Файл: Образовательная программа Физическая реабилитация утверждаю зав кафедрой.pdf

20 депрессии (HADS), оценка качества жизни по результатам европейского опросника качества жизни EQ-5[11].
Дыхательные упражнения на 1 этапе должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких. Усилению эвакуации слизи может содействовать: глубокое- медленное дыхание: во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой̆. Дыхание должно быть, как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. Следует ориентироваться на частоту дыхания на 12-15 раз/мин [60].
Для пациентов с нарушением дренажной функции лёгких следует использовать метод постурального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 минут в зависимости от состояния пациента.
При проведении реабилитационных мероприятий для пациентов с
COVID-19 должна быть возможность предоставления пациенту кислорода по требованию, в том числе вовремя занятий. При необходимости для пациентов можно использовать кислородные баллоны или кислородпродуцирующие устройства.
Реабилитация на 2 этапе
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.
Реабилитация на 2 этапе проводится в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации непосредственно после острого периода. На этом этапе разрабатывается индивидуальная программа реабилитации для каждого пациента.

21
На 2 этапе мeтодами контроля реабилитации будут - эхокардиограммa, спирометрия, функциональные тесты Генче и Штанге, тест шестиминутной ходьбы и другое 11].
На данном этапе реабилитация направленна на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшения кровообращения и лимфooбращения в поражённой доле легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения лёгочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней̆, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей̆ выносливости пациентов, коррекцию мышечной̆ слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна.
На 2 этапе выполняются упражнения на силу и выносливость основных мышечных групп, а также аэробные нагрузки. Применяется физиотерапия в виде инфракрасного лазерного излучения и поляризованный свет. Так же проводится психологическая коррекция в виде психотерапии с пациентом и членами семьи.
Проведение реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказаний, особенно со стороны дыхательной̆ и сердечно-сосудистой̆ системы.
«Стоп-сигналами» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинский реабилитации являются: температура выше 38 градусов С, усиление одышки; повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 50% от исходной величины или снижение
ЧСС при нагрузке; частота дыхания – 25, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха[11].

22
Методами контроля на данном этапе являются те же, что и на 1 этапе плюс добавляется оценка одышки по шкале MRC.
Реабилитация на 3 этапе
Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершению периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации 3 этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.
Реабилитация на 3 этапе проводится в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации или по санаторно-курортному лечению, а также на дому с использованием телемедицинских технологий [2].
Реабилитация на данном этапе направлена преимущественно на восстановление показателей дыхательной системы и на повышение толерантности к физическим нагрузкам.
На 3 этапе рекомендуется использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, элементы дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой̆, полного дыхания йогов, Цигун-терапии, техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. Также рекомендуется применять аэробные нагрузки, тренировки с сопротивлением и отягощением и интервальные тренировки. Используется физиолечение – электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковая терапия и так далее [2].
При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения:
1. ЭМП СВЧ – электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ,
СМВ) – с целью противовоспалительного действия.
2. Низкочастотная магнитотерапия
– с целью противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенеративного

23 действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений.
3.
Высокочастотная импульсная магнитотерапия с целью противоболевого действия.
4. Электрофорез лекарственных препаратов.
5.
СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами) с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты.
6. Ультразвуковая терапия – с целью противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты.
7.
Индуктотермия
– с целью бактериостатического, противовоспалительного, рассасывающего, спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции.
Критерии оценки эффективности на 3 этапе такие же, как и на 2 этапе реабилитации.
После завершения реабилитации на 3 этапе рекомендуется формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни.
Телемедицинские технологий на 3 этапе реабилитации
В одном итальянском исследовании было проведено 325 телеконсультация и 882 телеофизиотерапевтических консультаций в течении
15 дней. Было достигнуто быстрое уменьшение (39%) проблем самообслуживания и результат закреплен последующими консультациями
(55-60 %). Удовлетворение пациентов данным видом реабилитации было

