Файл: Образовательная программа Физическая реабилитация утверждаю зав кафедрой.pdf

30
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Материалы и организация исследования
Исследование проходило на базе МАУ физической культуры и спорта
Белоярского района «База спорта и отдыха «Северянка»». Пациенты были направлены на санаторно-курортное лечение по полису обязательного медицинского страхования. Программа реабилитации проходила 14 дней.
Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской
Декларации Всемирной Организации Здравоохранения. Все пациенты дали добровольное информированное письменное согласие на участие в исследовании и дальнейшую обработку полученных данных в научных целях.
В исследовании приняли участие 20 пациентов, перенесших COVID-19- ассоциированную пневмонию.
Критерии включения пациентов в исследование:
 возраст 52-67 лет;
 перенесенная COVID-19-ассоциированная пневмония;
 отрицательный результат полимеразной цепной реакции на РНК вируса SARS-CoV-2 в мазках из зева и носа;
 наличие симптомов «длительного» COVID-19;
 добровольное информированное согласие на участие в исследовании и использование информации в научных целях.
Критерий исключения:
 сопутствующие заболевания в фазе обострения;
 наличие любых патологий, затрудняющих проведение тестов с физической нагрузкой;
 отказ от участия в исследовании.

31
Для проведения сравнительного анализа, пациенты были разделены на 2 группы: контрольную (КГ) и экспериментальную (ЭГ) по 10 человек в каждой.
Характеристика групп представлена в таблице 2.1.
Таблица 2.1 – Сравнительная характеристика групп исследования
Характеристики
Контрольная группа
(n = 10)
Экспериментальная группа (n = 10) возраст, лет
58,2 ± 4,2 (52–67)
59,6 ± 4,2 (52–65) рост, м
1,69 ± 0,04 (1,6–1,8)
1,62 ± 0,09 (1,5–1,8) вес, кг
86,1 ± 9,4 (70–95)
83,3 ± 15,0 (60–106) мужской пол, % (n)
50 % (n = 5)
30 % (n = 3)
КТ органов грудной клетки, степень поражения
КТ1 10 % (n =1)
КТ2 70 % (n =7)
КТ3 20 % (n =2)
КТ1 30 % (n =3)
КТ2 20 % (n =2)
КТ3 40 % (n =4)
КТ4 10 % (n =1) время после выздоровления, дней
38 ± 19,2 (26–85)
45,1 ± 20,01 (30–90)
Также, участники исследования имели сопутствующие заболевания: остеохондроз (n=18), гипертоническая болезнь сердца (n=14).
2.2 Методы исследования
Методы исследования включали в себя:
1) анализ медицинской документации, историй болезни, данные анамнеза и компьютерной томографии органов грудной клетки для анализа индивидуальных противопоказаний к реабилитации и участию в исследовании;

32 2) для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы проводилось измерение сатурации (SO
2
) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью портативного транспортного пульсоксиметра
«Окситест-1» (Медплант Россия), предназначенного для неинвазивного непрерывного определения и мониторирования;
3) определение уровня толерантности к физической нагрузке проводилось с помощью теста с шестиминутной ходьбой до и после реабилитации [1].
После измерения SO
2
и ЧСС пациенту предлагалось пройти тест шестиминутной ходьбы. Для теста использовался спортивный зал длиной 30 метров с отметками на каждых 10 метрах. Перед пациентом ставилась задача пройти как можно большую дистанцию за 6 минут в комфортном для него темпе, при этом разрешалось замедлять темп или останавливаться при необходимости, при этом секундомер продолжал отсчитывать время. Все время теста за пациентом наблюдала медицинская сестра и инструктор ЛФК.
После регистрации пройденной дистанции пациенту повторно проводилось измерение SO
2
и ЧСС. В случае возникновения у пациента: боли за грудиной, тяжелой одышки (по шкале Борга >8), спазма мышц нижних конечностей, нарушения равновесия, профузного пота, внезапной бледности, снижение сатурации до 86%, головокружения – следует прекратить тест немедленно.
Норма теста с шестиминутной ходьбой у здоровых зависит от возраста и составляет ≈600 метров у мужчин и ≈500 метров у женщин. У пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы разница в 25–33 метров является значимой. За клинически значимую разницу у больных с ХОБЛ – ≥70 метров. Значения теста, указывающие на повышенный риск, составляют: для
ХОБЛ = 317 метров, для интерстициальных заболеваний легких – 254 метров, для первичной легочной гипертензии – 337 метров. Стоит отметить, что минимальное клинически значимое изменение ≈30метров между первым и вторым тестированием, которое человек уже ощущает.

