ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 562
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Из того, что вы говорите, можно предположить следующее: если бы вы увидели человека, испытывающего сильную душевную боль, скажем, вашу маленькую племянницу, и ей было бы так же плохо, как вам в ту ночь, когда вы обожгли себе руку — она чувствовала себя такой же разочарованной и уставшей от всего, как и вы — вы бы обожгли ей руку сигаретой, чтобы ей стало легче.
ПАЦИЕНТКА: Нет, я не стала бы это делать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я верю, что вы бы так не сделали, но почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы попробовала ее утешить, или сделала что-нибудь еще, чтобы ей стало лучше.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А если бы утешить ее не получалось — если бы все, что бы вы ни делали, не помогало ей? К тому же, вы бы наверняка не так уж сильно бы ее обожгли.
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно. Я бы сделала что-нибудь, но не это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это интересно, вам не кажется?
При этом пациентка начинает верить, что наносить себе ожоги неправильно — никому и ни в каких обстоятельствах, и что обжечь себя для того, чтобы облегчить боль, не представляет особого труда. Такой стиль диалектической оценки «причин, почему эти вещи уместны для вас» помог получить важную информацию о ценностях пациентки (по аналогии с подчеркиванием несоответствия во время мотивационного консультирования). Диалектическая позиция отдает предпочтение рассмотрению подобных противоречий в действиях, взглядах и ценностях пациента, равно как и противоречий психотерапевта. Такое рассмотрение само по себе способно привести к изменениям, поскольку основанный на диалектических принципах диалог главное внимание уделяет помощи пациенту и психотерапевту в достижении такой точки зрения, которая будет более полной и внутренне непротиворечивой. Когда вы чувствуете, что зашли в тупик или приняли ту или иную из противоположных точек зрения, то пытаетесь оценить, что упущено и что обосновано в каждой из позиции, благодаря чему формулировка случая и планирование лечения представляют собой ряд диалогов, ведущих к синтезу, а не костное объяснение неизменных фактов. Оценка должна способствовать контакту с пациентом и диалогу, помогающему определить, что мешает ему жить так, как бы ему хотелось. Любой путь решения проблемы и методика должны учитывать множество действительных пунктов диалога для того, чтобы сохранять эффективность. Внимание уделяется не только одному пациенту, а, скорее, отношениям между пациентом, его ближайшим окружением, психотерапевтом и ближайшим окружением психотерапевта.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА: МЭННИ
Оставшаяся часть главы посвящена примеру диалога, состоявшегося во время предварительной беседы с пациентом. Он показывает, каким образом психотерапевт использует принцип иерархии задач для того, чтобы расположить в порядке очередности то, чему следует дать критическую оценку, а также пытается определить элементы, которые могут провоцировать рассматриваемые модели поведения, особенно модели поведения первой стадии, то есть такие, которые угрожают жизни и препятствуют процессу лечения. В то же время, сбор информации, например, произвольный анализ поведенческой цепочки, является стратегией изменений, способным усилить эмоциональную дисрегуляцию у пациента. Поэтому психотерапевту нужно придерживаться диалектического баланса между стратегиями принятия и изменения, например, валидация на протяжении всего взаимодействия, для того, чтобы помочь пациенту регулировать эмоции и поддерживать разговор.
В то же время, психотерапевт проводит оценку приоритетов для этапа подготовки к лечению. Удастся ли психотерапевту и пациенту прийти к согласию относительно целей и методов лечения? Какие препятствия, если таковые имеются, стоят на их пути? В достаточной ли мере пациент согласен проходить терапию? Для психотерапевта основной задачей является мотивировать пациента на прохождение терапии, одновременно пытаясь усилить его стремление и готовность к лечению. Неоднократно пациенты сомневаются в необходимых изменениях. Они могут колебаться, быть настроенными против или полностью отказываться от определенных составляющих процесса психотерапии, которые вы считаете нужными. В особенности это все касается подготовки к лечению, но может иметь место, в том или ином масштабе, на протяжении всего курса терапии. Психотерапевту следует снова и снова убеждаться, что методы и план лечения непосредственно и наглядно связаны с важнейшими целями пациента.
Определение таких целей — важная задача первой сессии. Линехан (1993a) обозначила ряд стратегий, помогающих стимулировать готовность пациента к изменениям. Например, в предложенном ниже диалоге используется стратегия «Нога в дверях», чтобы в общих чертах выигрышно описать связи между целями и желаниями пациента и процессом терапии. Позднее психотерапевт сделала акцент на свободе выбора пациентки и возможности не приступать к ДПТ, одновременно подчеркивая недостаток действительных альтернатив, таким образом, чтобы пациентка смогла принять во внимание результаты, к которым приведут изменения, и последствия текущего положения дел, если она не пойдет на изменения. Данные стратегии должны основываться на гибкости и искреннем уважении к выбору пациента и его целям.
