в плевральную полость – развивается пиопневмоторакс и эмпиема плевры. В одних случаях, при небольших размеров, полость быстро очищается и на месте абсцесса формируется рубец. В других, при плохом дренировании, полость очищается медленно, происходит образование выраженной фиброзной капсулы и формирование хронической гнойной полости, трудно поддающей-ся консервативной терпии. У больных с гангреной лёгкого гнойно-некроти-ческий процесс не имеет чёткого отграничения от здоровой ткани. Острый абсцесс и гангрена лёгких в 50-80% слу-чаев является осложнениями пневмонии. Такие аб-сцессы называются постпневмоническими. У 18-20% больных причиной абсцесса является аспира-ция секрета верхних дыхательных путей, желудоч-ного содержимого, различных инородных тел. Эти абсцессы являются аспирационными. Нагноительные заболевания легких Несколько реже воспалительный процесс лёгких может развиваться вследствие гемато-генного или лимфогенного заноса инфекции, обту-рации опухолью бронха или травмы.

---