Файл: Образовательная программа Физическая реабилитация утверждаю зав кафедрой.pdf

12
По мере развития пандемии cтало ясно, что у значительной части пациентов наблюдаются симптомы, которые сохраняются после первоначальной вирусной инфекции.
Всего авторами оригинальных cтатей было описано 108 различных симптомов. В 10 исследованиях сообщалось о сердечно-сосудистых симптомах, в четырех - о легочных симптомах, в 25 - о респираторных симптомах, в 24 - о симптомах, связанных с болью, в 21 - об усталости того или иного описания, в 16 - об общих симптомах инфекции, в 10 - о симптомах психологические расстройства, 9 - с когнитивными нарушениями, 31 - с сенсорными нарушениями, семь - с дерматологическими жалобами, 11 - с функциональными нарушениями и 18 - с симптомами, не подпадающими ни под одну из вышеперечисленных категорий [19].
Легкие оcтаются органом, наиболее пораженным инфекцией SARS-
CoV-2, что приводит к тяжелым респираторным заболеваниям у многих людей. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, включая пациентов с легочными сосудистыми заболеваниями, подвергаются особенно высокому риску госпитализации и смерти.
По данным исследований в Мичигане и США сообщалось об остаточных симптомах после выздоровления: одышке при подъеме по лестнице (22,9%), в то время как другие симптомы включали кашель (15,4%) и стойкую потерю вкуса и / или запаха (13,1%) [50].

13
В проспективном когортном исследовании в Китае долгосрочные последствия острого COVID-19 были оценены путем всестороннего личного обследования 1733 пациентов через 6 месяцев с момента появления симптомов
COVID-19. Как и в других исследованиях, наиболее частым симптомом были утомляемость / мышечная слабость (63%), за которыми следовали проблемы со сном (26%) и тревога / депрессия (23%) [15].
А также нами было проведено небольшое исследование среди 20 человек, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию на момент остаточных симптомов после выздоровления. И данное исследование показало, что самые частые симптомы были утомляемость, общая слабость и одышка и когнитивные нарушения. Это свидетельствует о преимущественном поражении дыхательной и нервной систем [22].
Среди выживших после COVID-19 сообщалось о спектре легочных проявлений, от одышки (с хронической кислородной зависимостью или без нее) до трудного отлучения от аппарата искусственной вентиляции легких и фиброзного поражения легких. Подобно людям, пережившим острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) другой этиологии, одышка является наиболее частым стойким симптомом помимо острого COVID-19, распространенность которого колеблется от 42–66% на период наблюдения в течение 60–100 дней[42].
В острой фазе заболевания COVID-19 у 36% инфицированных развиваются неврологические cимптомы, у 25% — поражение ЦНС. Спектр неврологических симптомов варьирует от нарушений обоняния и вкуса до инcультов, эпилепсии и паралича до делирия и картин, подобных рассеянному склерозу. До 30% пострадавших не избавляются от симптомов пост-COVID- синдрома даже после стихания острого заболевания. Основное внимание уделяется психомоторным и когнитивным дисфункциям, таким как усталость, быстрая утомляемость, отсутствие концентрации внимания и снижение сопротивляемости[63]. Важно противодействовать этим функциональным

