ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.12.2023
Просмотров: 1098
Скачиваний: 13
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
По данным исследований, многие женщины испытывают выраженный страх за жизнь ребенка, жалость и собственную вину и стыд при посещении его в реанимации, так как недоношенные дети в первые дни и недели жизни сильно отличаются от доношенных и выглядят достаточно пугающе, особенно при наличии многочисленного медицинского оборудования (трубки искусственной вентиляции легких, катетеры, провода и т.д.) [Поневаж, 2014]. Поэтому первый визит в палату интенсивной терапии должен сопровождаться подготовкой родителей, информированием их об особенностях вида недоношенного младенца, а также о назначении тех или иных медицинских приборов. При первой возможности неонатолог помогает родителю прикоснуться к младенцу, объяснив и показав, как именно это следует делать. Родителей нередко беспокоит отсутствие реакции ребенка на прикосновение, и неонатолог должен сообщить им, что новорожденный чувствует прикосновения и эмоции родителей, но из-за сильной недоношенности не способен реагировать так, как более зрелые дети. В процессе взросления ситуация будет меняться, а от родителей требуются терпение и забота. Со стороны врача очень важна эмоциональная поддержка всех действий матери и ребенка, выделение позитивных характеристик младенца - «он сильный, старается», родителя - «у вас нежные прикосновения, погладьте малыша», акцент на их желаниях взаимодействия.
Последние годы неонатологи в процессе выхаживания недоношенных детей используют принцип «кенгуру», который признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного ребенка, при этом сам метод обеспечивает максимальный контакт между матерью и ребенком. Разработан метод был еще в 1970-х гг. колумбийским педиатром Эдгаром Рэем для решения проблем, связанных с нехваткой кувезов, высокими показателями распространения инфекций и отказов от недоношенных детей в его больнице [Charpak et al., 2005]. Суть метода состоит в том, что недоношенного ребенка помещают в условия раннего длительного и непрерывного телесного контакта с матерью или другим членом семьи для обеспечения постоянного тепла и частого грудного вскармливания. Применение метода «кенгуру» позволяет снизить на 51 % смертность среди новорожденных с массой тела менее 2000 г по сравнению с детьми, находившимися в кувезе, на 60% - частоту возникновения неонатальных инфекций; и почти на 80% - случаи гипотермии; значительно увеличить продолжительность грудного вскармливания и массу тела [Lawn et al., 2010]. Было показано, что положение недоношенных детей с массой тела менее 1500 г в возрасте менее одной недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип «кенгуру» может быть использован в процессе выхаживания новорожденных детей с очень низкой массой тела, если их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии. По данным других исследований, метод кенгуру можно практиковать начиная с тридцатой недели гестации и при весе более 1100 г [Рыбкина, Сафина, 2013]. К сожалению, несмотря на явные преимущества этого метода в процессе выхаживания недоношенных, у некоторых специалистов все еще возникают опасения по поводу безопасности нахождения маловесного и недоношенного ребенка на груди матери, что диктует необходимость информирования медицинского персонала, обращения для аргументации к научно обоснованным данным и исследованиям.
Помогая родителям в налаживании контакта с ребенком, направляя их действия, врачу необходимо понимать особенность психологического состояния матери и отца. Рождение недоношенного ребенка - один из видов перинатальной утраты, которая проходит через определенные стадии переживания этого горя. И первая стадия - шок, длящийся от нескольких часов до нескольких дней; при этом родители слушают врача, но могут не понимать и не оценивать его слова адекватно. Врачу следует помнить, что после того, как родители выйдут из стадии шока, они станут задавать те же самые вопросы и уверять окружающих, что им ничего не объясняли. Шок - это способ психики справиться с невозможной для нее нагрузкой: отрицать все происходящее, не включаться в реальность, которая настолько болезненна. Как только психика начнет воспринимать происходящее, включаются все эмоции: гнев, обида, недоверие, вина, - все это может сопровождаться не всегда адекватным поведением родителей. Например, они могут сомневаться в компетентности врача, не верить в поставленный диагноз, требовать участия других специалистов в уточнении диагноза и процессе лечения ребенка. Знание такой динамики позволит неонатологу не считать действия родителей предумышленно оскорбляющими и неадекватными, сохранять спокойствие в общении. Ведь задача медперсонала - создать условия, при которых родители смогут максимально использовать имеющиеся шансы для ребенка, сотрудничать с помогающими специалистами.
