Файл: Билет 1 Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение Причины гипогалактии (отсутствия молока).doc

Лечение

Лечение неревматических кардитов включает 2 этапа: стационарный и поликлинический или санаторный.

При острых и подострых кардитах рекомендуется ограничить двигательную активность ребенка в течение 2-4 нед, питание должно быть полноценным с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением поваренной соли, повышенным количеством солей калия (изюм, курага, инжир, печеный картофель). Питьевой режим определяется количеством выделенной мочи: ребенку дают жидкости на 200-300 мл меньше диуреза. Этиологическое лечение кардитов не разработано. Антибактериальная терапия проводится больным в течение 2-3 недель, больше для профилактики осложнений у детей раннего возраста. Глюкокортикоиды показаны при диффузном процессе с сердечной недостаточностью, подостром начале заболевания, как предвестнике хронизации процесса, кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Преднизолон применяют внутрь из расчета 1-1,5 мг/кг в течение месяца с последующим постепенным снижением дозы. при подостром и хроническом течении рекомендуется назначать препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил) в сочетании с индометацином или вольтареном. Салицилаты из расчета 0,05-0,06 мг/кг назначают на 1-1,5 мес.

Одновременно проводится лечение сердечно-сосудистой недостаточности. Для улучшения сократительной функции миокарда применяют сердечные гликозиды, предпочтительнее дигоксин. Его доза насыщения составляет 0,03-0,05 мг/кг, она вводится равномерно за 3 дня через каждые 8 часов под контролем ЭКГ. После введения дозы насыщения назначается поддерживающая доза, которая в среднем составляет 1/5 от дозы насыщения. Подобранную эффективную дозу дигоксина дают долго. Показанием к отмене препарата служит нормализация клинических и инструментальных данных. Однако, в настоящее время отношение к сердечным гликозидам пересматривается. За рубежом - не используют. Дают дигоксин сейчас в малых дозах: 0,01-0,05 мг/кг. Поддерживающую дозу назначают от той, на которой есть эффект.

Большое место в лечении больных с острыми кардитами и сердечной недостаточностью отводится мочегонным препаратам. В зависимости от стадии сердечной недостаточности можно рекомендовать следующий план лечения: левожелудочковая недостаточность I-IIА стадии - верошпирон; левожелудочковая IIА стадия + правожелудочковая IIА-Б - фуросемид внутрь и верошпирон; тотальная IIБ-III - фуросемид или лазикс парентерально в сочетании с верошпироном, при неэффективности добавляют бринальдикс или урегит. С целью увеличения диуреза при рефрактерной сердечной недостаточности возможно назначение эуфиллина. Диуретики назначают ежедневно в течение 1-1,5 мес и более. Новые мочегонные мощные препараты: гумитацин, гуфинокс, аквафор, клитамид, арифон.

---

Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма в миокарде, включают переливание поляризующей смеси (10% р-р глюкозы 10-15 мл/кг, 1 ЕД инсулина на 3г вводимого сахара, панангин 1 мл/год жизни, 2-5 мл 0,25% р-ра новокаина), рибоксин, оротат калия, панангин, вит В₁₂ с фолиевой кислотой, витамины В₅ , В₁₅. Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил) рекомендуется вводить не ранее, чем через 1,5-2 мес от начала болезни во избежание обострения. Карнитин, ККБ, неотон - влияет на обмен на уровне митохондрий, способен локализовать очаг поражения (дорогой).

При хронических кардитах не следует надолго назначать постельный режим (при обострении процесса не более 2-3 нед): детренированность отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему. К назначению преднизолона надо подходить индивидуально, т.к. хроническое иммунное воспаление часто резистентно к гормональной терапии. При рефрактерной сердечной недостаточности положительный эффект дает сочетание сердечных гликозидов с небольшими дозами преднизолона (0,5 мг/кг) и фуросемида. Курсы делагила или плаквенила с индометацином или вольтареном можно повторять 2-3 раза в год.

Повреждающее действие кининов, освобождающихся при реакции антиген-антитело, заставляют добавлять к лечению хронических кардитов ангинин, контрикал по 0,25-0,75 г/сут в течение 1,5-2 мес.

Диспансеризация и профилактика

В стационаре ребенок находится в среднем 1,5-2 мес, затем поступает под наблюдение педиатра и кардиоревматолога. Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до полного выздоровления (в среднем 2-3 года), с хроническими кардитами - до передачи во взрослую сеть. Контроль ЭКГ - 1 раз в 3-6 мес, R-графия грудной клетки - 1 раз в 6-12 мес. 2-3 раза в год проводят курсы лечение антидистрофическими препаратами.