14 нарушениям c помощью реабилитационного подхода, оcобенно в пожилом возрасте, чтобы противодействовать ускорению гериатрических функциональных ограничений в отношении повседневной деятельности и качества жизни. Очевидно, что психомоторные и когнитивные дисфункции, уже имеющиеся вследствие предшествующих нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний, могут критически усугубляться заболеванием COVID-19 в пожилом возрасте.
В китайском исследовании после обострения COVID-19 среднее 6- минутное расстояние ходьбы было ниже нормальных контрольных значений примерно у четверти пациентов через 6 месяцев [22].
Cнижение диффузионной способности является наиболее частым физиологическим нарушением при остром COVID-19, при этом значительное снижение напрямую связано с тяжестью острого заболевания.
Примерно 50% из 349 пациентов, которым была сделана компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением в течение 6 месяцев, имели по крайней мере один патологический паттерн в китайском исследовании после острого COVID-19. Большинство аномалий, наблюдаемых при компьютерной томографии, были помутнениями матового стекла [15].
Фибротические изменения при компьютерной томографии грудной клетки, состоящие в основном из ретикуляций или тракционных бронхоэктазов, наблюдались через 3 месяца после выписки из больницы примерно у 25 и 65% выживших в когортных исследованиях легких и умеренных случаев 45и, в основном, тяжелые случаи.
Оценки распространенности постострых последствий COVID-19, полученные в этих исследованиях, показывают, что пациенты с более тяжелой острой формой COVID-19 (особенно те, которым требуется носовая канюля с высоким потоком и неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция) подвергаются наибольшему риску заболевания. долгосрочные легочные

15 осложнения, включая стойкие диффузные нарушения и рентгенологические аномалии легких (например, фиброз легких) [48].
Боль в груди наблюдалась примерно у 20% выживших после COVID-19 через 60 дней наблюдения, в то время как продолжающееся сердцебиение и боль в груди были зарегистрированы у 9 и 5%, соответственно, через 6 месяцев наблюдения.
Предварительные данные магнитно-резонансной томографии сердца
(МРТ) предполагают, что продолжающееся воспаление миокарда может присутствовать с частотой до 60% более чем через 2 месяца после постановки диагноза COVID-19 в центре тестирования COVID [15].
Основываясь на патологоанатомических исследованиях пациентов с
COVID-19, преобладающими гистопатологическими находками являются острое и систематическое диффузное альвеолярное повреждение и персистенция вируса в дыхательных путях. Такие повреждения являлись основной причиной смерти как у пациентов, находящихся на вентиляции, так и у пациентов без вентиляции. В долгосрочной перспективе такое легочное поражение может способствовать рестриктивной патологии легких, то есть интерстициальному легочному фиброзу. Учитывая, что большинство пациентов c COVID-19, которые умирают или имеют плохие результаты, имеют 1 или более неинфекционное заболевание(НИЗ), включая хроническое обструктивное заболевание легких, пациенты могут иметь рестриктивную патологию легких, наложенную на обструктивную болезнь легких. Считается, что изменения миокарда отражают системное воспаление слабой степени с вовлечением инфекции эндотелиальных клеток и эндотелиита. Кроме того, наблюдались микрососудистая коагулопатия и тромбоз[47].
Поражение cердца COVID-19 подчеркнуло необходимость оказания кардиологической помощи некоторым пациентам поcле выписки, а также бдительности в отношении сердечно-сосудистого статуса на тяжелых стадиях заболевания [47].

16
Пациенты с подозрением на COVID-19 проводят комплексное клиническое обследование. Оно включает в себя сбор анамнеза, физические методы диагностики (пальпация, acкультaция, термометрия и другое), инструментальные методы
(пульcоксeмeтрия, элeктрокардиография), лабораторные (мазок из зeва и носа на выявление РНК SARS-CoV-2, выявление иммуноглобулинов, общий анализ крови, с-реактивный белок, биохимический анализ крови и так далее)
[21].
Так же проводится лучевая диагностика пациентов с предполагаемой или установленной COVID-19-ассоциированной пневмонией. К ней относятся- обзорная рентгенографию легких(РГ), компьютерная томографию легких (КТ), ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей
(УЗИ). Чаще всего применяют КТ в связи с тем, что она имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-
19 [20]. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с
COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию. массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности
(сатурация <95%, частота дыхания >22).
Ранние исследования показали, что практически у всех пациентов были обнаружены паренхиматозные аномалии на компьютерной томографии грудной клетки. Типичные признаки включают многодолевые затемнения по типу матового стекла и уплотнения, преимущественно вовлекающие задние и нижние отделы легких. Интересно, что аномалии легочных сосудов также наблюдались при КТ грудной клетки, где утолщение сосудов было значительно связано с COVID-19 по сравнению с пневмонией, не связанной с
COVID-19 [21].

