ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 572
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
пожимает руку Мэнни, очень тепло), буду ждать от вас вестей, и, конечно, испытывая к вам симпатию, я теперь надеюсь, что вы захотите продолжить разговор, но, конечно, это важное решение… Не хотите ли меня провести?
МЭННИ: Да.
Данный пример показывает, как описанные в настоящей главе концепции используются на стадии начального взаимодействия. Используя принцип иерархии задач, биосоциальную теорию и второстепенные задачи лечения, а затем добавляя поведенческие теории изменений, психотерапевт осуществляет оценку проблем, приведших к тому, что пациентку направили на прохождение ДПТ. Рисунок 2.6 и таблица 2.2 отображают первую попытку систематизировать информацию, имеющуюся на данный момент. Рисунок 2.6 представляет собой попытку психотерапевта обрисовать поведенческую цепочку и набросок оценочных вопросов после первого контакта с пациенткой. Таблица 2.2 составлена в соответствии с принципом иерархии первостепенных задач первого этапа и дополнена заметками психотерапевта «для себя», ведущими к следующему ряду оценочных вопросов. Каждый психотерапевт по-своему запоминает провоцирующие элементы, поэтому я включила сюда небрежные предварительные изображения мышления психотерапевта, чтобы подтолкнуть вас экспериментировать, даже с очень грубыми набросками, и чтобы помочь вам
понять общие шаблоны провоцирующих элементов для ваших пациентов. В этом случае психотерапевт задается вопросом, заключается ли решающий контекст, связанный с суицидальным поведением пациентки, в ее неспособности получить необходимую помощь от других людей, возможно, в связи с комбинацией ее собственного недостатка навыков межличностного общения, или такой второстепенной задачи, как ложная дееспособность, и/или, вероятно, из-за слишком сильного чувства стыда, вынуждающего ее молчать. У нее также есть вопросы относительно концептуализации действий наподобие выливания кипятка себе на руку. У психотерапевта есть подозрения, что аутоагрессия выполняет несколько функций. Похоже, что она представляет собой импульсивное действие, направленное на облегчение стресса, поэтому необходимо улучшить навыки перенесения стресса. Однако, принимая во внимание рассказ пациентки о том, что ее бывший психотерапевт была расстроена, увидев следы самоповреждения, психотерапевт также захочет определить, служит ли аутоагрессия для сообщения о своем стрессе другим людям. Во время следующей сессии психотерапевт уделит особое внимание выяснению того, почему пациентка начала скрывать, что накапливает медикаменты, для того, чтобы определить контролирующие элементы данного важного звена в цепочке, приведшей к суицидальному поведению.
Читая описание разговора, вы могли обнаружить, что вам в голову приходят вопросы и предположения, о которых не подумала психотерапевт. В ДПТ это ожидаемо и даже желательно, поскольку различные точки зрения могут ускорить понимание проблем пациента и лучшего способа их решения. Данный отрывок также иллюстрирует характерное взаимодействие на этапе подготовки к лечению и дает начальное понятие о том, каким образом психотерапевт использует комплекс основных стратегий ДПТ для оценки, ориентирования пациента и подготовки к изменениям. Перейдем теперь к подробному описанию поведенческих стратегий, ориентированных на изменения (третья глава), ориентированных на принятие стратегий валидации (четвертая глава) и диалектических стратегий (пятая глава).
ГЛАВА 3
Стратегии изменений
В те краткие дни, когда чувствуешь силу,
спеши, и крыльев своих не щади.