24 очень высокое (2,8 из 3). Телемедицина выполнима и позволяет медицинским работникам продолжать оказывать амбулаторные услуги с высоким уровнем удовлетворенности пациентов. Во время нынешней пандемии этот опыт может стать жизнеспособной альтернативой многим амбулаторным услугам, сведя к минимуму потребность личных контактов [24].
В одном из исследований сравнивали пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с коронавирусным заболеванием (COVID-19)
,
пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ). Жизненная ёмкость лёгких была ниже у людей с COVID-19, чем у пациентов с ХОБЛ. Лица, у которых был COVID-19, ходили <70% от прогнозируемого и в целом имели результаты теста 6-минутной ходьбы, аналогичные людям с ИЗЛ, но ходили значительно меньше, демонстрировали более сильную усталость в ногах и одышку во время упражнений и больше упражнений. индуцированная десатурация, чем у лиц с ХОБЛ [9].
В руководстве по легочной реабилитации по принципу 4S изложили принципы респираторной реабилитации 4S (простой, безопасный, удовлетворительный, спасительный), определяющие меры для предотвращения или предотвращения ухудшения симптомов и включающие междисциплинарное и многопрофильное вмешательство, предусматривающее восстановление всего тела, дыхания, глотания упражнения и психологическая поддержка. Упражнения для всего тела следует выполнять в соответствии со способностями и потребностями пациента, принимая во внимание низкую толерантность критических пациентов. Рекомендуется два ежедневных занятия, повторяя каждое упражнение 15–20 раз. Ян и др. опишите упражнение Чжэн, которое включает в себя езду на велосипеде на воздухе, приседания и упражнения с мостом (которые можно выполнять на воздухе, под кислородом, с неинвазивной или инвазивной вентиляцией легких)
[61].
Респираторная реабилитация пациентов с одышкой, кашлем или

25 выделением мокроты включает в себя тренировку дыхательных мышц и отхаркивание 2 раза в день по 50 вдохов каждый раз. Для восстановления пищеварения предполагают частую подвижность в постели и сокращение мышц живота для улучшения кровообращения в брюшной полости и пищеварения.
У выживших после пневмонии, ассоциированной с COVID-19, у которых в состоянии покоя наблюдалась нормоксемия с десатурацией, вызванной физической нагрузкой, наблюдались изменения функции легких, переносимости физических нагрузок и симптомы, аналогичные пациентам с
ИЗЛ, но более тяжелые, чем у лиц с ХОБЛ и десатурацией, вызванной физической нагрузкой [45].
Пациенты с COVID-19 могут имеют плохую физическую форму, одышку после нагрузки, атрофию мышц (включая дыхательные мышцы). и мышцы туловища и конечностей) и посттравматическое стрессовое расстройство. Перед началом лечения респираторной реабилитации необходимо проконсультироваться со специалистом о мерах предосторожности, если у пациентов есть сопутствующие заболевания, такие как легочная гипертензия, миокардит, застойная сердечная недостаточность, тромбоз глубоких вен и нестабильный перелом.
Рекомендации по респираторной реабилитации: аэробные упражнения подбираются индивидуально в зависимости от основного заболевания и остаточной дисфункции пациента. Эти упражнения включают ходьбу, быструю ходьбу, медленный бег трусцой и плавание, и начинаются с низкой интенсивности, а затем постепенно увеличиваются по интенсивности и продолжительности. В неделю проводится от 3 до 5 сеансов, каждый сеанс длится от 20 до 30 минут. Пациентам, склонным к утомлению, следует выполнять упражнения с перерывами.
Силовые тренировки: прогрессивные тренировки с отягощениями рекомендуется для силовых тренировок. Тренировочная

26 нагрузка для каждой целевой группы мышц - максимум от 8 до 12 повторений; то есть каждая группа будет повторять от 8 до 12 движений, от 1 до 3 подходов за раз, с 2-минутными интервалами отдыха между подходами, с частотой от 2 до 3 занятий в неделю в течение 6 недель. Примерно от 5% до
10% увеличивается в неделю; тренировка равновесия: тренировка равновесия должна проводиться у пациентов с коморбидными нарушениями равновесия, включая тренировку равновесия без помощи рук под руководством реабилитолога и с использованием тренажера равновесия; дыхательные упражнения: если у пациентов после выписки возникают одышка, хрипы и затруднения с отхождением мокроты, результаты оценки следует использовать для организации преднамеренных дыхательных упражнений и методы очистки дыхательных путей.
Дыхательные упражнения: это включает в себя управление осанкой, регулировку ритма дыхания, тренировку расширения грудной клетки, мобилизацию групп дыхательных мышц и так далее [11].
Минздрав России разработал и направил в регионы Временные методические рекомендации по вопросам медицинской реабилитации при
COVID-19. Разработанные группой экспертов рекомендации учитывают особенности медицинской реабилитации при оказании специализированной медпомощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.
Легочная реабилитация является ключевым аспектом в медицинской реабилитации. Целью легочной реабилитации пациентов с COVID-19 является улучшение симптомов одышки, снятие беспокойства и тревоги, уменьшение осложнений, минимизация инвалидности, сохранение функции и улучшение качества жизни. Реабилитация может предотвратить возникновение осложнений: невропатии, миопатии, дисфункции суставов, пролежни, остаточный фиброз легких, нарушения равновесия и многое другое.
Упражнения на проприоцепцию и равновесие направлены на улучшение позиционной и артрокинетической чувствительности, улучшение работы

