Файл: Медицинская информатика.pdf

29
МКБ-Педиатрия;
МКБ-Психические расстройства.
Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нару- шениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся ме- дицинской помощи:
Международная классификация процедур в медицине;
Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности
и социальной недостаточности.
Модель классификации
класс
блок рубрик
трехзначная рубрика
четырехзначная подрубрика
ICPC. Мировая Организация Национальных Колледжей, Академий и
Академических Ассоциаций Врачей (World Organization of National Colleges,
Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта система менее детализирова- на, чем ICD-9. Она используется не только для кодирования диагнозов, но со- держит также коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.
ICPC – это двухосевая система (табл. 3.2 и 3.3). Первая ось, ориентиро- ванная в направлении систем организма, кодируется буквой, а вторая ось – оси компонент, кодируется двумя цифрами. Составная ось содержит семь групп ко- да. Эти коды требуют комбинации с буквой системы. В этой системе диагноз, например пневмония, кодируется R81 (R - дыхательные пути и 81 - диагности- ческий компонент), код процедуры – 42 (электрическое обследование) может использоваться для регистрации электрокардиограммы (код К42).
ICPC может использоваться для организации регистрации случая болезни через какое-то время (от ее начала до излечения (смерти)).
Работа над другими, связанными со здоровьем классификациями, такими, как классификации терапевтических, диагностических и других процедур в ме- дицине, помимо ICPC, следует также рассматривать в качестве одного из ас- пектов согласования статистики заболеваемости.
Так, например, Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Исландия в 1987 г. создали единый центр классификаций, используемых в системе здравоохране-

30 ния (Nordic Centre for Classifications in Health Care), и медико-статистический комитет (Nordic Medico-Statistical Committee — NOMESCO), который отвечает за координацию работ, связанных с созданием и использованием классифика- торов (NOMESCO Classification of Surgical Procedures — NCSP; NOMESCO
Classification of External Causes of Injuries — NCECI и Nordic Diagnosis Related
Groups — NordDRG) в странах Северной Европы. NordDRG основана в 1996 г. на классификации МКБ-10 и хирургическом классификаторе вмешательств и учитывает сопутствующие заболевания и осложнения болезней. В настоящее время NordDRG включает 500 групп, которые нуждаются примерно в идентич- ных ресурсах и используются для компенсации затрат клиникам.
Система кодирования DSM, разработанная американской Психиатриче- ской Ассоциацией, служит для определения диагноза и статистической обра- ботки умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в
1952. При разработке DSM-II было принято решение взять за основу недавно разработанный код ICD-8.
DSM - это многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение нарушений, в том числе для определения диагноза.
Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:
- клинические синдромы,
- нарушения личности и специальные нарушения, связанные с ростом,
- важные физические условия,
- наличие психологических стрессов,
- полное психологическое функционирование.
SNOMED - систематизированная номенклатура медицинских терминов.
В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of
American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную но- менклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее ос- новная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатоми- ческой локализации, этиологии и морфологии. Номенклатура SNOMED
International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, на- зываемых модулями (табл. 3.5). Структура каждого модуля похожа на структу- ру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на дру- гие модули и классификацию МКБ-10. Например, диагностический термин DE-
14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (то- пография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспе- чивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называе- мых модификаторов, уточняющих основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

