Файл: Коронавирусы.pdf

COVID-19
Рис. 23. Методом ПЦР было проанализировано наличие коронавируса SARS-CoV-2 у домашних животных – 8 кошек, 1 морской свинки, 2 кроликов и 12 собак, живущих с больными COVID-19.
Генетический материал (РНК) коронавируса SARS-CoV-2 был выявлен только у 1 кошки, клинические признаки заболевания у животного обнаружены не были.
(
Detection of SARS-CoV-2 in pets living with COVID-19 owners diagnosed during the COVID-19 lockdown in Spain: A case of an asymptomatic cat with SARS-CoV-2 in Europe.
Ignacio Ruiz-Arrondo, Aranzazu Portillo, Ana M. Palomar, Sonia Santibanez, Paula Santibanez, Cristina Cervera, Jose A. Oteo medRxiv,
2020.05.14.20101444; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.14.20101444
)/
Исследователями из КНР было обнаружено, что кошки могут выделять вирус и передавать его воздушно-капельным путем. Три кошки были интраназально заражены коронавирусом SARS-
CoV-2 и помещены в отдельные клетки внутри изолятора. Чтобы изучить возможность передачи вируса, рядом с клетками, в которых содержались зараженные кошки, поместили клетку с незараженной кошкой. Вирус заразил контактную кошку и был обнаружен в клетках носовой полости, мягкого нёба, миндалинах, легком и трахее в титрах до 6 lg БОЕ/г органа. Фрагменты вирусной РНК методом РТ-ПЦР были обнаружены в тонкой кишке, но инфекционного вируса выделить не удалось. В этой же работе были подтверждены данные о чувствительности хорьков к коронавирусу SARS-CoV-2. Кроме этого заражению подвергались собаки, свиньи, куры и утки. Пять
3-месячных собак породы бигль были интраназально заражены дозой вируса 10 5
БОЕ/животное и помещены с двумя незараженными собаками той же породы в комнату. Ротоглоточные и ректальные мазки от каждого бигля собирали на 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14 день для выявления вирусной РНК и титрования вируса в клетках Vero E6. Вирусная РНК была обнаружена в ректальных мазках двух собак, инокулированных вирусом, на 2-й день и в ректальных мазках одной собаки на 6-й день. Инфекционный вирус не был обнаружен ни у одной из контактных с зараженными собаками особей. Сыворотки у всех собак были собраны на 14 сутки после заражения и исследованы на наличие специфических антител в ИФА. У 2 зараженных вирусом собак антитела были обнаружены; две другие зараженные собаки и две контактные собаки были

серонегативными в отношении SARS-CoV-2. Эти результаты показывают, что собаки имеют низкую восприимчивость к SARS-CoV-2.
По такой же схеме была исследована восприимчивость свиней, кур и уток к SARS-CoV-2, однако вирусная РНК не была обнаружена ни в одном из образцов, собранных от каждого из зараженных или контактных животных, и все животные были серонегативными в отношении
SARS-CoV-2 при тестировании в ИФА с использованием сывороток, собранных на 14 сутки после заражения. Эти результаты показывают, что свиньи, цыплята и утки не восприимчивы к SARS-CoV-
2.
(Jianzhong Shi1*, Zhiyuan Wen1*, Gongxun Zhong1*, Huanliang Yang1*, Chong Wang1*, Renqiang Liu1, Xijun He2, Lei Shuai1, Ziruo Sun1,
Yubo Zhao1, Libin Liang1, Pengfei Cui1, Jinliang Wang1, Xianfeng Zhang2, Yuntao Guan2, Hualan Chen1†, and Zhigao Bu1,2† Susceptibility of
ferrets, cats, dogs, and different domestic animals to SARS-coronavirus-2 //
Science 29 May 2020: Vol. 368, Issue 6494, pp. 1016-1020. DOI:
10.1126/science.abb7015)
Лечение коронавирусных инфекций
Коронавирусы человека OC43, HKU1, NL63 и 229E, как правило, не требуют медикаментозного вмешательства, кроме сомптоматического лечения. Для инфекций, вызываемых коронавирусами SARS-CoV-1, MERS-CoV и SARS-CoV-2, врач определяет схемы лечения, исходя из тяжести течения заболевания и имеющихся в распоряжении терапевтических средств.