17
Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, острого респираторного дистресс-синдорома, сепсиса[18].
Лечение COVID-19 проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям [21].
1.2 Общие принципы реабилитации лиц, перенесших COVID-19 ассоциированную пневмонию
Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией̆ рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной̆ терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать их после завершения лечения в стационаре в домашних условиях [11].
Мероприятия по реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией следует проводить мультидисциплинарной бригадой, в которую входит лечащий врач, врач физиотерапевт, инструктор лечебной физической культуры и другие специалисты в зависимости от осложнений после заболевания[19].
Обследования, рекомендованные перед медицинской реабилитацией - спирометрия, тест с задержкой дыхания, тест шестиминутной ходьбы, тест на дисфагию, определение силы мышц кисти по шкале MRS, исследование тревоги и депрессии, исследование боли и другие дополнительные тесты [18].

18
Основные моменты реабилитации тяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией — это в первую очередь восстановление функции внешнего дыхания, включая улучшение бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции, максимальная активация диафрагмального дыхания, коррекция мышечной слабости пациента, а также повышение мобильности и восстановление толерантности к нагрузкам, коррекция нутритивных нарушений, повышение психоэмоциональной стабильности, включая преодоление стресса, беспокойства или депрессии, нарушений сна, и, конечно же, профилактика возможных осложнений заболевания[52].
Итак, главные задачи реабилитации после перенесённой новой коронавирусной инфекции:
₋ профилактика тромбоза;
₋ ликвидация отрицательного воздействия медикаментов;
₋ познавательно-поведенческая терапия;
₋ коррекция мышечной слабости;
₋ коррекция нарушения дыхания;
₋ коррекция нарушения толерантности к физическим нагрузкам;
₋ коррекция нарушения сосудистого тонуса;
₋ восстановление целостности слизистых оболочек бронхов и сосудов;
₋ психосоциальная поддержка;
₋ когнитивная терапия;
₋ коррекция нарушения глотания;
₋ коррекция нарушения сна;
₋ восстановление желудочно-кишечного тракта;
₋ восстановление нутритивного статуса.
Реабилитация на 1 этапе
Реабилитация на 1 этапе проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в терапевтическом отделении. ОРИТ

19 направлена с одной стороны на минимизацию длительности нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а с другой минимизацию вторичного повреждающего эффекта вынужденной в период ИВЛ иммобилизации, способствующей развитию синдрома после интенсивной терапии, что оказывает влияние на смертность [11]. В терапевтическом отделении реабилитация направлена на восстановление функционирования пациентов, а именно- улучшение вентиляции легких, продолжение нутритивной поддержки, повышение мобильности, работа со стрессом и другое.
Решение о том, когда начать восстановление, должно быть определенно мультидисциплинарной командой, принимающей во внимание клинический статус пациента. Ранняя мобилизация, физические тренировки, определение дисфагии, работа психолога должны быть начаты как можно раньше.
Телемедицина можно играть большую роль в постреанимационный период и в подострых фазах, в которых восстановление лицо к лицу опасно и непрактично для медицинского персонала.
На 1 этапе рекомендуются ежедневные мероприятия медицинской̆ реабилитации продолжительностью не менее 30 минут, включающие дыхательную гимнастику, циклические тренировки с помощью прикроватного велотренажера и пассивную мобилизацию.
Все мероприятия по медицинской реабилитации должны включать ежедневный мониторинг температуры, измерения насыщения крови кислородом, кашля, одышки, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, подвижности грудной клетки и передней брюшной стенки. А также методами контроля эффективности реабилитации на 1 этапе являются: оценка сатурации в покое и при физической нагрузке, оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга, оценка силы мышц по шкале MRC, оценка интенсивности тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и