27 мышц, нормализацию дыхательного режима и предотвращение осложнений. Их можно выполнять в палате пациента, выполняя упражнения на моноподное равновесие, с помощью стула вначале, если это необходимо, и чередуя опору стопы. Аналогичным образом следует выполнять упражнения на прогрессивную походку, идя в тандеме, на цыпочках и пятками по воображаемой линии. Рекомендуется проводить два сеанса в день.
Аэробная тренировка должна быть адаптирована к месту изоляции, ходьбе по внешним комнатам, коридорам или с использованием ручных велосипедов, беговых дорожек или велотренажеров, в зависимости от доступности пациента. Его следует начинать с умеренной-умеренной интенсивности (4-6 по модифицированной шкале Борга), постепенно увеличивая и адаптируясь к условиям пациента. Рекомендуется делать сеансы по 20-30 мин, 3-5 сеансов в неделю.
Силовые тренировки следует начинать постепенно, с упражнений, которые задействуют 1-3 группы мышц и выполняют 8-12 повторений за 2 минуты. Рекомендуется выполнять 2-3 занятия в неделю, чередуя с выходными днями, в течение не менее 6 недель с увеличением нагрузки или сопротивления на 5-10 % каждые 3 недели. Для этой тренировки рекомендуется использовать резинки (типа Theraband). Если у пациента нет в наличии предлагаемого оборудования, его можно проводить с весом собственного тела.
Методы респираторной физиотерапии будут направлены на улучшение управления выделениями, улучшение вентиляции, использование определенных респираторных мышц для улучшения механики грудной клетки, с особым акцентом на пациентов с предшествующей респираторной патологией или с последствиями, вызвавшими инфекцию [12].
Нервно-мышечная слабость и нарушения возникают почти у 50% всех людей, которые длительное время находятся в отделении интенсивной терапии из-за полинейропатии критического заболевания, что может привести

28 к постоянной дисфункции более 5 лет у 85% людей. Дисфункция легких может наблюдаться до 40% людей с острыми респираторными заболеваниями, в результате которых возникает необходимость в аппаратах искусственной вентиляции легких[39].
Таким образом, помимо легочной реабилитации, выжившим после
COVID-19 может потребоваться длительная когнитивная и физическая реабилитация, особенно тем, у кого из-за ишемии развивается дисфункция центральной нервной системы [13].
Лечебная физкультура - это не волшебный эликсир. Однако, исходя из своих ценностей и приверженности использованию неинвазивных вмешательств и доказательств высокого уровня, он обещает лучше ориентироваться на основные приоритеты Всемирной организации здравоохранения в области здравоохранения, включая COVID-19 [14].
Интервальные тренировки на выносливость улучшают сердечно- легочные показатели; тем не менее, интервальные тренировки используются как более эффективный подход к оптимизации нагрузки, которую можно переносить в программах упражнений для пациентов с клиническими заболеваниями легких. Кроме того, мышечная дисфункция как следствие заболевания легких (мышечная атрофия, снижение окислительной способности и уменьшение доли мышечных волокон типа I) можно смягчить и даже обратить вспять с помощью силовых тренировок.
Соответственно, одновременная тренировка (выносливость и сила) является предпочтительным методом лечения заболеваний легких для улучшения пикового потребления кислорода легкими, систематического окислительного стресса, мышечной силы, размера мышц, функциональной способности и качества жизни. Недавно было описано, что программа легочной реабилитации после госпитализации улучшила дыхательную функцию, качество жизни, подвижность и психологическую функцию у пожилых людей с COVID-19 [25].

29 1.3 Заключение по главе 1
Учитывая глобальный масштаб пандемии коронавирусной инфекции, очевидно, что потребности в реабилитации для пациентов с последствиями
COVID-19 в обозримом будущем будут расти. Очевидно, что лечение пациентов с COVID-19 не заканчивается во время выписки из больницы, оно продолжается в виде реабилитационных мероприятий в специальных учреждениях.
Крайне важен комплексный подход в реабилитации так, как данное заболевание приводит к большому спектру нарушений в организме. Большую часть осложнений при принесённой коронавирусной инфекции составляют легочные поражения, поэтому необходимо акцентировать внимание именно на физической реабилитации пациентов, перенесших
COVID-19- ассоциированную пневмонию.
Несмотря на активное изучение проблем лечения и реабилитации лиц, перенесших COVID-19, на сегодняшний день недостаточно научно обоснованных программ реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции, что обуславливает актуальность проведения исследования.