ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.12.2023
Просмотров: 1099
Скачиваний: 13
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Определенную роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком. Для послеродовых депрессий, в генезе которых ведущим является соматогенный фактор, характерны астенодепрессивные расстройства [Молохов, 1962]. При данном типе депрессии женщины объясняют подавленное настроение слабостью, физической и психической несостоятельностью. При астенодепрессивных расстройствах в послеродовом периоде, протекающих на фоне соматической ослабленности, нередко отмечается затяжное течение; у женщин длительно сохраняется слабость, чувство нестабильности состояния, беспокойство, что болезнь может возвратиться.
Многие авторы придают большое значение в развитии послеродовых психических расстройств конституциональноличностной структуре женщин, типу высшей нервной деятельности, определенным чертам характера, половой и соматической незрелости. Возможно, именно особенностями личности женщины объясняется тот факт, что в ряде случаев даже при наличии значительных соматических осложнений послеродовый период протекает без психической патологии, в других же случаях на фоне общего удовлетворительного состояния при незначительных внешних вредных воздействиях возникают тяжелые психические расстройства [Груздев, Букашев, 1968]. Как показали исследования, среди женщин, страдающих послеродовыми психическими расстройствами, преобладают лица с тревожно-мнительными, шизоидными и сензитивными чертами характера, астеноневротическими акцентуациями личности [Смоленко, 1974; Klein, Depue, 1985]. Также отмечается вклад истерических и ананкастных (характеризующиеся чрезмерной щепетильностью, сдержанностью, озабоченностью деталями, неуверенностью и осторожностью) черт [Rosenblum et al., 1997].
Многие авторы придают определяющее значение в генезе послеродовых психических расстройств психогенным влияниям, таким как страх перед родами, страх собственной смерти и смерти ребенка, боли в процессе родов, смерть ребенка, рождение больных детей, сложные взаимоотношения в семье, внутрисемейные конфликты, материальные затруднения в связи с рождением ребенка. Как отмечает О. Розенблюм с соавторами, у трети матерей, поступающих в лечебные учреждения по состоянию здоровья ребенка, выявляются неглубокие депрессивные состояния, уменьшающиеся по мере улучшения состояния новорожденного [Rosenblum et al., 1997]. Реже к возникновению психогенных депрессий приводят осложнения в родах, имеющие отношение к состоянию здоровья самой родильницы. Нежелательность беременности, отсутствие или недостаток семейной поддержки повышают вероятность развития депрессивных расстройств и длительность их течения [Баз, Скобло, 1996]. Кроме того, у женщин с послеродовыми депрессиями в трети случаев зарегистрированы открытые конфликты с собственными матерями. M. О’Хара установил связь между возникновением депрессии у родильниц и наличием перенесенных депрессивных эпизодов у их матерей [О’Нага, 1994]. Адекватная социальная поддержка может уменьшать вероятность возникновения депрессивного расстройства, частично нивелируя влияние стрессовых факторов.
Манифестация послеродовых депрессивных расстройств обычно приходится на первые четыре недели после родов, при этом наиболее часто депрессии возникают в течение первой недели послеродового периода, продолжительность их составляет один-три месяца при легкой и четыре-семь месяцев в случае умеренной выраженности. Более длительное течение отмечается, если на соматогенную астению наслаивается психотравмирующая ситуация и нет условий для ее разрешения. До 25% матерей, страдающих депрессивными расстройствами в послеродовом периоде, обнаруживают признаки депрессии спустя год после родов. Соответственно диагнозам Международной классификации болезней (МКБ 10), тяжесть послеродовых депрессий соответствует легкому депрессивному эпизоду (шифр F32.0) в 60% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (шифр F32.1) - в 37% и тяжелому депрессивному эпизоду (шифр F32.2) - в 3 % наблюдений.