Оценка летальности COVID-19 первоначально сильно варьировала: от 0,17% до 17. В статье
(Baud et al. 2020), опубликованной в журнале «The Lancet», показано, что показатель летальности может достигать 20%. В начале марта 2020 года Генеральный директор ВОЗ заявил, что показатель летальности для SARS-CoV-2 составил 3,4%. Он добавил: «Для сравнения, сезонный грипп, как правило, убивает гораздо меньше, чем 1% от всех инфицированных». Когда собралось гораздо больше данных, то оценки уровня летальности значительно снизились, потому что знаменатель вырос из-за увеличения количества тестирований и выявлений бессимптомных лиц. В Исландии
12% населения прошли тестирование с использованием тестов на основе ОТ-ПЦР независимо от симптомов, просчитанная летальность составила 0,55%. Центр доказательной медицины при
Оксфордском университете (Center for Evidence-Based Medicine at the University of Oxford) отметил, что если предположить, что инфицирован 1% населения Исландии, то соответствующий показатель смертности от инфекций составит 0,03%. Исследование с использованием как RT-PCR, так и серологических тестов, проведенных в одном из наиболее затронутых COVID-19 регионов
Германии, показало, что коэффициент летальности (
case fatality rate – CFR
)
составил 0,37% (Streeck et al. 2020). Различия могут показать, что системы здравоохранения некоторых стран могут справляться с кризисом лучше, чем другие.
Недостаточное финансирование, недоукомплектованность, чрезмерное приватизирование и разрушение системы здравоохранения способствуют более высокому уровню смертности (Adams 2020)
(Carlo
Caduff.
What
Went
Wrong:
Corona and the
World after the
Full
Stop// https://www.academia.edu/42829792/What_Went_Wrong_Corona_and_the_World_after_the_Full_Stop?auto=download&email_work_card=
download-paper)
Подобно вирусу SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 использует белок S (spike) для проникновения в клетки, который связывается с рецептором ACE2. Таким образом, рецептор-связывающий домен
(RBD) в белке S может являться хорошей мишенью для нейтрализующих антител. Поскольку S- белок SARS-CoV-2 демонстрировал высокую гомологию с таковым у вируса SARS-CoV-1, было

обнаружено, что имеющееся нейтрализующее антитело CR3022, полученное против вируса SARS-
CoV-1, эффективно связывается с RBD SARS-CoV-2. Однако недавние исследования показали, что более 85% эпитопов RBD в SARS-CoV-2 изменены по сравнению с эпитопами RBD вируса SARS, что указывает на необходимость разработки новых моноклональных антител к SARS-CoV-2. Кроме того, было высказано предположение, что заражение коронавирусом SARS-CoV-2 зависит не только от взаимодействия белка S с АСЕ2, но и от клеточной сериновой протеазы хозяина
TMPRSS2
(
Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu N-H, Nitsche A, Müller
MA, Drosten C, Pöhlmann S. 4 March 2020, posting date SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell doi:10.1016/j.cell.2020.02.052.
).
Мезилат камостата, клинически доказанный ингибитор TMPRSS2, одобренный для применения в Японии, подавлял инфицирование клеточной линии легких коронавирусом SARS-CoV-2. Кроме того, есть сообщения, что производные от HR2 пептиды (HR2P) и EK1 (модифицированный пептид OC43-HR2P) проявляют эффективную ингибирующую активность по отношению к SARS-CoV-2 и действуют как ингибиторы слияния / проникновения.
(
Li H, Zhou Y, Zhang M, Wang H, Zhao Q, Liu J. Updated Approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother.
2020;64(6):e00483-20. Published 2020 May 21. doi:10.1128/AAC.00483-20
Кроме этого, было высказано предположение, что при проникновении коронавируса в клетку реализуется рецептор- и рН-зависимый эндоцитоз. Ориентация на эндоцитоз может быть еще одним вариантом борьбы с SARS-CoV-2. AP-2-ассоциированная протеинкиназа 1 (AAK1) регулирует клатрин-опосредованный эндоцитоз. Среди одобренных препаратов есть AAK1- связывающий препарат (baricitinib), как ожидается, он может быть подходящим препаратом- кандидатом для лечения COVID-19
(
Li H, Zhou Y, Zhang M, Wang H, Zhao Q, Liu J. Updated Approaches against SARS-CoV-
2. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(6):e00483-20. Published 2020 May 21. doi:10.1128/AAC.00483-20
.).
Многие противовирусные агенты были разработаны против вирусных протеаз, полимераз, метилтрансфераз и др., например, ремдесивир (регистрационный номер ClinicalTrials №
NCT04252664 и NCT04257656), фавипиравир (регистрационный номер китайского клинического испытания
№
ChiCTR2000029600 и
ChiCTR2000029544),
ASC09
(ChiCTR2000029onCirRTRICROPRICRICRICRUSC), ChiCTR2000029468 и ChiCTR2000029539) и арбидол
(ChiCTR2000029621). Ремдесивир является монофосфорамидатным пролекарством аналога аденозина. Его активная форма может включаться в возникающую вирусную РНК благодаря активности РНК-зависимых РНК-полимераз, что сразу же вызывает остановку синтеза РНК.