33
Рисунок 1 – Пример прохождения теста шестиминутной ходьбы
Степень тяжести одышки после тестирования оценивали с помощью шкалы Борга – таблица 2.2.
Таблица 2.2 – Шкала одышки Борга
Шкала Борга, балл
Степень одышки
0 нет
0,5 очень-очень слабая
1 очень слабая
2 легкая
3 умеренная
4 сильная
5 очень сильная
6 тяжелая
7 очень-очень сильная
8 очень тяжелая
9 очень-очень тяжелая
10 максимальная

34
Также, в соответствии с клиническими рекомендациями, степень тяжести одышки при повседневной деятельности оценивали с помощью шкалы Modified Medical Research Council (mMRC) до и после реабилитации
[1], представлена в таблице 2.3.
Таблица 2.3 – Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)
4) Степень выраженности психологических нарушений, обусловленных коронавирусной инфекцией и потенциально способных оказать влияние на приверженность пациентов программе реабилитации, оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [1].
Шкала представлена на рисунке 4.
5)
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2013. Рассчитывали минимальное и максимальное значение, средние величины параметров, стандартное отклонение и t-критерий Стьюдента. При р <0,05 различия считали достоверными.
Степень Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1
Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2
Средняя Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3
Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень тяжелая
Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

35
Рисунок 4 – Фрагмент госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)

36
ГЛАВА 3 ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ ЛИЦ,
ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19-АССОЦИИРОВАННУЮ ПНЕВМОНИЮ
3.1 Программа экспериментальной группы
Цели программы: повышение у пациентов, перенесших COVID-19- ассоциированную пневмонию, толерантности к физическим нагрузка и улучшение функционального состояния кардио-респираторной системы, возвращение пациентов к полноценной жизни, которая была до болезни, улучшение когнитивных функций организма.
Разработанная программа реабилитация включала в себя физические упражнения, направленные на эффективную работу дыхательных мышц и всего опорно-двигательного аппарата, дыхательные упражнения, направленные на коррекцию паттерна дыхания, элементы дыхательной гимнастики Бутейко, неврологические упражнения, упражнения на улучшение проприоцепции, миофасциального релиза дыхательных мышц, тайминг дыхания и мобилизационные упражнения для грудной клетки.
Тренировки проводились 5 раз в неделю продолжительностью по 40-50 минут. В утреннее время после 2-2,5 часов после завтрака. Перед началом занятий пациентам были даны рекомендации по «стоп-сигналам», при которых следует сообщать инструктору и прекратить занятие. К ним относятся: чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха недомоганиях, головокружениях и так далее. Во время занятий измерялась сатурация и частота сердечных сокращений (ЧСС не должна повышаться более 50% от исходной величины, а сатурация не должна быть ниже 95%).