Руми
После определения структуры, описанной в первой главе, и начала работы над концептуализацией проблем пациента, как описано во второй главе, следует рассмотреть использование трех комплексов основных стратегий для того, чтобы перейти к вопросам, требующим разрешения. Мы начнем с первого из них: стратегий, ориентированных на изменения, почерпнутых из бихевиоральной науки, в особенности из когнитивно-поведенческой традиции. В данной главе рассказывается, как использовать стратегии изменений, когда (1) пациент предрасположен к эмоциональной дисрегуляции, (2) у пациента серьезные хронические проблемы и негативный опыт предыдущих попыток психотерапии, (3) все это отображается не только на жизни пациента, но и на терапевтических отношениях. Как правило, психотерапевту приходится работать одновременно над многими серьезными проблемами. Поэтому в ДПТ принцип иерархии задач и формулировка случая пациента обеспечивают основные указания относительно того, на чем сосредоточить работу и как распределить время со стратегической точки зрения. Что вам нужно делать — это уделять достаточное количество внимания задачам наивысшей приоритетности, но не следует посвящать им полностью все время сессии; чаще всего во время одной сессии проводится работа над многими задачами. Для того, чтобы работа приносила результат, необходимо сосредоточить внимание на контролирующих элементах, повторяющихся в различных моделях поведения, и включить в общий процесс стратегии, направленные на изменения. В частности, стратегии изменений напрямую взаимодействуют с эмоциональной дисрегуляцией пациента. Психотерапевту часто приходится быстро проводить оценку и экспромтом применять основные элементы стратегий изменения в соответствии с текущим моментом, наполняя сессию движением, скоростью и плавностью. Данная глава иллюстрирует, как использование стратегий изменения может быть творческим, гибким и точным.
ДПТ требует от психотерапевта относиться к сессии приблизительно так же, как джазовый музыкант относится к своей. Мастерское владение основными принципами делает импровизацию одновременно упорядоченной и свободной. Как музыканту требуется совершенное знание своего инструмента, так и психотерапевту в ДПТ нужно овладеть техниками поведенческой терапии для того, чтобы обеспечить движение, скорость и плавность во время сессии.
Как сказано во второй главе, инструменты, используемые для определения провоцирующих элементов проблемного поведения — это принципы поведенческой терапии и поведенческая оценка. Инструменты, используемые для того, чтобы помочь пациенту прийти к желаемым изменениям — это такие стратегии как самоконтроль, анализ поведения и анализ способов решения проблем, дидактические и ориентирующие стратегии, и также такие методики, как отработка навыков, экспозиция, стратегии ситуационного управления и когнитивная реструктуризация (O'Donohue & Fisher, 2009). В таблице 3.1 приведен список стандартных КПТ-методик и соответствующих техник, используемых в ДПТ.
Как упоминалось в первой главе, профессиональная компетенция в вопросах поведения человека в ДПТ необходима, и только одна данная глава не может дать вам все необходимые знания. Читателям, у которых не было возможности изучать поведенческую терапию, следует обратиться к работам таких авторов: Райт, Баско и Тейз (2006), Энтони и Барлоу (2010), О'Донохью и Фишер (2006). В данной главе в основных чертах рассмотрены стандартные техники КПТ, приведенные в таблице 3.1; затем описывается, какие изменения привнесены в каждую из них, когда они используются в структуре ДПТ.
ОРИЕНТИРОВАНИЕ И МИКРО-ОРИЕНТИРОВАНИЕ
Большинство методик КПТ, как правило, начинаются с ориентирования пациента на рациональность предложенных мер лечения и предложения простых и ясных инструкций по оптимальному участию в работе над решением терапевтических задач. Каждая мера, предпринятая для лечения, непосредственно связана с важнейшими целыми пациента, и таким образом пациент способен хорошо понять, что ему предлагают, почему и как это сделать. В ДПТ на начальной стадии лечения проводится не только ориентирование пациента, но также то, что можно назвать «микро-ориентированием». Поскольку методики, направленные на изменения, сами по себе могут восприниматься как инвалидизирующие, они способны усилить эмоциональную дисрегуляцию, что, в свою очередь, может помешать совместной работе над задачами лечения. Таким образом, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей пациента, а также давать пациенту конкретные указания насчет того, каким образом продолжать работу над терапевтическими задачами, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию.