Профилактические прививки противопоказаны всем детям с острым кардитом в течение 1 года, при хронических кардитах вакцинация противопоказана.

Профилактика заключается в предупреждении простудных заболеваний, повышении защитных сил организма. Проводится закаливание, санация очагов хронической инфекции, ЛФК, уменьшение нервно-психических нагрузок.

Бициллинопрофилактика больным с неревматическими кардитами не показана.
ПРИЗНАКИ И СТЕПЕНЬ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ

КАРДИТАХ У ДЕТЕЙ

Степень	Недостаточность
	Левожелудочковая	Правожелудочковая
I	Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются после нагрузки в виде тахикардии или одышки
IIA IIБ III	ЧСС и число дыханий в минуту увеличены на 15-30% и 30-50% к норме ЧСС и число дыханий в минуту увеличены на 30-50% и 50-70% к норме, акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких ЧСС и число дыханий в минуту увеличены на 50-60% и 70-100% к норме, клиника отека легких	Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, набухание шейных вен Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит)

---

Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей

Лекарственные вещества, применяемые в настоящее время для лечения больных с СН, делят на 2 основные группы.

К первой группе относятся медикаментозные средства, оказывающие положительное инотропное действие.

I. Сердечные гликозиды.

Их эффективность связана с увеличением силы и скорости сокращения сердечной мышцы, снижения активности

симпатикоадреналовой системы.

Принципы применения.

1. 
   Дигитализация.
   
2. 
   Поддерживающая терапия - пока существуют показания.
   

Дигитализация

1. 
   быстрый темп - КДН вводится за 1 сутки, когда необходима быстрая помощь.
   

1. 
   Умеренный темп - в 3 дня, в первый день 50%, 2 и 3 день 25%.
   

3. Медленный темп - 4-5 день.
Препарат дигоксин - КДН 0,03-0,075 мг/кг.
Форма выпуска -таб. 0,00025; раствор 0,025% - 1мл.
Strophantinum - разовая доза 0,25мг; форма выпуска 0,025% -

II. Синтетические катехоламины

Дофамин - повышает сопротивляемость периферических

сосудов, повышает систолическое давление, усиление сердечных

сокращений, увеличивает сердечный выброс. Начальная скорость

введения 1-5мкг/кг/мин, далее 8-10мкг/кг/час.
Ко второй группе относятся вещества, вызывающие разгрузку

сердца.

1. Диуретики

Фуросемид - доза 1-4мг/кг, в 1 таблетке 40мг; раствор 1% - 2 мл. «Триампур - композитум»-1-2 таблетки в сутки. Верошпирон сутоцная доза 2-З мг/кг; форма выпуска 0,025 (3-4 в день).
2. Вазодилататоры

А. Венозные - снижают преднагрузку на сердце. Нитроглицерин в таблетках 0,0005.

В. Артериальные - гидралазин, таблетки и драже 0,01; 0,25. Скомбинированные— миноксидил в таблетках 0,005

3. Нейрогуморальная разгрузка
Ингибиторы АПФ
Каптоприл (капотен)

Эффекты: сосудорасширяющий эффект, снижает симпатическую стимуляцию, урежает ритм, оказывает Na диуретический эффект. Форма выпуска таб. 0,025, 0,05, 0,1. Суточная доза 0,5-2 мг/кг. Эналаприл - форма выпуска в таб. 0,005, 0,01, 0,02. Сут. доза 2,5-5 мг один раз в сутки. Лизиноприл - форма выпуска 0,025; 0,05; 0,01.

---

4. Бета - адреноблокаторы

Анаприлин 2-4мг/кг. Форма выпуска в таблетках 0,04; 0,01

Атенолол в таблетках 0,1. Разовая доза 0,025-0,05.

5. блокаторы Са каналов.

Верапамил доза 0,5-0,6мг/кг,Форма
выпуска 0,04; 0,08.

2. 
   Сальмонеллезы. Этиология, эпидемиология, классификация клинических форм.
   

Этиология. Сальмонеллы относятся к антропозоонозам. Выделяют более 700 серотипов сальмонелл, поражающих человека. Они устойчивы во внешней среде, хорошо размножаются в молочных продуктах, мясе, масле и др. Большинство штаммов устойчиво к антибиотикам.