37
Примерный комплекс упражнений экспериментальной группы
И.П. – лежа на правом боку, ноги согнуты под 90 градусов в коленных и тазобедренных суставах, под голову валик, руки вытянуты перед собой, левая сверху. Вдох- уводим левую руку назад, сопровождая ее взглядом, производим ротацию в грудном отделе позвоночника, ноги прижаты к полу, таз неподвижен. Выдох- возвращаемся в и.п. Повторить на левом боку. В каждую сторону 10-12 раз. Выполнять медленно, без резких движений.
И.П. – лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах под 90 градусов, стопы на ширине плеч, руки разведены под 45 градусов к корпусу. Вдох- голову поворачиваем вправо, а ноги влево, тянемся коленями к полу. Выдох- возвращаемся обратно. Повторить в другую сторону. Сделать по 10-12 раз в каждую сторону. Выполнять медленно, без резких движений.
И.П. – упор на коленях, спина в нейтральном положении. Вдох- тянемся правой рукой в левую сторону, при этом сгибая левую руку в локтевом суставе. Выдох- тянемся правой рукой вправо и наверх, выпрямляя левую руку
(отталкиваясь ей от пола), создаем прямую линию из рук, таз не подвижен.
Взгляд за правой рукой. Выполнять медленно, без резких движений.
Выполняем 10-12 раз в каждую сторону.
И.П. – лежа на спине, рука одна на животе, вторая на грудной клетке, ноги согнуты в коленях. Вдох- медленно поднимается живот, грудная клетка приподнимается 7 секунд, выдох- опускается живот, опадает грудная клетка-7 секунд. Выполняем 5-6 циклов.
И.П. – сидя на стуле, спина в нейтральном положении, стопы стоят на полу, руки на ребрах. Вдох- толкаем ребрами руки (грудная клетка расширяется). Выдох – грудная клетка возвращается в и.п. Выдох делаем в 2 раза длиннее, чем вдох. Выполняем 3-4 цикла. Усложнение: добавляем на выдохе произношение звука «Ж» и делаем максимальный выдох. Повторить
3-4 раза.

38
И.П. – сидя, в свободной позе, на правой руке показываем «класс» на левой «телефон», выполняем хлопок руками, и меняем «класс», «телефон». По возможности увеличивать темп. Выполнять 1 – 2 минуты.
И.П. – стоя, в свободной позе, одной рукой рисуем треугольник по часовой стрелке, второй рукой – квадрат против часовой стрелки. Затем меняем направление. Выполнять 1-2 минуты.
И.П. – сидя или стоя, выполнить постукивания себя по рукам, грудной клетке и спине с произношение на выдохе звука «А». 1-2 минуты.
И.П. – упор на коленях, спина в нейтральном положении. Вдох- надуть живот, выдох-длиннее чем вдох, вернуть живот в и.п.
И.П. – сидя или лежа. Вдох –
4 секунды, выдох-6 секунд, пауза-5 секунд.
Выполнять 5минут. Постепенно можно увеличивать время вдоха, выдоха и паузы.
В свободное время от тренировок 3 раза в неделю пациенты выполняли аэробные нагрузки: ходьба на беговой дорожке, ходьба на тренажере
Эллипсоид, начиная с 5 минут, доводя до 20-30 мин, с интервальной нагрузкой
3–4 периода чередования по 2–3 минут. Интенсивность по шкале Борга ≤ 5 баллов [5]. Также были даны рекомендации по пешим прогулкам на свежем воздухе в комфортном темпе по 30-60 мин в день.
В экспериментальной группе использовалась звуковая респираторная гимнастика. Её цель: тренировка дыхательных мышц, увеличение равномерности вентиляции лёгких. Механизм действия: в ходе упражнений по произнесению определённых звуков и/или их сочетаний строго определённым способом, вибрация голосовых связок передаётся на гладкую мускулатуру бронхов/лёгких и грудную клетку вызывая расслабление спазмированных мышц. От частоты вибраций зависит сила воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков. Такую методику возможно использовать для тренировки дыхательной мускулатуры, а значит и диафрагмы (самой большой дыхательной мышцы) [53].

