Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

переломы у детей. Полные переломы могут быть со смещением и без; смещения могут быть по длине, по ширине, под углом, ротационные.
По линии излома различают косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые, раздроб- ленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образные, У-образные,
звездчатые, дырчатые и др. По локализации они разделяются на внесуставные и внутри- суставные.
Среди переломов длинный трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные) и метафизарные (околосуставные и внутрисуставные) переломы.
Различают также переломовывихи, т. е. сочетание перелома с вывихом в одноименном суставе. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение на- зывают остеоэпифизиомизом.
Распознавание: учитываются анамнез, механизм травмы, вид травмы и травмирующего агента. Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки пе- релома (это кровоизлияния, деформацию, укорочение конечности, патологическая под- вижность и т. д.), локальную болезненность, крепитацию отломков, нарушение функции
(ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Отмечают также местное повышение температуры. Подтверждением диагноза служит рентгенологическое исследование.
Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование - сложная многокомпонентная реакция организма, направленная на восстановление кости.
Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восста- новление кровообращения в зоне перелома приводят к быстрому восстановлению целост- ности кости при минимальной периостальной реакции (так называемое первичное зажив- ление перелома). При нарушении указанных условий (нарушение кровоснабжения, недос- таточная иммобилизация и т. д.) между отломками образуется преимущественно фиброз- но-хрящевая ткань, которая впоследствии подвергается оссификации (окостенению) - про- исходит вторичное заживление кости.
Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации в зоне перелома. При отсутствии этих условий сращение происходит бо- лее длительно и менее качественно через фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных слу- чаях оссификация прекращается и перелом не срастается, образуя так называемый лож- ный сустав.
Принципы лечения: лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опас- ные для жизни нарушения (травматический шок, кровопотерю, травматический токсикоз,
жировую эмболию и др.), обеспечить условия сращения кости и восстановить функции поврежденного органа. Неотложная помощь заключается в следующем:
1) местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе,
транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в лечебное учреждение;
2) меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома дли- тельного раздавливания и др.;
3) клинико-рентгенологическое исследование;
4) первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома;
5) репозия костных отломков, т. е. восстановление анатомической целостности кости.
Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за рет- ракции мышц, травматического отека мягких тканей, образования гематом;
6) удержание сопоставленных отломков на весь период консолидации;
7) функциональное лечение;
8) общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушен- ных функций организма и местных процессов в поврежденном органе;
9) реабилитационные мероприятия для максимального восстановления функции пов- режденной конечности.

Переломы позвоночника
Компрессионные переломы позвоночника относятся к наиболее серьезным повреждени- ям опорно-двигательного аппарата и при неправильном лечении могут привести к инва- лидности больного.
Этиология: падение с высоты, спортивный травматизм. Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсирован- ном сгибании туловища. Механизм повреждения: при падении происходит сильное сгиба- ние позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков, наступает компрес- сия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой соповреждаются шейные и верхнегрудные поз- вонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.
Клиническая картина : постоянные боли в области повреждения, ограничение подвиж- ности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника, напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.
Лечение: возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника. При этом достигается не- которое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Разгрузка лег- ко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель, голов- ной конец кровати приподнимают на 25-30 см. За подмышечные впадины подводят ватно- марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегруд- ной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладыва- ния под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угло- вой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.
Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика.
Переломы тазовых костей
Этиология: падение с высоты, спортивная травма, автомобильная травма.
Клиническая картина: происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).
Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - прямая кишка, влагалище.
При переломах костей таза отмечаются боль в месте повреждения, умеренная припух- лость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный сим- птом «прилипшей пятки».
Лечение и реабилитация : постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кро- вати в течение 3-4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Назначается лечебная физкультура со 2-3-го дня, физи- отерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нару- шении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-4 недель при неосложнен- ных переломах наступает консолидация перелома.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости та- зового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматичес- кого шока, поэтому проводят противошоковые мероприятия. При переломах костей таза

ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консерва- тивное лечение окажется неэффективным) при сопутствующих повреждениях уретры, мо- чевого пузыря и др.
Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в груд- ную. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.
Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь наз- начают глюконат кальция. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избы- точной костной мозоли.
Скорлупу от яиц высушить, истолочь в порошок и принимать, перемешивая с пищей,
для укрепления костей. При переломе для снятия боли рекомендуются холодные компрес- сы. Больному показана «сухая» диета - меньше употреблять жидкости.
Перелом - повреждение кости с нарушением ее целости. Различают врожденные и при- обретенные переломы. Врожденные переломы редки, наступают чаще всего вследствие заболевания костей скелета плода.
Самую многочисленную группу приобретенных переломов составляют травматические,
которые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механической силы при транспортной, производственной, боевой и других видов травм. Травматические перело- мы сопровождаются повреждением мягких тканей, окружающих кость. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости об- разуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, перелом называют закры- тым.
Наиболее часты переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, го- лени). Признаки перелома - резкая боль, невозможность движений в конечности, наруше- ние ее формы, длины по сравнению со здоровой. Иногда обнаруживается патологическая подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба функция конечности нарушается не- медленно - с момента травмы, кроме случаев неполных переломов (когда в кости образу- ется только трещина).
Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведет к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кис- ти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности. При переломе ребра может пострадать легкое (проявляется кровохарканием). Первым, наиболее нагляд- ным признаком перелома позвонка нередко бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломков кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана,
пусть на вид и неглубокая, следует считать открытым.
Первая помощь при переломах заключается в транспортной иммобилизации стандарт- ными шинами или подручным материалом.
Иммобилизация - создание неподвижности конечности или другой части тела при пов- реждениях и других тяжелых болезненных процессах, требующих покоя поврежденного органа. Различают иммобилизацию транспортную (временную) и лечебную (постоянную).
Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра, снижается. При пе- реломе перенос и транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние недопус- тимы.
Основной вид транспортной иммобилизации конечностей - шинирование.

Стандартные транспортные шины сложной конструкции или простые из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления применяют почти исключительно медработники
(персонал машины скорой помощи и др.). В остальных случаях приходится пользоваться импровизированными шинами, сделанными из полос фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п.
При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку фиксируют к ту- ловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовывают к здоровой ноге. Бинты можно заменить полотенцами, полосами какой-либо ткани.
Транспортную иммобилизацию производят как можно раньше; шину накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно причинить ему дополнительную травму; шину обертывают ватой или какой-либо мягкой тканью; накла- дывая шины на обнаженную поверхность тела, следует для предупреждения пролежней защитить костные выступы (лодыжки, мыщелки и т. п.) ватной или марлевой прокладкой.
При наличии раны вначале на нее накладывают асептическую повязку (одежду лучше все- го разрезать) и лишь после этого осуществляют иммобилизацию. Если возникает необхо- димость применить кровоостанавливающий жгут, его накладывают на конечность до ши- нирования, не прикрывая повязкой; при этом под жгут вкладывают записку, где указыва- ют время его наложения. Нельзя допускать перетяжек конечности отдельными турами бинта, это может привести к нарушению в ней кровообращения. Чувство онемения, полза- ния мурашек, синюшность пальцев служат признаками сдавления кровеносных сосудов, а также нарушений кровообращения. В этих случаях бинт в местах сдавления разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. В холодное время года в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения конечность с наложенной шиной тепло укутывают.
Наиболее распространенная ошибка - использование слишком коротких шин, не обес- печивающих иммобилизации. Необходимо фиксировать не менее двух суставов, располо- женных выше и ниже поврежденной области, чтобы исключить подвижность поврежден- ного участка. При неплотном прилегании шины к поврежденной конечности она не фик- сирует место перелома, перемещается, вызывая дополнительную травматизацию.
Транспортная иммобилизация головы и шеи показана при всех повреждениях черепа,
тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах шейных позвонков и обширных пов- реждениях мягких тканей. В качестве импровизированной шины можно использовать под- кладной резиновый круг или камеру от автомобиля, мотоцикла. Нижнюю челюсть иммо- билизуют с помощью твердого предмета, обернутого ватой, который помещают под под- бородок и прибинтовывают к голове; целесообразно накладывать пращевидную повязку.
Травма предплечья требует наложения шины от пальцев кисти до локтевого сустава или середины плеча. Если нет подручных или стандартных шин, руку сгибают в локтевом сус- таве, поворачивают ладонью к животу и прибинтовывают к туловищу, а при отсутствии бинта - подвешивают с помощью косынки или полы одежды. При необходимости иммо- билизации кисти в ладонь вкладывают туго свернутый ватно-марлевый валик или неболь- шой мяч и фиксируют предплечье и кисть к шине.
Первая помощь при открытых переломах. В последние десятилетия отмечается рост травматизма, в особенности дорожно-транспортного. При этом наблюдается увеличение частоты и тяжести травм опорно-двигательного аппарата, в первую очередь открытых пе- реломов костей конечностей. Открытым переломам почти в 50 % случаев сопутствуют нагноения мягких тканей, более чем в 20 % случаев развивается травматический остеоми- елит. Эти осложнения ведут к удлинению сроков нетрудоспособности в 2-3 раза и более,
инвалидизации пострадавших, т. е. к стойкой полной или частичной утрате трудоспособ- ности.
Частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести травмы, состояния иммунных реак- ций организма и в значительной мере от своевременности и качества оказанной медицинс- кой помощи. При этом доврачебная помощь имеет весьма существенное, а порой даже ре- шающее значение для жизни больного, течения и исхода травмы.