Эпидемиология. Источник инфекции — человек (больной или бактерионоситель), домашние животные и птицы, рыбы, грызуны. Пути заражения: пищевой, водный и контактно-бытовой. Заболевание иногда носит характер внутрибольничных вспышек, вызванных «госпитальными» штаммами. Чаще болеют дети первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости наблюдается в весенне-летнее время. Инкубационный период при пищевом пути инфицирования от нескольких часов до 2—3 дней, при контактно-бытовом — до 5— 7 дней.

Клиническая картина. Наиболее частая желудочно-кишечная форма сальмонеллеза протекает с явлениями гастроэнтерита, гастроэнтероколита.

Гастрит и гастроэнтерит встречаются преимущественно у детей старше 3 лет, протекают по типу пищевой интоксикации: внезапное начало с повторной рвотой, повышение температуры тела, боли в животе. Затем появляются частые водянистые испражнения, иногда с примесью слизи и крови, различной степени обезвоживание организма и интоксикация вплоть до нейротоксикоза.

Менее остро заболевание протекает по типу энтерита без выраженных признаков гастрита.

Гастроэнтероколит и энтероколит — наиболее частая форма заболевания у детей раннего, особенно грудного, возраста, начинается остро с максимумом симптомов к 3—7-му дню болезни. Стул раньше или позже приобретает темно-зеленую окраску (типа болотной тины), реже имеет характер, свойственный дистальному колиту, у % больных с примесью крови. Рвота при энтероколитической форме сальмонеллеза наблюдается нечасто, обычно связана с токсикозом; нередко отмечается увеличение печени и селезенки.

Тифоподобная форма (у старших детей) протекает с длительной лихорадкой

---

, головной болью, рвотой, адинамией, иногда с признаками менингизма, бредом, помрачением сознания, гепатоспленомегалией, энтеритным стулом. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолезно-папулезной сыпи.

Септическая форма изредка встречается у ослабленных детей раннего возраста, недоношенных. Она характеризуется появлением гнойных очагов в легких, почках, мозговых оболочках, крупных суставах, костях. Стул энтероколитный.

Стертые формы сальмонеллеза характеризуются слабовыраженной и быстропроходящей симптоматикой, диагностируются на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл из кала.

Бактерионосительство у детей встречается реже, чем у взрослых.

Диагноз. Часто очевиден по клинической картине, подтверждается выделением сальмонелл из кала, мочи, крови и других сред, а также серологически по нарастанию антител в 4 раза и более. При однократном исследовании (РПГА) диагностическими для суммарных антител являются титры 1:80 у детей 0—6 мес, 1:160 — 6—12 мес, 1:320 — старше 1 года; для цистеиноустойчивых антител — 1:20 у детей до 1 года и 1:40 — старше 1 года. Используются и методы обнаружения свободного антигена в крови.

Лечение. Антимикробная терапия при желудочно-кишечной форме обычно не влияет на длительность симптомов и бацилловыделение, ее назначают ослабленным детям и детям первых трех месяцев жизни. При наличии чувствительности возбудителя внутрь дают ампициллин, гентамицин, полимиксина М сульфат, I детям старше года — фуразолидон, невиграмон. В тяжелых случаях и при подозрении на генерализацию процесса назначают ампициллин внутримышечно и внутривенно, гентамицина сульфат внутримышечно и внутривенно, рифампицин, цефалоспорины третьего поколения.

Дифференциальный диагноз.

Сальмонеллез у детей следует дифференцировать от дизентерии, эшерихиоза, стафилококкового энтероколита, вирусного гастроэнтерита, тифопаратифозных за­болеваний, сепсиса, в редких случаях — от инвагинации, аппенди­цита, гриппа и др.

Дизентерию отличают от сальмонеллеза кратковременная лихорадка, наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость или зияние анального отверствия, скудный стул с патологическими примесями). При сальмонеллезе колитический синдром (периодически повторяющиеся боли в жи­воте, примесь крови в стуле, уплотнение сигмовидной кишки и др.) в отличие от дизентерии встречается реже, стул обычно бывает обильным, водянистым, цвета болотной тины, зловонным, тенезмы, зияние ануса не характерны. Кроме того, длительная лихорадка, повторная, но нечастая рвота, токсикоз с эксикозом, вздутие жи­вота, увеличение печени и селезенки, отмечающиеся при сальмо­неллезе, совершенно не свойственны дизентерии.

---