39
Пример упражнения – И.П. Сидя на стуле с ровной спиной, руки свисают вдоль туловища. Выполняем вдох (2секунды), на выдохе произносим звук «А»
(5-6 секунд, если получается можно больше). Выполнять 5-6 циклов. В следующим варианте к этому упражнению добавляем «похлопывания» по грудине кулаками на выдохе, а также инструктор может помочь простукивать грудной отдел со спины.
Также пациенты были обучены «полному йоговскому дыханию», которые мы выполняли в конце тренировки для расслабления, а также как домашнее задание.
Цель: увеличение равномерности вентиляции лёгких, формирование правильного стереотипа дыхания. Механизм действия: осуществление
«полного дыхания» в сочетании с формированием правильного патерна дыхания. Основой упражнения является последовательная и максимально полная вентиляция различных участков лёгких с возможной нормализацией вентиляционно-перфузионного отношения.
Выполнение данного упражнения [53]:
1. Исходное положение — сидя на стуле с прямой и опёртой на спинку спиной или лежа на спине с согнутыми ногами, одна рука на грудной клетке, вторая на животе (рисунок 5).
2. Перед началом упражнений необходимо расслабить грудную клетку, подняв плечи, и затем расслабленно опустив их кзади и назад.
3. Вдох через нос при слегка напряжённой носоглотке (втягивание воздуха как при принюхивании).
4. В первую фазу вдоха вентилируются нижние отделы лёгких. Для этого при сокращении и опущении диафрагмы передняя брюшная стенка выдвигается вперёд.
5. Затем плавно, без задержки вентилируются верхние отделы лёгкого. Для этого во вторую фазу вдоха за счёт работы межрёберных мышц расширятся грудная клетка. Максимальный вдох по возможности

40 осуществляется без заметных усилий со стороны дополнительной дыхательной мускулатуры.
6. Выдох осуществляется не форсировано, а пассивно под тяжестью грудной клетки через неплотно сомкнутые или вытянутые в трубочку губы.
7. Необходимо совершать по 10-15 циклов 3 раза в день.
Рисунок 3 - Упражнение «полное йоговское дыхание»
В разработанной программе реабилитации применяли методику форсированного экспираторного манёвра с хаффингом. Цель методики: увеличение равномерности вентиляции лёгких, стимуляция кашлевого клиренса при трудноотделяемой мокроте, расправление ателектазов.
Предпочтительный вид проведения [54]:
1. После 3–5 медленных глубоких дыхательных движений глубоко вдохнуть носом. Используя диафрагмальное дыхание (рисунок 6), выдохнуть через сомкнутые губы (одиночный манёвр).
2. Глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 1–3 сек.; выдохнуть средний/низкий лёгочный объем (для очистки от секрета периферического отдела бронхиального дерева).

41 3. Сделать обычный вдох; затем, во время выдоха, выдавить воздух из лёгких используя мышцы живота и груди с открытой голосовой щелью, произнося звук «ха-aф-фа». Повторить несколько раз (3–4 раза).
5. Провести несколько релаксационных диафрагмальных манёвров перед следующим кашлевым усилием.
В программе для экспериментальной группы мы использовали метод
«активного циклического дыхания» (АЦД).
Его цель: увеличение равномерности вентиляции лёгких, стимуляция кашлевого клиренса при трудноотделяемой мокроте, расправление ателектазов. Механизм действия: основан на сочетании трёх дыхательных техник: «дыхательный контроль», «контроль расширения грудной клетки»,
«форсированный экспираторный манёвр с хаффингом» (рисунок 6) [53, 54].
Дыхательным контролем (ДК) называют технику диафрагмального контроля вдоха/выдоха в спокойном темпе для расслабления дыхательных путей и мышц. При выполнении ДК пациент контролирует верхнюю часть грудной клетки, дышит привычным для него дыхательным объёмом (ДО) с привычной дыхательной частотой (ЧДД). Эффективностью техники считается субъективное ощущение «разбухания» вокруг талии при вдохе, связанное с опускающейся диафрагмой, исчезающее при выдохе.
По существу, ДК является связующей основой между циклами активных дыхательных техник (АДТ).
Контролем расширения грудной клетки (КРГК) называют технику глубокого/полного медленного вдоха с кратковременной задержкой дыхания
(1-2 сек.) и последующим спокойным выдохом. КРГК позволяет воздуху распространиться в самые дистальные отделы бронхиального дерева пациента. Более того, КРГК повышает воздушный поток периферических дыхательных путей (ДП), что существенно повышает воздушные объёмы, мобилизующие трахеобронхиальный секрет. Достаточным признается