Врачи при общении часто пользуются медицинской терминологией, которая непонятна обычным людям, при этом другая сторона зачастую не осмеливается спросить значение тех или иных терминов, а потом пытается найти объяснение им в Интернете. Родители в общении с таким врачом чувствуют себя глупыми и ненужными и пытаются повысить свою самооценку через принятие далеко не всегда адекватных решений. С родителями следует разговаривать конструктивно, объясняя им происходящее с ребенком, принципы его лечения, а самое главное - участие их самих в этом процессе лечения и реабилитации. Здесь учитываются три составляющие:
-
адекватное информирование пациента о его состоянии; -
понимание пациентом полученной информации; -
добровольное решение пациента принять или отказаться от предложенной врачом клинической стратегии и тактики.
Принцип медицинской этики обязывает врача уважать всю совокупность ценностей и убеждений пациента и следовать стратегии и тактике, которую тот одобрил.
На первых этапах переживания стресса после преждевременного рождения нужно говорить о настоящем, а не о прошлом, ведь сразу после родов женщина и окружающие ее родственники не совсем готовы к конструктивному диалогу и анализу ситуации. Важную информацию о состоянии здоровья ребенка лучше донести одновременно до обоих родителей, сообщая только о тех нарушениях, которые подтверждены клинико-лабораторными методами. При общении с родителями врачу-неонатологу необходимо выработать персональную тактику своего поведения, правильно оценить состояние родителей и попытаться в минимальные сроки найти те формы общения, которые принесут наилучшие результаты. Не следует злоупотреблять поучительными интонациями, указывать, как следует кормить, ухаживать за ребенком, воспитывать его. Задача врача - предоставить достоверную и убедительную информацию об особенностях новорожденного, принципах и правилах ухода за ним и дать возможность самой матери решать, что нужно делать. Не следует критиковать или отвергать сказанное матерью, даже если она ошибается; нужно позволить ей самой понять, что ее представления ошибочны. Нейтральная, неосуждающая реакция врача доказывает родильнице, что ее чувства уважаемы и у нее есть поддержка.
Необходимо помнить, что родители недоношенного ребенка переживают тяжелый эмоциональный кризис, который в дальнейшем может спровоцировать нарушения детско-родительских отношений различного типа - отторжение, безразличие и равнодушие, чувство стыда или гиперопеки. Часто мать и отец спрашивают, что же привело к рождению недоношенного ребенка. В этом выражается и страх своего чувства вины и в то же время стремление найти виноватого, что характерно для второй стадии горевания. Вина может трансформироваться в гнев, а впоследствии в депрессию. Гнев в данном случае следует расценивать не как негативную реакцию, а как способ выражать накопленные отрицательные эмоции. Специалистам рекомендуется спокойно реагировать на выражение гнева, направляя общение в русло обсуждения конкретных и конструктивных вариантов помощи и не включаясь в «поиск виноватого».
Необходимо научить мать воспринимать недоношенность как временное состояние, внушить ей оптимизм относительно последующего роста и развития младенца. В этом случае выраженность стресса у матери существенно снижается, а проявления тревоги и депрессии через два месяца после родов наблюдаются значительно реже. Один из важнейших способов преодоления такого стресса - расширение общения ее с медицинским персоналом и ребенком. Возможность прикасаться, поглаживать новорожденного, брать его на руки, кормить сцеженным молоком придает матери уверенность в своей причастности к ребенку, позволяет верить в благоприятный исход.
Еще одна важная проблема, на решение которой может повлиять врач-неонатолог, - это сохранение грудного вскармливания. В ситуации преждевременных родов нужно постараться сохранить лактацию до того момента, когда ребенок будет самостоятельно брать грудь. Для адаптации младенца к внеутробному существованию следует использовать любую возможность его совместного пребывания с матерью. По данным многочисленных исследований, до 90% недоношенных новорожденных, находящихся на совместном пребывании с матерью в период выхаживания, независимо от гестационного возраста и массы тела при рождении, в дальнейшем полностью переходят на свободное, исключительно грудное вскармливание. В случае выраженного беспокойства родителей о качестве будущей жизни ребенка следует объективно описать состояние новорожденного, подчеркнув, что далее особое значение приобретает хороший уход сначала в реанимационном отделении, а потом - в детском отделении патологии новорожденных или недоношенных детей, затем - в домашних условиях, что может ускорить рост и развитие малыша [Акопов, 2002; Мухамедрахимов, 1999].