В послеродовом периоде чаще всего обнаруживаются следующие симптомы депрессии: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, усталость, раздражительность, плаксивость, бессонница, нарушения аппетита, сердцебиение. Могут иметь место идеи самообвинения, которые выражаются в восприятии себя как плохой матери и в чувстве неспособности справиться с родительскими обязанностями. У женщин с послеродовыми психическими расстройствами неадекватное отношение к младенцу зафиксировано у каждой второй родильницы, суицидальные тенденции - у каждой четвертой. Наиболее типичными для послеродовых психических расстройств являются наличие депрессивных переживаний, фабула которых тесно связана с тематикой родового стресса - опасением за исход послеродового периода, за здоровье новорожденного, беспокойство, вызванное началом кормления, мысли о собственной беспомощности, о неспособности воспитать ребенка и т. д. Характерное проявление послеродовой депрессии - отсутствие у женщин интереса и удовольствия (ангедония), которые должны были бы возникать в процессе повседневных занятий, во время развлечений, в сексуальных отношениях и т.д. Ангедония, а также когнитивные нарушения являются достаточно стабильными и сохраняются более продолжительный период времени, чем соматические проявления депрессии [О’Нага, 1994].
Послеродовая депрессия у женщины имеет негативные последствия для ребенка. К ним можно отнести более частые нарушения поведения - проявления так называемого трудного темперамента, а также менее чувствительные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери. Женщины, находящиеся в депрессии, нечувствительны к ребенку, проявляют меньше чуткости и поддержки, реже дотрагиваются, играют и меньше разговаривают с младенцем. У них отмечен формальный тип материнско-детских отношений, который характеризуется тем, что мать выполняет рекомендации врачей, медсестер, прислушивается к советам родственников, при этом общаясь с ребенком крайне сухо, без эмоциональной вовлеченности, «механически» [Пограничные депрессивные состояния..., 2003].
В случаях когда ребенок испытывает дефицит в общении с матерью, у него, весьма вероятно, определяется задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высок риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети находятся в ситуации риска с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства [Шипицына, 2005]. Различные варианты нарушения детско- родительской привязанности существенно влияют на все последующее развитие ребенка, сказываются на характере взаимоотношения ребенка с окружающим миром, его социальной адаптации, обусловливают способность к формированию вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного пола, учителям и др.
Актуальной проблемой являются и неблагоприятные социальные последствия послеродовых депрессий. Исследования ряда авторов демонстрируют ухудшение семейных взаимоотношений и проявления социальной дезадаптации у женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами. В случаях затяжного течения послеродовых депрессий, при отсутствии должной помощи и поддержки со стороны социального окружения, может появляться отчужденность, вражда к близким, суицидальные тенденции. Риск суицидальных попыток, а также совершения общественно опасных действий, направленных против близких и детей, в том числе по типу расширенного суицида, на высоте послеродовых депрессивных расстройств отмечают М.А. Качаева, Е.Я. Щукина [Качаева, Щукина, 1991]. И.Ю.Дороженок [Дороженок, 1999] указывает, что в случае развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде вероятно возникновение образных представлений о возможности потери контроля над собой, совершения социально неприемлемых действий, страха причинить себе или новорожденному тяжелые и даже смертельные повреждения.
Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. Для женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, характерно отсутствие желания обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством виновности, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребенком. Заметив негативные эмоциональные состояния матери, связанные с ее ребенком или собственной родительской ролью, неонатолог может мотивировать женщину как можно раньше обратиться к психологу или психотерапевту. Так как на раннем послеродовом этапе именно неонатолог является для женщины крайне авторитетным лицом, от действий которого зависит состояние здоровья новорожденного, именно его рекомендации с большей долей вероятности будут услышаны женщиной, и она сможет получить квалифицированную и своевременную психологическую помощь.
-
Проблема недоношенности и работа клинического
психолога
Еще одна из важнейших категорий работы клинического психолога с врачами-неонатологами - это психологическая помощь и поддержка в случае ведения недоношенных детей. По данным ВОЗ, каждый год примерно 15 млн детей рождаются недоношенными, в разных странах мира шансы на выживание этих детей различаются, что связано с уровнем развития здравоохранения, качеством оказания медицинской помощи. После перехода на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ в 2012 г., врачи начали выхаживать новорожденных детей с массой от 500 г при рождении, начиная со срока гестации в 22 недели. Проблеме преждевременных родов уделяется пристальное внимание на глобальном уровне, рекомендации по выхаживанию недоношенных детей включают не только медицинско-ориентированные задачи, но и значимость формирования среды, комфортной для ребенка, расширение возможностей для подключения членов семьи к уходу за новорожденными, более свободного доступа родителей к своим детям во время пребывания их в отделениях интенсивной терапии. В связи с этим перед врачом встают не только медицинские, но и психологические задачи, связанные с поддержкой и помощью родителям недоношенного ребенка.