31
Таблица 3.5.
Состав номенклатуры SNOMED International
Наименование модуля и его назначение
Число тер-
минов на
1993 год
Число тер-
минов к
1995 году
Топография - детальные термины анатомии человека и животных
12385 12497
Морфология- термины, используемые для описания структурных особенностей организма. Полностью охва- тывает раздел морфологии Международной классифика- ции онкологических заболеваний ICD-O издания 1990 го- да
4991 5156
Функции - термины и понятия, относящиеся к физиологи- ческим и патофизиологическим функциям организма че- ловека и животных. Диагнозы, формулируемые медицин- скими сестрами
16352 17273
Живые организмы - расширенная классификация предста- вителей животного и растительного мира. Включает прак- тически все вызываемые ими патогенные факторы
24273 24329
Химические, лекарственные и биологические продукты - список основных химических элементов и их изотопов, химических соединений, промышленных, растительных и животных продуктов и токсинов, лекарств и многих био- логических продуктов, в том числе вакцин
14138 14182
Физические воздействия - перечень физических предметов и воздействий, которые могут ассоциироваться с заболе- ваниями и травмами
1355 1365
Профессии - официальный перечень профессий Междуна- родного бюро труда ILO (International Labour Office)
1886 1947
Социальная среда - перечень социальных условий и отно- шений, которые могут иметь важное значение для патоло- гии человека
433 835
Заболевания и диагнозы - классификация заболеваний, ди- агнозов и синдромов; полностью включает в себя клини- ческое расширение ICD9-CM классификации МКБ-9 28622 31113
Процедуры - расширенный перечень административных, терапевтических и диагностических процедур, используе- мых медицинским персоналом
27033 27197
Модификаторы - перечень вспомогательных и служебных слов и словосочетаний, используемых для связи или мо- дификации терминов других модулей
1173 1270
Всего
132641 137164
В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED
RT. Она включает в себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций

32 медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок ме- жду различными терминами (свыше 340 000). Число осей в ней уменьшено до
10 за счет некоторого перераспределения содержания по сравнению с номенк- латурой SNOMED International. Кодирование записей в историю болезни с по- мощью номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное сред- ство преобразования бумажной истории болезни в электронную.
Клинические коды Рида RCC.
Клинические коды Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе но- менклатуры SNOMED. Первая версия этих кодов была разработана врачом об- шей практики Джеймсом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась для бо- лее точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоя- нии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью.
В настоящее время 75% общих практик Великобритании (6 500 практик, в которых занято 21 000 врачей) используют коды Рида. С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается ведение полностью безбумажной истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, предусмотренные органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецептов. Кроме того, коды Рида используются в системах обеспечения приня- тия медицинских решений.
В RCC входят также таблицы отображения в коды классификаций МКБ-9 и МКБ-10 тех терминов, которые составляют главы Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений.
Недавно название RCC было изменено на более нейтральное, не персо- нифицированное: <Клинические термины, версия 3> (Clinical Terms Version 3).
В настоящее время эта версия охватывает 347 569 терминов, многие из которых составлены автоматически, путем комбинирования базовых терминов с моди- фикаторами.
Стандартизация представления электронных медицинских документов
Документооборот современного крупного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) включает десятки видов документов, общее количество ко- торых достигает миллиона в год и более. В их число входят организационно- распорядительные, финансовые, медицинские и другие документы. Наиболь- шая часть документооборота приходится на медицинские документы. Затраты труда, времени и материалов на их ведение очень велики. Простые информаци- онные системы никак не облегчают эту работу и помогают только в получении сводок и отчетов. Более сложные системы сокращают некоторую часть затрат на заполнение документов, исключая необходимость многократного набора де- мографических данных пациента и указания места лечения, и, что самое важ- ное, обеспечивают значительное снижение процента ошибок.
Скачок в развитии информационных технологий сделал возможным не только унифицировать медицинский документооборот, но и объединить его в единое информационное поле. Изложенная проблема легко разрешима внедре- нием стандартизации ведения медицинского документооборота. Стандарт дела- ет возможным создавать хранилища персональной учетной медицинской ин-