Как свидетельствуют данные многочисленной литературы, сделать прогноз о развитии ребенка в первом полугодии жизни очень сложно, так как особенности его адаптации зависят от множества факторов, среди которых - глубина перинатального поражения ЦНС, степень зрелости младенца, резервные возможности организма и адекватность оказываемой помощи в процессе лечения и реабилитации. Первое полугодие, как правило, не показывает значительного прироста психомоторных навыков, это платообразный период развития недоношенного ребенка, но он требует особого внимания к соматическим проблемам - вскармливанию, профилактике и лечению анемии, рахита, витаминно-минеральных нарушений и т. п., которые чаще всего проявляются именно в этот период и могут, в свою очередь, потенцировать замедление развития. Качественный скачок характерен для начала второго полугодия жизни младенца. Уход за ребенком должен быть индивидуальным, основываться на оценке его состояния; следует минимизировать медицинские манипуляции, избегать болезненных процедур, оптимизировать внешние сенсорные воздействия (свет, звук) и питание.
Как показывает статистика, большинство недоношенных детей догоняют в своем развитии сверстников в первые два года жизни, но для этого необходимы реабилитационные мероприятия, участие родительской семьи, что служит необходимым условием позитивных последствий. Чтобы родители не сравнивали своих детей и приобретаемые ими навыки с доношенными младенцами и не формировали чрезвычайно завышенных ожиданий, приводящих к чувству отвержения и недовольства качествами своего ребенка, они должны обладать знаниями в области особенностей развития детей, рожденных на разных сроках гестации.
Поэтому очень важно динамическое наблюдение за детьми, родившимися недоношенными, общение с родителями этих детей для своевременной диагностики и терапии выявленных отклонений. Благодаря активному сотрудничеству с врачом-неонатологом родители занимают активную позицию, берут на себя ответственность за своего ребенка и тем самым способствуют его выздоровлению и максимальной реабилитации.
-
Перинатальные утраты и поведение врача-неонатолога
Выше уже было сказано о теме перинатальной утраты в ситуации рождения недоношенного ребенка, в первую очередь как символической утраты выстроенного образа новорожденного, утраты надежды на счастье быть матерью здорового младенца. К сожалению, случается, что ребенок погибает во время беременности и матери предстоит родить уже мертвого младенца или, несмотря на все усилия медицинского персонала, смерть наступает в родах или спустя некоторое время после рождения. Исходя из реальности организации медицинской помощи в нашей стране, как правило, не психологи, а именно врачи, оказывающие лечебные мероприятия, сообщают матери и родственникам о трагическом событии гибели ребенка. При этом сам врач не обладает специфическими психологическими знаниями и навыками работы с утратой, а может опираться лишь на чисто человеческое сопереживание, сочувствие, свои знания из курса деонтологии, полученные в медицинском университете.
Любой человек, соприкоснувшись с темой смерти, испытывает гамму негативных чувств, бессознательно идентифицирует себя с пострадавшим, чувствует страх, гнев, вину. Врачи, в силу специфики своей деятельности, чаще, чем другие люди, сталкиваются с темой смерти, при этом находясь в ситуации высокой моральной ответственности за жизнь своих пациентов. Это формирует со временем самые разные механизмы защит от переживания, вплоть до эмоциональной анестезии, холодности, отчужденности чувств, безразличия. Сталкиваясь раз за разом с болью переживания, чувством вины (зачастую иррациональной), грузом ответственности за пациента, врач бессознательно защищает свою психику, используя примитивные механизмы отрицания, изоляции аффекта, подавления и т.д. В подобной ситуации он не может оказать достаточную психологическую поддержку, врачевателю самому
требуется помощь. Не только тема смерти, но и непонимание нормальных процессов реагирования на утрату, динамики горевания, возможных реакций со стороны женщины, потерявшей ребенка, и ее родственников формируют чувство беспомощности, усиливая стрессовые реакции медицинского работника, что может приводить к развитию синдрома эмоционального выгорания, психическим и соматическим проблемам здоровья.