При рождении маловесного, недоношенного ребенка увеличиваются риски нарушения развития, родители вынуждены столкнуться со множеством вопросов медицинского характера; вместо выписки домой ребенок остается в структуре оказания медицинской помощи на более длительный срок. Выхаживание недоношенных и маловесных детей, а также лечебные мероприятия, связанные с заболеваниями новорожденного, нередко требуют пребывания детей в отделении интенсивной терапии, что сопровождается неизбежным разлучением младенца с его родителями. К стрессу рождения недоношенного ребенка присоединяется тревога и недоверие к возможности его благополучного выхаживания и полноценного развития [Руководство к практическим занятиям..., 2004]. У многих родителей недоношенных детей формирование их родительских функций начинается лишь после выписки ребенка из стационара. При вынужденном разлучении с ребенком они нуждаются в психологической помощи и поддержке - в преодолении психологического барьера между матерью и младенцем. Недоношенный ребенок, требующий реанимационный мероприятий, без самостоятельного дыхания, разительно отличается от того образа, которой был выстроен относительно будущего ребенка, но это реальный младенец, о котором нужно заботиться именно сейчас.
В период выхаживания состояние недоношенного ребенка крайне нестабильно, трудно делать прогнозы о его дальнейшем развитии. Для родителей это сложное время, наполненное ожиданием и тревогой. Рождение недоношенного ребенка является сверхсильным стрессом; родители не имеют предшествующего опыта переживания подобных ситуаций, ощущают беспомощность и горе, сопоставимое с оплакиванием потери «нормального» ребенка. Мать чувствует собственную неполноценность, вину, оценивая настоящую ситуацию как неспособность выполнить главную женскую функцию, оправдать ожидания и надежды близких родственников, свою физическую неполноценность, страх за жизнь и здоровье младенца, растерянность. Эти состояния могут усиливаться в следующих ситуациях: нахождение в одной палате с женщинами, родившими в срок и ухаживающими за своими детьми; критикующее или оценивающее отношение со стороны медицинского персонала, когда врачи объясняют причину преждевременных родов неверным поведением женщины во время беременности, тем, что она «не справилась»; отсутствие эмоциональной поддержки или обесценивание события со стороны близких. Муж чувствует себя отвергнутым, ведь все внимание жены связано с их ребенком, она больше времени проводит в больнице, ее нужно поддерживать. Эмоциональное состояние мужчины характеризуется снижением самооценки, ощущением собственного бессилия из-за неспособности защитить свою семью, нежеланием демонстрировать испытываемые эмоции, стремлением активно искать способы разрешения ситуации, что может сопровождаться трудностями в принятии собственного ребенка, отстранением от супруги. Это чувство одиночества и непричастности, невозможности что-то изменить и повлиять на исход событий повышает общую напряженность в семейных отношениях. Родители с напряженными отношениями в браке становятся менее открытыми к детским потребностям, более критикующими, выражающими раздражение и наказывающими.
Для ребенка преждевременные роды - также потрясение, ведь физиологически он не готов встретиться с новой окружающей для него средой. Эмоционально же, как и любой новорожденный, он нуждается в заботе и внимании, в постоянном контакте с любящим близким, кто общается с ним, переживает за него, обеспечивает безопасность. В науке и практике доказано, что общение даже с самым недоношенным ребенком должно начинаться сразу после рождения и оказания первичной реанимационной помощи. И для крайне тяжелого ребенка, которому необходима искусственная вентиляция легких, чрезвычайно важны присутствие матери рядом, звук ее голоса, который поддерживает, пусть и на несколько секунд, прикосновение, контакт кожа к коже. Чувство любви и привязанность развиваются в первые дни после рождения; контакт с любящими родителями помогает ребенку выжить, поэтому они должны находиться рядом так часто, как позволяют проводимые медицинские манипуляции [Бадалян, 2000, Винникотт, 1998]. Неонатологу следует обратить внимание родителей на то, что и крайне недоношенный ребенок, имеющий серьезные нарушения здоровья, нуждается в их эмоциональном сопровождении; он слышит и дифференцирует голоса родителей, реагирует на их эмоции, поэтому очень важно помочь родителям наладить контакт с ним.