Различают 2 вида первой медицинской помощи: неквалифицированную, которую осу- ществляют лица, не имеющие медицинского образования, и квалифицированную (довра- чебную), оказываемую средним медицинским персоналом и работниками аптек. В насто- ящем сообщении рассматриваются вопросы оказания первой квалифицированной довра- чебной помощи.
Для понимания сущности мероприятий, входящих в комплекс доврачебной квалифици- рованной помощи при открытых переломах, необходима информация о патологических процессах, развивающихся в организме при получении травмы, в частности открытого пе- релома.
Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным пов- реждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведет к сообщению об- ласти перелома с внешней средой. Все открытые переломы являются инфицированными.
Характер микрофлоры и степень загрязнения свежих ран при открытых переломах зависят от условий, в которых была получена травма, и от ее локализации: раны на нижних конеч- ностях отличаются значительно большей инфицированностью, чем на верхних. Наличие микробного загрязнения не обязательно ведет к развитию инфекционного процесса. Воз- никновение инфекционных осложнений при открытом переломе зависит от состояния тка- ней в области раны. Ткани, лишенные кровоснабжения или имеющие резко сниженное кровоснабжение, не могут сопротивляться инфекции и превращаются в питательную сре- ду для культивирования гноеродной флоры.
Объем и степень ишемизации тканей в значительной степени зависят от состояния реги- онарного кровотока в зоне повреждения. Во время травмы в связи с болью в зоне повреж- дения возникает спазм сосудов, который ведет к недостаточности регионарного кровотока и, следовательно, к ишемизации тканей. Снятие болевого синдрома способствует разреше- нию спазма и уменьшает глубину и обширность ишемизации тканей, а, следовательно, и снижает риск развития инфекционных осложнений.
Обширная зона ишемии может развиться также при повреждении крупных или магист- ральных сосудов. Развитию инфекционных осложнений открытых переломов может спо- собствовать анемия, возникающая в результате множественных повреждений, сочетанной травмы, массивной кровопотери.
Существенное влияние на течение инфекционных осложнений может иметь травмати- ческий шок, особенно в случаях, когда в течение длительного времени с момента травмы не проводились противошоковые мероприятия.
В зависимости от тяжести повреждения большее или меньшее количество тканей может быть полностью лишено кровоснабжения, т. е. некротизировано (например, при размозже- нии тканей, обширной отслойке кожи и т. д.). В связи с этим открытые переломы класси- фицируются по степени тяжести, которая определяется размерами раны и значительнос- тью повреждения, иными словами - степенью нарушения жизнеспособности тканей.
Совершенно очевидно, что чем тяжелее степень открытого перелома, тем выше риск гнойных осложнений и тем быстрее и тщательнее должна быть оказана первая помощь пострадавшему.
При оказании первой доврачебной квалифицированной помощи пострадавшему с отк- рытым переломом следует остановить кровотечение, обезболить, наложить асептическую или лекарственную повязку на рану, провести транспортную иммобилизацию поврежден- ной конечности, ввести противостолбнячную сыворотку. Симптоматическое лечение - по показаниям.
Прежде чем приступить к остановке кровотечения, необходимо определить характер кровотечения - артериальное, венозное, паренхиматозное (мышечное). Следует дифферен- цировать артериальное кровотечение из крупных артерий, магистральных стволов и из мелких артериальных веточек. Это важно с точки зрения тактики - в первом случае требу- ется наложение жгута, а артериальное кровотечение из мелких артериальных веточек мо- жет быть остановлено наложением давящей повязки. Давящая повязка предусматривает