В моменты, когда пациент колеблется, вам следует формулировать проблему и план лечения, балансируя между противоположными позициями и работая над тем, чтобы найти подлинный синтез. Нужно уравновесить потребности, цели и предпочтения пациента и ваши собственные профессиональные и личностные пределы для того, чтобы прийти к действительно конструктивному соглашению относительно лечения. Используйте принцип иерархии задач для проведения анализа поведенческих цепочек и введения основных стратегий ДПТ (изменения, валидация и диалектические стратегии) для оценки и терапии высокоприоритетных задач.
В приведенном диалоге психотерапевт пришла в местное стационарное отделение на встречу с пациенткой, чего требовали условия ее выписки. У пациентки, Мэнни, были случаи очень серьезного несуицидального членовредительства, а также несколько суицидальных попыток с высокой степенью риска. У нее было несколько попыток прохождения курса психотерапии, и ни одна из них, на ее взгляд, не принесла конкретную пользу, и она потеряла всякую надежду. В течение жизни ей диагностировали хроническое ПТСР, биполярное аффективное расстройство неуточненное, атипичный психоз, ПРЛ и интермиттирующее эксплозивное расстройство. Последняя госпитализация Мэнни вызвана передозировкой, спровоцированной разногласиями с ее предыдущим психотерапевтом, который отказывается продолжать лечение Мэнни.
Диалог отредактирован, подробное описание сбора информации опущено. Разговор начался после некоторых вводных фраз.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: В телефонном разговоре вы упомянули, что испытываете смешанные чувства относительно новой попытки психотерапии. Если бы вы собирались снова начать процесс терапии, какую помощь вы бы хотели от меня получить?
МЭННИ: Я точно не знаю. Все говорят мне, что ДПТ, что бы это ни было, как раз мне подходит, поэтому я согласилась с вами встретиться.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм.
МЭННИ: Но психотерапия, в общем, ничего мне не дала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм. Получается, многие думают, что вам нужна психотерапия, но вы не уверены, что она может чем-то вам помочь. Буду рада рассказать вам, в чем будет заключаться наша работа, если мы решим работать вместе и использовать ДПТ (теплая, отзывчивая манера общения и акцент на валидации точки зрения пациентки), но мне бы хотелось точнее узнать, что вы имеете в виду, когда говорите, что психотерапия ничего вам не дала.
МЭННИ: Удивлена, что вы вообще рассматриваете возможность того, чтобы быть моим психотерапевтом. Не думала, что кто-то за меня возьмется, учитывая тот факт, что доктор Джонс вышвырнула меня.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжая разговор и пользуясь возможностью оценитьпрепятствующее процессу лечения поведение Мэнни и ее предыдущего психотерапевта.) И что жепроизошло с вашим бывшим психотерапевтом, что она «вышвырнула вас»?(Оценка препятствующего процессу лечения поведения; диалектическая позиция предполагает, чтопричина такого развития событий заключается в поведении как пациента, так и психотерапевта.)
МЭННИ: Ну, у меня в определенном смысле были улучшения, а потом все пошло наперекосяк, и она больше не смогла это выдерживать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что же довело ее до такой крайности? (Использование теплого, непредвзятого тона,утверждение того, что психотерапевт не осуждает Мэнни и не делает необъективного вывода, чтопроблема заключается в ней; могло оказаться так, что предыдущий психотерапевт быласлишком уязвимой.)
МЭННИ: Я снова начала причинять себе вред, а потом приняла большую дозу лекарств после того, как сказала ей, что с таблетками покончено.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Возможность оценить задачу с наивысшим приоритетом, попыткусуицида, психотерапевт уточняет предмет оценки.) Получается, вам былолучше, нозатем вы снова начали вести себя так, как раньше, и причинять себе вред,и примерно в это время начали собирать таблетки, нерассказывая об этом вашему психотерапевту?..
МЭННИ: Да, я хотела вернуться в школу, и у меня была работа в библиотеке, которая позволяла мне учиться, но парень из одного из моих классов начал меня преследовать, он болтался на парковке до самого закрытия, и, в конце концов, я все бросила.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Наверное, вы были очень расстроены! И испуганы…
МЭННИ: Да, я звонила в полицию, но они сказали, что не могут ничего сделать (говорит равнодушным тоном), потом я позвонила маме, чтобы она помогла мне с деньгами, и я могла уйти из библиотеки, но она не могла помочь, и…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мягко прерывает пациентку.) Знаете, когда вы говорите, то кажетесь довольно безразличной, почти небрежной, но у меня есть ощущение, что для вас это было большим шагом назад… (Замечает несоответствие между содержанием и эмоциональным выражением и делает шаг к оценке ложной дееспособности и сложностей в достоверном выражении эмоций либо их переживании. Предполагает, что это могло быть фактором, создающим препятствия для предыдущих попыток терапии, поскольку мешает психотерапевту понять, насколько сильный стресс испытывает пациентка.)