33 формации, дает толчок к формированию портальных технологий, интегрирую- щих разнородные данные, возникающие в обособленных друг от друга меди- цинских системах. В этом ракурсе электронная история болезни рассматрива- ется с точки зрения составляющей части, удовлетворяющего единые требова- ния документооборота
Стандарт представления электронного медицинского документа должен удовлетворять следующим принципам:
1. Принцип рациональной достаточности при обеспечении безопасности.
2. Принцип порядка прав доступа.
3. Принцип единого информационного пространства.
В медицинских информационных системах, как правило, хранятся не до- кументы, а извлеченные из них данные: это экономит память дисковых и дру- гих внешних накопителей и ускоряет анализ информации. В идеале надо хра- нить документ в базе данных и отказаться от его передачи в бумажной форме.
Однако создание медицинских информационных систем, ориентированных не на данные, а на документы, представляет собой очень сложную задачу. Оно должно опираться на корпоративные, национальные и международные стандар- ты электронного представления и передачи документов. Одним из наиболее важных стандартов, предназначенных для решения этой задачи, является Архи- тектура клинических документов CDA (Clinical Document Architecture).
В стандарте электронного обмена медицинскими данными в автоматизи- рованных больничных информационных системах, разработанном комитетом
Health Level Seven (HL7) в 1995 году, выделяются 184 разных типов событий, по которым надо передавать электронные сообщения, 82 базовых типа сообще- ний, 1217 атрибутов данных. Кроме того, формы медицинских документов ут- верждаются в разные годы, и из-за этого в известной мере не согласуются друг с другом. Для бумажных форм это не так критично: если в форме какого-то ат- рибута не хватает, его дописывают от руки, а ненужный зачеркивают или не за- полняют. В конечном счете, в каждом ЛПУ для заполнения таких форм выраба- тывается свой собственный «диалект». В электронных формах, если они пред- назначены не только для чтения, но и для машинной обработки, такая свобода не допустима.
В начале 90-х годов предпринимался целый ряд попыток стандартизации электронного представления медицинских документов. Было разработано не- сколько стандартов представления электронных медицинских документов. Од- на из них архитектура клинических документов CDA (Clinical Document
Architecture), разработанная комитетом Health Level Seven. С помощью этой архитектуры можно представить если не все, то, по крайней мере, наиболее распространенные учетные медицинские документы. Первая версия архитекту- ры CDA была разработана в 2000 году и вызвала большой интерес со стороны разработчиков и заказчиков взаимодействующих медицинских информацион- ных систем. Уже в 2003 году на смену ей пришла вторая версия, которая стала столь популярной, что в 2006 году была представлена в Международную орга- низацию стандартизации ISO в качестве международного стандарта.

34
Следующими стандартами представления электронного медицинского доку- мента являются стандарты openEHR и CEN 13606.
OpenEHR предлагает набор спецификаций и реализаций ряда сервисов в среде общих EHR, включая EHR систему, EHR Экстракт, демографический сервис, сервисы архетипов и терми- нологии; в нем присутствует гораздо больше семантики, чем в EN13606. Эти продукты принимают форму информационных моделей, сервис моделей и мо- делей клинического содержания (архетипы). Полная семантика CEN EN13606 является подмножеством openEHR. Спецификации openEHR не являются про- дуктом политического консенсуса, они основаны на открытом проектировании и реализации, этим они мало чем отличаются от иных известных проектов от- крытого кода типа Apache.org и Linux. OpenEHR основан на проектировании, имеет большой международный круг членов, рецензентов, исполнителей и пользователей. Все спецификации проходят тест конкретных приложений до их опубликования в окончательной форме. Таким образом, openEHR представляет "живой" комплекс спецификаций, находящийся в активном, управляемом раз- витии. Процесс этот имеет определенный механизм управления изменениями и план будущего развития. Использование спецификаций и реализаций openEHR гарантирует интероперабельность программного обеспечения и данных в рам- ках openEHR, возможна также двухсторонняя конверсия в/и из EN13606.
Для передачи медицинских изображений лучевой диагностики в США институтом радиологии ACR (the American College of Radiology) и Националь- ной ассоциацией производителей электрооборудования США NEMA (the
National Electrical Manufacturers Association) был разработан стандарт DICOM.
Как и номенклатура SNOMED, эти стандарты стали де-факто международны- ми.
Перспективные направления международной стандартизации:
- в рамках концепции открытых систем началась стандартизация архитек- тур и принципов взаимодействия средств телекоммуникаций, которые взаимо- действуют не только на уровне семиуровневой модели вычислительной сети
(для медицинской информатики это стандарт Health Level 7), но и стека прото- колов TCP/IP;
- отказ от жесткой централизации управления данными и процессами, ко- торая стала практически невозможна в условиях глобальных и корпоративных сетей масштаба предприятия (ГРИД-системы, Интернет и интра- нет/экстранеты), создание новой концепции среды функционирования про- граммного обеспечения как среды конкуренции, взаимодействия и кооперации независимых интеллектуальных объектов. Наряду с пересмотром стандартов всех языков программирования на единой объектно-ориентированной плат- форме и их стандартизацией происходит развитие интеллектуального интер- фейса с пользователем;
- для развития электронного документооборота наряду с ускорением стандартизации семантических протоколов и моделей безопасности происходит пересмотр десятков стандартов в области здравоохранения с позиции их ис- пользования для компьютерной обработки, т.е. перевода этих стандартов в раз- ряд так называемых IT-стандартов;

