Файл: Андрей Иванюк, Дмитрий ШаровРеабилитация после переломов и травмреабилитацияобщие понятия.pdf

бняк, менингит, сепсис, травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, анкилоз, ложные суставы, нарушение прикуса, избыточное образование костной мозоли, повреждения нервов, слюнные свищи и кисты, рубцы, вто- ричное обезображивание, эмоционально-психические расстройства.
Переломы альвеолярного отростка
Встречаются чаще на верхней челюсти, сопровождаются переломами или вывихами зу- бов.
Клиническая картина : нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки по линии пе- релома, кровоизлияния в области преддверия полости рта, патологическая подвижность участка альвеолярного отростка, затруднения при жевании и речи, переломы и вывихи зу- бов. Диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.
Лечение. Удаление отломков отростка вместе с прилежащими зубами, так как их при- живление невозможно. Острые костные края сглаживают и укрывают лоскутами из быст- ротвеющеющейй пластмассы.
Переломы верхней челюсти
Составляют около 7 % всех переломов костей лица.
Согласно классификации Лефора переломы верхней челюсти разделяют на 3 типа.
ЛефорI (верхний тип) - линия перелома проходит через носолобный шов, по внутрен- ней стнке глазницы до места соединения верхне- и нижнеглазничной щелей.
ЛефорII (средний тип) - линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа.
ЛефорIII (нижний тип) - линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над аль- веолярным отростком и сводом твердого неба.
Преобладающее число переломов верхней челюсти являются открытыми в связи с раз- рывами слизистой оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи.
Клиническая картина: сильные боли при смыкании челюстей, открытый прикус, удли- нение и уплощение лица за счет смещения отломков книзу, подвижность отломков, отеч- ность и гематомы вокруг глаз, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, кровотече- ние из носа, болезненность при надавливании на крыловидный отросток основной кости,
при двусторонних переломах глазное яблоко опускается вместе с нижним краем глазницы,
вывих зубов верхней челюсти. При пальпации обнаруживаются крепитация, подкожная эмфизема, подвижность альвеолярного отростка, а при более тяжелых типах переломов - и всей верхней челюсти.
При переломах основания черепа обычно наблюдают ликворею из носа, наружного слу- хового прохода, в области раневых поверхностей слизистой оболочки полости рта.
Диагноз уточняет рентгенологическое исследование.
Переломы верхней челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и чем более значительный костный массив отделен от основания черепа.
Лечение и реабилитация . Первая помощь после остановки кровотечения, противошоко- вых мероприятий и профилактики асфиксии заключается в попытке вправления отломков до установления правильного прикуса с последующей их временной фиксацией.
Все способы иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее к основанию черепа.
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти составляют около 70 % всех переломов костей лица. Пере- ломы в области тела нижней челюсти, включая центральные и боковые отделы, область угла, наблюдаются почти у 80 % больных. Переломы ветви челюсти разделяют на перело- мы собственно ветви, венечного и мыщелкового отростка. Следует различать одиночные,
двойные (односторонние и двусторонние), тройные и множественные переломы нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков, линейные, оскольчатые, с наличием или отсутствием зубов в линии перелома. Переломы в области зубного ряда считаются от-

крытыми. Чаще всего линии переломов проходят в местах наименьшего сопротивления кости нижней челюсти («линии слабости»): шейка мыщелкового отростка, угол челюсти,
лунка 8 зуба, область клыка, область подбородочного отверствия, средняя линия.
Клиническая картина : резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней челюс- ти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную болезненность.
Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется наличием линии просвет- ления, являющейся отображением плоскости перелома, имеющей линейный характер.
Лечение: первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении противостолбнячной сыворотки
(3000 МЕ).
Транспортная (временная) иммобилизация требует использования повязок, фиксиру- ющих нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно наложить лигатурные повязки. Необ- ходимо шинирование челюстей.
Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за пределами зубного ряда
(угол, ветвь, мышелковый отросток); большом смещении отломков и интерпозиции мяг- ких тканей; при дефектах кости челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.
Методы прямого остеосинтеза :
1) внутрнкостные - штифты, стержни, спицы, винты;
2) накостные - клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;
3) внутрикостно-накостные - костный шов производится различными материалами, хи- мический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;
Методы непрямого остеосинтеза :
1) внутрикостные - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством;
2) накостные - подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с налесне- выми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеро- товые аппараты с компрессионным устройством.
Переломы у детей часто бывают без смещения по «типузеленой ветке» в области цент- рального, бокового отделов, мышелкового отростка.
Переломы костей носа
Составляют около 10 % всех переломов лицевого скелета, могут сопровождаться пере- ломами орбиты, придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта. Почти у 40 % больных имеет место сочетанная черепно-мозговая травма.
Клиническая картина : деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение),
отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпа- ции отмечается подвижность костных отломков.
Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него рези- новой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие ос- колки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыха- ние и избавляют больного от образования синехий.
Переломы скуловой кости и скуловой дуги
Составляют около 10 % всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого улара или при сдавливании лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления травмирующей силы и редко от сокращения мышц. Пе- реломы скуловой кости почти у половины больных сопровождаются сочетанными пов-

