Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной,
суставной и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все осталь- ные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пу- ля или осколок задерживаются в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий сна- ряд скользнул по поверхности тела. В зависимости от анатомического субстрата различа- ют раны мягких тканей, раны с повреждение кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадав- шего раны разделяют на множественные и одиночные. По анатомической локализации выделяют раны плеча, бедра, головы, грудной клетки и т. д.
Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения анатомических образований, а также бактериальное обсеменение имеют чрезвычайно важное значение, так как определяют скорость и характер заживления ран.
Принципы профилактики и лечения раневой инфекции
1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопоте- ри и шока (остановка кровотечения, иммобилизация и др.). Современная повязка скорой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачивают и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные усло- вия для заживления ран.
2. Профилактика столбняка (по общепринятым схемам).
3. Профилактика бешенства лицам с укусами животными, а также получившим ранения при вскрытии трупов людей и животных, умерших от бешенства.
4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обре- ченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации.
5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, ги- пертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококко- вой, синегнойной, коли-, протейной инфекцией лечат соответствующими бактериофагами.
Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осу- шают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку. Перевязки выполняют ежедневно.
6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде - одно из необходимых условий заживления ран.
7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими пре- паратами. Антибиотики следует применять в больших дозах.
8. Применение средств, нормализующих микроциркуляторные и обменные процессы. С
целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и обменные процессы, уси- ливающих гипоксию тканей, назначают трасилол контрикал, гордокс и т. п.
9. Новокаиновые блокады, физиотерапия, оксигенотерапия (при анаэробных инфекци- ях).
10. Активная и пассивная иммунизация (введение стафилококкового анатоксина при стафилококковой плазмы и антистафилококкового ?-глобулина на фоне антибиотикотера- пии.
11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гиг- ролитин обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают эффект анти- биотикотерапии.
12. Специфические сыворотки, вакцины при ослабленном иммунном ответе. При высо- кой сенсибилизации организма к возбудителю используют слабые иммунодепрессанты

(антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновую кис- лоту и др.).
Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией, своевременное подключение реабилитационных меропри- ятий позволяет добиться быстрого заживления ран, в том числе осложненных инфекцией.
Множественные и сочетанные повреждения (политравма)
Множественная травма - несколько однотипных повреждений конечностей, туловища,
головы, одновременно вызванных одним травмирующим фактором (множественные пере- ломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функци- ональных областей, также одновременно вызванные одним видом травмирующего факто- ра.
При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступа- ют в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть посту- пивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркулятор- ные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допусти- мых уровнях.
Необходимо:
1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;
2) при остановке сердца - непрямой массаж сердца;
3) экстренная остановка кровотечения;
4) начало инфузионной терапии;
5) временная иммобилизация поврежденной области;
6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.
Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочета- нии с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматоло- гическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многоп- рофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейро- хирургическое отделение и т. д.
Распознавание доминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быс- трым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструмен- тальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагности- ческие проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапа- роскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение,
представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.
Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, про- водятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.
Принципы лечения:
1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутрен- них органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию отно- сят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом - окончательный ге- мостаз;
2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом вы- бора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому).

Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения мета- болизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;
3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры (см. ниже).
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
По происхождению травмы делятся на:
1) производственные:
а) промышленные;
б) сельскохозяйственные.
2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).
Виды повреждений челюстнолицевой области .
1. Механические повреждения.
1) по локализации:
а) травма мягких тканей (языка, крупных слюнных желез, крупных нервных стволов,
крупных сосудов);
б) травма костей (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, по- ражение двух и более костей);
2) по характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие в полость рта;
д) не проникающие в полость рта;
е) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
3) по механизму повреждения:
а) пулевые;
б) оскольчатые;
в) шариковые;
г) стреловидные элементы.
2. Комбинированные повреждения:
1) лучевые;
2) отравления химическими веществами.
3. Ожоги.
4. Отморожения.
Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множест- венные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.
Сочетанная травма - повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.
Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различ- ных травмирующих факторов.

Острая травма зуба - возникает при одномоментном воздействии на зуб большой си- лы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей,
преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба - возникает при действии слабой по величине силы в тече- ние продолжительного времени.
Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предраспола- гающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.
Эпидемиология и статистика травм передних зубов
У 30 % детей - травма молочных зубов, у 20 % - постоянных, у 75 % - это травма одного зуба, у 23 % - двух зубов.
Чаще всего травмируются:
1) 90 % - верхний центральный резец;
2) 5 % - верхний латеральный резец;
3) 4 % - нижний центральный резец;
4) 1 % - нижний латеральный резец.
Травма передних зубов приводит к следующим нарушениям:
1) нарушение эстетики - дефект заключается в отсутствии зуба или наличии сломанного зуба;
2) нарушение личности - человек стесняется, не может, как прежде, общаться с друзь- ями;
3) нарушение окклюзии. Если зуб отсутствует или сломан, соседние зубы стремятся закрыть промежуток. Зуб, потерявший своего антагониста, выдвигается;
4) нарушения речи и возникновение вредных привычек (прокладывание языка в де- фект).
Во время речи и глотания язык толкает зубы вперед, что со временем приведет к выдви- жению зубов вперед. Зубы участвуют в речеобразовании, следовательно, при их отсутст- вии произойдет нарушение речи.
Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пост- радавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу;
когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясня- ют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно- мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.
Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет пост- травматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки,
изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмирован- ного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядомстоящих зу- бов.
Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вслед- ствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова-Годона (выдвижение зуба,
потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.
Классификация острой травмы зуба:
1) ушиб зуба.
2) вывих зуба:
а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворо- том зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в сторону полости рта, со смеще- нием коронки в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
в) полный;
3) трещина зуба;
4) перелом зуба (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях);
5) сочетанная (комбинированная) травма;
6) травма зубного зачатка.
Ушиб зуба - закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомичес- кой целости.
Патогистология: повреждаются волокна периодонта: наблюдаются ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развива- ются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохраненен полнос- тью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто- нервного пучка наблюдаются кровоизлияние в пульпу и ее гибель.
Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окраши- вание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия сли- зистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.
Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб
(исключение твердой пищи на 3-5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами пу- тем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия).
Вывих зуба - изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.
Неполный вывих зуба - изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.
Полный вывих зуба - полное выпадение зуба из альвеолы.
Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.) при неаккуратном исполь- зовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусыва- ния или пережевывания пищи.
Неполный вывих зуба : часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растя- нуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Со- судисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси.
Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутрен- ней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.
Клиническая картина . Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикос- новении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное поло- жение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически видно: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - ее расширение.
Ушиб, сотрясение (соncussion) - небольшое кровоизлияние, незначительный разрыв пери- одонтальной связки зуба. Самая легкая травма: зуб неподвижен, но очень чувствителен на перкуссию. Чувствителен к прикосновению губ. На начальных этапах нет изменения цве- та.
Лечение неполного вывиха зуба направлено на сохранение зуба.
1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизаци- ей с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.
2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, ког- да зуб уже укрепился в неправильном положении.