35
Стандартизация в области информационных технологий на международ- ном уровне обеспечивается объединенным техническим комитетом JTC1
ISO/IEC, в котором 26 стран участвуют непосредственно и 33 присутствуют в качестве наблюдателя. Главным принципом работ для всех органов стандарти- зации является ускорение процедур определения и формализации стандартов с более быстрым принятием доминирующих стандартов.
Системы медицинской информации в Украине. В русле общей страте- гии стандартизации информационных технологий развиваются и стандарты в сфере медицинской информатики. Это и разработка программы комплексной стандартизации средств информатизации Украины, гармонизованных с между- народными: программы, которая должна составлять основной смысл государ- ственной политики и информатизации в области ИТ, содействие ликвидации стратегического отставания Украины по уровню информатизации от передовых зарубежных стран и ускорить ее введение в информационное пространство ме- ждународного сообщества; и разработка национальных стандартов, гармонизо- ванных с международными, которые определяют направление, методы и спосо- бы интернационализации и национальной локализации ИТ, а также комплекс требований к интернационализации и украинской локализации распространен- ных коммерческих продуктов общесистемного назначения, являющихся неотъ- емлемой частью ИТ на Украине (классификаторы, способы регистрации, хра- нения и передачи медицинских данных, записей, документов и изображений, ведение электронного документооборота и т.д); комплексный пересмотр тер- минологических стандартов.
Одним из приоритетных направлений в области стандартизации элек- тронных медицинских записей и документов явилась разработка таких стандар- тов, как ДСТУ EN ISO 21549-1:2009 Інформатика в охороні здоров'я. Дані медичної картки пацієнта. Частина 1. Загальна структура (EN ISO 21549-1:2004,
IDT) и ДСТУ EN ISO 21549-2:2009 Інформатика в охороні здоров'я. Дані медичної картки пацієнта. Частина 2. Загальні об'єкти (EN ISO 21549-2:2004,
IDT), которые изданы в настоящее время и начнут действовать с 2012 года.
Этот стандарт имеет еще две части, которые сейчас также находятся в редак- ции.
Отдельное направление стандартизации – это стандартизация процессов передачи медицинских данных. Оно является актуальным по причине развития телемедицины и передачи медицинских изображений. В настоящее время гар- монизируется стандарт DICOM-III, состоящий из 13 разделов, каждый из кото- рых представляется как отдельный стандарт ISO. Таким образом, в редакции находится стандарт ДСТУ ISO 17432:200_ Інформатика в охороні здоров’я.
Повідомлення та пересилання даних. Web-доступ до файлових об’єктів системи
DICOM, а стандарт ISO 12052:2006 Health informatics - Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management на- ходится в переводе.
Важным направлением деятельности в стандартизации является стандар- тизация передачи электрокардиограмм. В настоящее время переведен междуна- родный стандарт EN 1064:2005+A1 Health informatics - Standard communication