реждениями верхней челюсти (верхнечелюстная пазуха), костей орбиты и носа. У 30 %
больных наблюдаются черепно-мозговые повреждения.
Клиническая картина: отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; западение скуловой области после уменьшения отека мягких тканей, кровотечение из носа и ушей; боли и ограничения при открывании рта и при жевании; головокружение; шум в ушах; понижение слуха и ост- роты зрения (диплопия); кровоизлияния в сетчатку глаза, энофтальм; смещение глазного яблока вниз; подкожная эмфизема лица на стороне повреждения; изменение чувствитель- ности в области иннервации ннжнеглазничного нерва.
Лечение : зависит от степени смещения отломков, характера перелома и сроков оказа- ния помощи после травмы. Переломы без смещения лечатся консервативно. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При незначительном смешении отломки мож- но вправить пальцем со стороны преддверия полости рта, лопаткой Буяльского или шпа- телем, крючком Лимберга. После вправления больной должен ограничить открывание рта,
принимать жидкую пишу до 12-14-го дня после травмы.
Асфиксия
Возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, в процессе нек- роза и оперативных вмешательств, а также после операций на лице и областях шеи. Разли- чают следующие виды асфиксии:
1) дислокационная - вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, язы- ка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба);
2) обтурационная - вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколка- ми снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови;
3) стенотическая - в результате сдавлсния и сужения трахеи при воспалительном отеке,
кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языки;
4) клапанная - за счет образования клапана из лоскутов разорванного мягкого неба, ре- же мягких тканей лица;
5) аспирационная - в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови,
слизи, рвотных масс и др.
Течение и осложнения. Развивается внезапно, постепенно или приступообразно. Дыха- ние становится учащенным, начинаются судороги, затем дыхание останавливается, зрачки расширяются. В случае затяжной асфиксии явления нарастают в течение нескольких часов или даже суток после травмы, операции и др. Включаются компенсаторные факторы - вы- нужденное положение тела и головы. Больной обычно лежит лицом вниз или на боку, си- дя руками судорожно сжимает кровать, стул, тем самым облегчая вдох.
Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует разви- тию травматического шока.
Клиническая картина: остро протекающая асфиксия: дыхание ускоренное, углублен- ное, работает вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подло- жечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожланые пок- ровы серой окраски, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердеч- ная деятельность падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Воз- буждение сменяется потерей сознании, останавливаются дыхание, затем сердечная де- ятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягива- ет, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Пострадав- ший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.

Лечение: устранение причин, препятствующих акту дыхания, делают срочную трахе- отомию. Применяют искусственную вентиляцию легких. Возможен смертельный исход.
Методы лечения при различных видах асфиксии:
1) дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомичес- кого положения органов (репозиция и шинирование челюстей, наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях;
2) обтураинонная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В от- дельных случаях - трахеотомия;
3) стенотическая: рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов,
удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей че- рез 5-7 дней после устранения причин удушения;
4) клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, образу- ющие клапан. Прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тугой тампо- надой глотки и полости рта (профилактика аспирании крови);
5) аспирационная перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если это сделать не удается, то производят трахеотомию с последующей тампонадой глотки полости рта.
После перенесенной асфиксии больные требуют индивидуального ухода и тщательного наблюдения для предупреждения развития аспирационной пневмонии.
Кровопотеря
Это состояние организма, возникающее вследствие потери или взятия значительного количества крови из кровяного русла и сопровождающееся характерными патологически- ми и приспособительными реакциями.
Этиология : травма, ранения, хирургические вмешательства и др.
Патогенез. После кровопотери отметается уменьшение объема циркулирующей крови.
Развиваются гемодинамические сдвиги по типу острой сосудистой недостаточности.
Клиническая картина : складывается из местных и общих симптомов. Обращают вни- мание на цвет крови (артериальная, венозная) и характер кровопотери. Точно определяют,
откуда происходила кровопотеря, так как из полости рта кровь может выходить из альве- олярного отростка, языка, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, твердого и мягкого неба, миндалин, глотки, полости носа, придаточных пазух носа, гортани, трахеи, легких,
пищевода и даже из желудка. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение удар- ного и минутного объема выброса крови, развивается артериальная и венозная гипотония.
ЭКГ изменена, особенно за счет снижения зубца Р.
Лечение: использование всех известных способов и методик. Рекомендуются постель- ный режим, покой, местный холод на область предполагаемого кровотечения, перелива- ние крови и кровезаменителей, но с последующим наблюдением за состоянием больного,
особенно за симптомами кровотечения. Назначаются обильное питье, диета, богатая бел- ками и витаминами.
Кровотечение при повреждениях лица разделяют на :
1) первичные, или ранние (возникают в момент травмы или через 1-2 суток после);
2) вторичные кровотечения: разделяют на ранние (3-5-е сутки после ранения) и поздние
(10-15-е сутки).
Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными .
Временные методы :
1) придание больному полусидячего положения и поднятие его головы;
2) наложение давящей повязки;
3) прижатие общей сонной артерии рукой или специальным зажимом конструкции;
4) транспортная иммобилизация;

5) местно холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях;
6) кровоостанавливающие зажимы па кровоточащий сосуд;
7) тампонада кровоточащих конечных каналов и отверстий клином из полимерных ма- териалов, дерева или каким-либо металлическим инструментом.
Окончательные методы :
1) хирургические или механические (давящие повязки, перевязка сосуда в ране, зашива- ние раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим на- ложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, со- судистый шов);
2) физические (холод, горячий раствор температуры 70 °C для свертывания крови);
3) химические (витамины К и С, 10 %-ный хлорид кальция внутривенно или внутрь, по- вязка с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.);
4) биологические (переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампонада ра- ны, фибринная пленка, раствор тромбина, гемостатическая, коллагеновая, желатиновая губка).
Способ остановки кровотечений при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.
1. Повреждения кожных покровов :
а) ссадины - обработка 5 % раствором перманганата калия;
б) мелкие ранения - давящая повязка;
в) разрыв кожи - давящая повязка с последующим наложением глухих швов.