Лопинавир и ритонавир являются ингибиторами протеаз, и по идее должны были ингибировать основную протеиназу коронавируса (3C-подобная протеаза; 3CLpro). 3CLpro отвечает за обработку продукта трансляции полипептида из геномной РНК в белковые компоненты.
Высокопроизводительный скрининг также использовался для скрининга низкомолекулярных лекарств, нацеленных на вирусную основную протеазу. Четыре молекулы, в том числе prulifloxacin, tegobuvir, bictegravir и nelfinavir, показали связывание с основной вирусной протеазой
(
Li H, Zhou Y, Zhang M, Wang H, Zhao Q, Liu J. Updated Approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother.
2020;64(6):e00483-20. Published 2020 May 21. doi:10.1128/AAC.00483-20
.).
Предложено испытать применение новой системы нокдауна РНК CRISPR/Cas13 для расщепления геномной РНК SARS-CoV-2. Эффектор Cas13d может быть доставлен через аденоассоциированный вирус (AAV) в легкое инфицированного SARS-CoV-2
(
Nguyen TM, Zhang Y, Pandolfi
PP. Virus against virus: a potential treatment for 2019-nCov (SARS-CoV-2) and other RNA viruses// Cell Res. 2020 Mar; 30(3):189-190.
)
Сообщалось, что пациенты в тяжелом состоянии в отделениях интенсивной терапии имели более высокую концентрацию цитокинов в плазме, чем пациенты с легким течением заболевания
COVID-19, что позволяет предположить, что цитокиновый шторм связан с тяжестью заболевания.

Ингибирование чрезмерного воспалительного ответа может представлять собой дополнительную терапию для COVID-19. Терапевтическое применение кортикостероидов при COVID-19 остается спорным, а регулярное использование систематических кортикостероидов не рекомендуется, если не указано иное по другой причине. Необходимы дополнительные исследования, чтобы узнать, как и когда правильно использовать кортикостероиды.
На рис. 24 показана схема возникновения цитокинового шторма. Патогенный микроорганизм вызывает интенсивный иммунный и воспалительный ответ, при которых происходит быстрое высвобождение большого количества цитокинов (таких как фактор некроза опухоли α, интерлейкин (IL)-1, IL-6 и интерферон-γ (IFN-γ). У пациентов с вирусной инфекцией возникает острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность.
Рис. 24. Цитокиноый шторм. 1) Представление антигена SARS-CoV-2. 2) Активация и размножение Т-клетки. 3) Во время активации Т-клеток секретируется большое количество цитокинов. Происходит активация В-клеток, макрофагов и НК-клеток (натуральные киллеры –NK) этими цитокинами. 4) Активированные Т-клетки высвобождают цитокины и каскадно активируют еще больше количество В-клеток, макрофагов и NK-клеток. 5) Секреция цитокинов (
Yuhao Zhanga,
Xiuchao Gengb, Yanli Tana, Qiang Lic, Can Xua, Jianglong Xua, Liangchao Haoa, Zhaomu Zenga, Xianpu Luod, Fulin Liue, Hong Wanga. New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system //Biomedicine & Pharmacotherapy 127 (2020) 110195, https://doi.org/10.1016/j.biopha.2020.110195).
Цитокиновый шторм может вызвать быстрое разрушение одного или нескольких органов с крайне неблагоприятным прогнозом, если лечение не будет проведено своевременно.
Экспериментальные данные показали, что SARS-CoV-2 быстро активирует Т-клетки и индуцирует высвобождение большого количества воспалительных цитокинов, таких как гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), IL-1, IL- 6 и IFN-γ. GM-CSF активирует клетки CD14
+
, CD16
+
и моноциты, приводя к дальнейшему выделению воспалительных цитокинов, таких как IL- 6. Этот процесс продолжает усиливать воспалительный каскад. Такой интенсивный иммунный ответ вызывает повреждение легких и других жизненно важных органов. Показано, что инфицирование клеток органов вирусом SARS-CoV-2, иммунный патогенез, вызванный системным цитокиновым штормом и нарушение микроциркуляции, все вместе приводит к вирусному

сепсису. Цитокиновый шторм возникает в тяжелых случаях SARS-CoV-2 и считается важным фактором риска летального исхода COVID-19 (
Yuhao Zhanga, Xiuchao Gengb, Yanli Tana, Qiang Lic, Can Xua, Jianglong Xua,
Liangchao Haoa, Zhaomu Zenga, Xianpu Luod, Fulin Liue, Hong Wanga. New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system //Biomedicine & Pharmacotherapy 127 (2020) 110195, https://doi.org/10.1016/j.biopha.2020.110195).
