Анализ крови: Нb 105 г/л, эр. 4,5 × 10¹²/л, Лейк. – 6,0 × 10⁹/л, п/я 3%, с/я 57%, эоз.3, лимф.25%, мон.12%, СОЭ – 40 мм/час. Анализ мочи без патологии. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: Гомогенное затемнение в нижних отделах правого легкого с четкой косой границей, идущей сверху вниз и снаружи внутрь. Проведена плевральная пункция: получено 200 мл прозрачной плевральной жидкости, белок 20 г/л, в клеточном составе преобладают лимфоциты. При компьютерной томографии органов грудной полости (после плевральной пункции) – признаки увеличения бронхопульмональных лимфоузлов справа и трахеобронхиальных слева.

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Как называется косая граница гомогенного затемнения?

5. Какой характер голосового дрожания будет определяться при обследовании данного ребенка (при поступлении)?

6. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?

7. Определите степень дыхательной недостаточности.

8. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

9. Оцените динамику туберкулиновых проб.

10. Какое лечение необходимо провести?


ЗАДАЧА 200.

Мальчик 14 лет (2003г.р.) поступил в туберкулезное отделение в 02.2017г.

Из анамнеза: Привит вакциной БЦЖ в родильном доме, рубчик 3 мм. Подросток из массивного семейного туберкулезного контакта (отец и дед в течение 4х лет больны фиброзно-кавернозным туберкулезом, МБТ (+) с множественной лекарственной устойчивостью). Динамика туберкулиновой чувствительности: до 2011 г. пробы Манту с 2 Т.Е. – отр., 2012 г. – р 6 мм, 2013 г. – р 16 мм, 2014 г.– р 15 мм, 2015 г. – р 17 мм, 2016 г. – р 12 мм, 01.2017 – р 17 мм. С 2013 г. – диагноз: «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов». Проведен курс лечения в стационаре, санатории. В 2015 был снят с диспансерного учета. Осенью 2016 года часто болел «простудными заболеваниями», с субфебрильной температурой, покашливанием. Появилась утомляемость, потливость, сонливость, снизилась успеваемость в школе, похудел на 6 кг в течение 3-х месяцев. В поликлинике поставлен диагноз: «ОРВИ. Вегето-сосудистая дистония». 28.01.2017 г. резкое ухудшение: подъем температуры до 39⁰ – 40⁰ С, кашель с мокротой, одышка, озноб, проливные поты.

Объективно: выраженная бледность, акроцианоз. Перкуторно – притупление звука в верхних отделах слева, аускультативно в этой зоне – ослабление дыхания, обильные влажные среднепузырчатые хрипы. На рентгенограмме грудной клетки – затемнение верхней доли слева с участками просветления неправильной формы с нечеткими контурами. КТ органов грудной полости – множественные полости распада в верхней доле левого легкого. В нижней доле – очаги обсеменения.

---

Клинический анализ крови: Нb 100 г/л, эр. 3,5 × 10¹²/л, Лейк. – 12 × 10⁹/л, п/я 16%, с/я 67%, эоз.0, лимф.12%, мон.5%, СОЭ-35 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1010, белок – следы, эритроциты – 5 п/зр., лейкоциты – 10 п/пр. В мокроте (окраска по Цилю Нильсену) – кислотоустойчивые микобактерии.
Задание

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Какие дополнительные сведения и методы исследования необходимы?

3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?

4. Нужна ли была ревакцинация БЦЖ и в каком возрасте?

5. Каков патогенез заболевания?

6. С каким заболеванием требуется дифференциальная диагностика?

7. Объясните термин «кислотоустойчивые микобактерии», как уточнить их вид?

8. В чем ошибка педиатра поликлиники?

9. Каков прогноз заболевания?

10. Устойчивость микобактерий туберкулеза к каким препаратам можно предположить, будет она первичной или вторичной в данном случае?

ЗАДАЧА__201.'>ЗАДАЧА 201.
Девочка 5 лет

Анамнез заболевания: заболела остро, температура тела 38,2 - 39,8, жалобы на головную боль, ухудшение аппетита, покашливание. Участковый врач диагностировал грипп. На 6-й день болезни в анализе крови Нb 120 г/л, эр. 3,5 × 10¹²/л, Лейк. – 15,2 × 10⁹/л, с/я 59%, п/я 22%, юных 5%, эоз.0, лимф.11%, мон.3%, СОЭ-26 мм/час. В моче следы белка, единичные эритроциты не в каждом поле зрения. Состояние девочки прогрессивно ухудшалось. На 12 день была госпитализирована в инфекционный стационар.

Из анамнеза жизни: родилась с массой тела 3200 г, привита вакциной БЦЖ на 5-й день жизни, рубчик 5 мм на правом плече. Проба Манту с 2 Т.Е. в 2 года – р 10, в 3 года – р 8, в 4 года – р 4, в 5 лет р 10. Живет в хороших бытовых условиях, болела редко, прививки по возрасту. За четыре месяца до описываемого заболевания перенесла корь, легкое течение.

Объективное обследование: Состояние тяжелое, бледная, периоральный цианоз. Одышка с раздуванием крыльев носа. ЧД – 42 в мин., пульс – 98 (1:2,5). Перкуторно - тимпанический оттенок звука, ограничение подвижности нижних границ легких, симптом Кораньи – на 4 грудном позвонке, паравертебрально - притупление справа. При аускультации - жесткое дыхание и скудные сухие хрипы. Сердце без отклонений от нормы. Периферическая полиадения в 8 группах. Временами мучительное короткое покашливание без отделения мокроты. Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см, край болезненный, селезенка + 2 см. Стул задержан. На рентгенограмме грудной клетки: множественные однотипные мелкие очажки равномерно симметрично расположенные по всем легочным полям на фоне обедненного сосудистого рисунка, правый корень расширен, неструктурен.

---

После детального опроса родителей удалось выяснить, что летом девочка отдыхала в деревне у бабушки, к которой часто приходила соседка, болеющая туберкулезом. В дальнейшем она лечилась с наложением искусственного пневмоторакса.

Задание

1. 
   Сформулируйте предположительный основной диагноз.
   
2. 
   Выделите характерные признаки, позволяющие правильно поставить диагноз.
   
3. 
   Каких данных не хватает для формулировки диагноза?
   
4. 
   Какие методы обследования необходимо назначить?
   
5. 
   Определите дальнейшую тактику ведения ребенка и прогноз?
   
6. 
   Какую фазу процесса можно предположить у источника заражения (с учетом наложения искусственного пневмоторакса)?
   
7. 
   Оцените соотношение ЧСС и дыхания у ребенка?
   
8. 
   О каком источнике диссеминации процесса можно думать?
   
9. 
   Какие внелегочные локализации туберкулеза возможны в данном случае?
   
10. 
    Какие ошибки допущены в ведении ребенка?
    

ЗАДАЧА 202.
Анамнез заболевания: Мальчик 14 лет ранее перенес экссудативный плеврит справа, через 3 недели с положительной клинико-рентгенологической динамикой (сохранялось утолщение плевры) был переведен в санаторий для общеукрепляющего лечения. Там в течение 2-х мес. жаловался на подкашливание. При рентгенологическом обследовании: определялись множественные инфильтративные очаги 5-10 мм в верхних и средних отделах правого легкого, обызвествления в бронхопульмональной группе справа. Направлен в пульмонологическое отделение на обследование.

Анамнез жизни: Вакцинирован БЦЖ при рождении, рубчика нет. Бабушка и прадедушка в детстве болели туберкулезом. Частые ОРВИ, в 3 года, в 4 года, в 14 лет перенес пневмонии.

Объективное обследование: Состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 55,6 кг. Сколиоз в грудном отделе. Бледный, периорбитальный цианоз, холодные влажные ладони. Периферическая полиадения в 5 группах. Положительный симптом Франка. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Притупление перкуторного тона в верхних и средних отделах справа, там же – ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень и селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb126 г/л L 3,6*10⁹/л п/я 2% с/я 44 % эоз 0% лимф 44% мон 9%, СОЭ 19мм/ч, общ. белок 76 г/л, А - 54%, α1-3 %, α2-14%, β11%, γ 16%.