Блокирование GM-CSF или рецептора IL-6 может снизить иммунопатологию, вызванную
SARS-CoV-2. Поэтому в настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование для изучения эффективности и безопасности препарата tocilizumab (специфического к рецептору IL-6) у пациентов с COVID-19
(регистрационный номер клинических испытаний Китая № ChiCTR2000029765).
Однако, для создания препаратов на основе этих предположений необходимы дальнейшие исследования.
Защитное и терапевтическое действие плазмы реконвалесцентов проверяется
(регистрационный номер клинических испытаний Китая № ChiCTR2000030010, ChiCTR2000030179 и ChiCTR2000030381).
Схема лечения атипичной пневмонии (SARS), которая была рекомендована в России
(
Информационный экспресс-бюллетень. Коронавирус SARS — возбудитель атипичной пневмонии (временные методические рекомендации) / Покровский В.И., Малеев В.В., Киселев О.И. и др., СПб, Москва, 2003. -56 с.):
1. Противовирусные препараты:
- рибавирин орально или внутривенно — 8-12 мг/кг каждые 8 часов 7-14 дней, озельтамивир, калетра. Вследствие относительно высокой токсичности рибавирина, его применения следует избегать в отношении лиц, имеющих дефекты иммунной системы (новорожденные, лица старше
65 лет, реципиенты органов или костного мозга, ВИЧ-положительные больные), а также лиц, проходящих курс терапии с использованием других препаратов — нуклеозидных аналогов
(ацикловир, ганцикловир и т.д.). К совместному использованию рибавирина с антибиотиками и к назначению его детям следует также относиться с осторожностью;
- интерфероны: реаферон, интрон, пегинтрон;
- индукторы интерферона — циклоферон, амиксин.
2. Кортикостероиды: преднизолон 1-2 мг/кг в день 7 дней, гидрокортизон 4 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 7 дней. В случае крайне тяжелого течения на фоне инфекционно-токсического шока показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение двух дней с последующей гидрокортизонотерапией по вышеуказанной схеме.
3. Иммуноглобулины — в/м по 3 мл противогриппозного (противокоревого) гаммаглобулина 2-3 раза в сутки курсом 3-5 дней.
4. Антибиотики — для предотвращения присоединения бактериальной суперинфекции, также с целью воздействия на бактерии, вызывающие пневмонии, когда окончательный диагноз еще не ясен. В очагах «атипичной пневмонии» предпочтение отдавалось антибиотиками широкого спектра действия – бета-лактамам, фторхинолонам, цефалоспоринам, тетрациклинам.
5. С целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом кристаллоидными растворами.

6. При развитии респираторного дистресс-синдрома используются особые режимы искусственной вентиляции, показано интубационное, а в более легких случаях и ингаляционное введение препаратов сурфактанта. В России с этой целью возможно применение отечественного препарата
– «Биосурф» в дозе 12 мг/кг.
7. В качестве симптоматической терапии больным назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах.
В процессе интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров гомеостаза и при необходимости применять корригирующую терапию. Обязательным является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в искусственной вентиляции. Китайские врачи обращают внимание на побочные действия аспирина, применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при температуре ниже 38 0
С. Для поддержания достаточного мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно назначение диуретиков, особенно показанных при отеке легких.
Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления функции легких, отсутствия в них инфильтратов при рентгенологическом исследовании.
Следует отметить, что на практике эти рекомендации не были использованы и верифицированы, поскольку в России был выявлен только один больной с SARS-CoV-1 в 2003 году.
После их разработки они были подвергнуты серьезной критике ввиду рекомендаций использования интерферона и его индукторов.
Методы специфического лечения COVID-19, подтвержденные принципами доказательной медицины на 20 августа 2020 года разработаны не были.
Компании AbbVie и Harbour BioMed (HBM), Утрехтский университет и Медицинский центр
«Эразм» объявили о сотрудничестве с целью разработки совместными усилиями новой терапии на основе моноклонального антитела для профилактики и лечения COVID-19. Основное внимание партнерства будет сосредоточено на разработке нейтрализующего, полностью человеческого антитела 47D11. Это антитело прицельно воздействует на консервативный домен шиповидного белка SARS-CoV-2 (
Wang, C., Li, W., Drabek, D. et al. A human monoclonal antibody blocking SARS-CoV-2 infection. Nat
Commun