Общий анализ мочи – без патологии.

Проба Манту с 2 ТЕ – р 5 мм, проба с АТР (Диаскинтест) – р 10 мм

МСКТ органов грудной полости: в S 1, 2, 6, правого легкого и S 1, 2,3 левого легкого множественные очаги, сливающиеся в небольшие инфильтраты, в очаге в S6 участок деструкции 3 мм в диаметре. Обызвествления в бронхопульмональной и трахеобронхиальной группе внутригрудных лимфатических узлов справа.

---

Задание:

1. 
   Поставьте предварительный клинический диагноз.
   
2. 
   Какие обследования еще необходимо провести?
   
3. 
   Какие ошибки были допущены врачами стационара?
   
4. 
   Какие ошибки были допущены врачами санатория?
   
5. 
   Какой патогенез развития заболевания наиболее вероятен у данного ребенка?
   
6. 
   Оцените клинический анализ крови.
   
7. 
   Оцените протеинограмму.
   
8. 
   Оцените пробу Манту с 2 ТЕ, пробу с Диаскинтестом.
   
9. 
   Каковы принципы лечения заболевания?
   
10. 
    В каких профилактических мероприятиях нуждаются дети, которые находились в одной палате с этим подростком в санатории.
    

ЗАДАЧА 203.
Мальчик 4-х лет.

Анамнез заболевания: Болен в течение 2-х недель. Жалобы на t – 37,6°, кашель. Амбулаторно получал супракс, флемоксин без эффекта. Был госпитализирован с подозрением на пневмонию. На РГ грудной клетки – без очаговых и инфильтративных изменений. Через 2 дня t – 39,2°, сильная головная боль, повторные рвоты, менингеальные симптомы положительные, заподозрен менингит. После обследования переведен в туб. отделение.

Анамнез жизни: У мамы В-23, беременность на фоне приема алкоголя и наркотиков, курения. Не привит вакциной БЦЖ. Получал ретровир-сироп. С рождения семейный контакт с отцом, страдавшим В-23 и умершим от инфильтративного туберкулеза в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), когда мальчику было 4 мес. Получил по этому поводу курс химиопрофилактики.

Объективное обследование: Состояние тяжелое, сознание ясное, вялый,

горизонтальный нистагм в крайних отведениях, больше справа, мышечный тонус снижен, с-м Бабинского с обеих сторон, гиперестезия, резко положительные менингеальные симптомы.

В анализе крови: Hb-106 г/л, эритр.-4,59х10¹² /л, лейк.- 8,7х10⁹ /л, с.-70%, п.-11%, э-0, л.-15%, м.-4%, СОЭ-21 мм/ч. Анализ мочи – без патологии.

Проба Манту с 2 Т.Е. р12 мм. Диаскинтест – р 17 мм.

Исследование ликвора: цитоз 1296/3 (1096 – мононуклеаров, 200 нейтрофилов), белок 2,64 г/л, хлориды – 93 ммоль/л, сахар – 0,7 ммоль/л (в крови – 4,4 ммоль/л). Из образовавшейся пленки в ликворе после окраски по Ziehl-Neelsen методом прямой микроскопии были получены М.tuberculosis.

КТ головного мозга: без патологических изменений.

КТ органов грудной клетки: выявлены единичные кальцинаты в С₆ левого легкого, обызвествления в бронхопульмональных и бифуркационных лимфоузлах слева.

---

---

Смотрите также файлы

• Ответы Что интересует философию в отличие от художественной деятельности.docx

• Как происходит заключение договора страхования.docx

• Отчет по лабораторной работе 3 по дисциплине Основы электроники и радиоматериалы Тема Входная и передаточная характеристики биполярного транзистора Студенты гр. 1104.docx

• Особенности управления образовательной организацией в современных условиях.doc

• Введение. Цель кр.docx