Например, пациент и психотерапевт проводят оценку причин, спровоцировавших на этой неделе конкретный случай определенной модели поведения. Когда психотерапевт начал задавать уточняющие вопросы, пациентка неожиданно свернулась в кресле, опустив голову и замолчав. Такой тип поведения указывает на эмоциональную дисрегуляцию. Чтобы продолжить оценку рассматриваемой модели поведения, необходимо помочь пациентке справиться с эмоциями, равно как и ориентировать ее на работу над первоначальным заданием. Подобное микро-ориентирование может выглядеть следующим образом:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сьюзи, произошло что-то такое, что заставило вас свернуться в кресле и замолчать. Могу предположить, что дело в нахлынувших эмоциях — может быть, это страх? Или чувство стыда?
СЬЮЗИ: (Кивает и говорит шепотом.) И то, и другое.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Предполагает, что пациентка испытывает слишком сильные эмоции, с которыми не может справиться, и потомупродолжает говорить мягким, но прозаичным тоном. Предположив, что могли быть ситуации, когда другие люди не реагировалина менее драматичное выражение стресса и таким образом непреднамеренно
сформировали у пациентки радикальную манеру общения, психотерапевт пытается
МЭННИ: Да.
Данный пример показывает, как описанные в настоящей главе концепции используются на стадии начального взаимодействия. Используя принцип иерархии задач, биосоциальную теорию и второстепенные задачи лечения, а затем добавляя поведенческие теории изменений, психотерапевт осуществляет оценку проблем, приведших к тому, что пациентку направили на прохождение ДПТ. Рисунок 2.6 и таблица 2.2 отображают первую попытку систематизировать информацию, имеющуюся на данный момент. Рисунок 2.6 представляет собой попытку психотерапевта обрисовать поведенческую цепочку и набросок оценочных вопросов после первого контакта с пациенткой. Таблица 2.2 составлена в соответствии с принципом иерархии первостепенных задач первого этапа и дополнена заметками психотерапевта «для себя», ведущими к следующему ряду оценочных вопросов. Каждый психотерапевт по-своему запоминает провоцирующие элементы, поэтому я включила сюда небрежные предварительные изображения мышления психотерапевта, чтобы подтолкнуть вас экспериментировать, даже с очень грубыми набросками, и чтобы помочь вам
| ТАБЛИЦА 2.2. Заметки психотерапевта относительно областей задач лечения Подготовка к лечению • Необходимо понять, чего хочет Мэнни, на что нацелена наша работа — возвращение в школу? Что? • Мои задачи: необходимо прийти к согласию относительно того, что Мэнни накапливает лекарства/сохранения этого в секрете. Угрожающее жизни поведение • Передозировка, накопление медикаментов, неспособность сказать психотерапевту об этом/ложь? Когда она начала накапливать лекарства? В какой именно момент она решила принять большую дозу медикаментов? Что из лекарств у нее есть сейчас? Что привело к тому, что она утаила тот факт, что накапливает медикаменты — что поможет нам быть уверенными в том, что в этот раз у нас будет по-другому? • Выливание на себя кипятка, ожоги третьей степени: импульсивность? Способна ли она контролировать импульсивность, имея дело со способами, которыми она наносит себе повреждения? Как именно проходил телефонный разговор, подтолкнувший ее к этому событию? • Обнаружение порезов перед психотерапевтом — служит ли ее самоповреждение для общения с другими людьми? • Насколько серьезно то состояние, когда она «не в себе» — когда доходило почти до драки на автобусной остановке? Риск получить повреждения или причинить вред другим? • «Это моя вина», «прекрати заставлять других страдать», сильное чувство вины — необходимо провести дальнейшую оценку и определить, есть ли общие элементы в попытке суицида и несуицидальной аутоагрессии. Поведение, препятствующее процессу терапии • Нежелание предыдущего психотерапевта продолжать терапию после попытки суицида. Со стороны пациентки — психотерапевт назвала конкретные условия («Я не буду больше работать с тобой, если ты будешь так себя вести после моих попыток помочь»). Пациентка обожгла руку, настолько, что потребовалось обратиться за медицинской помощью, и произошло это после того, как она закончила телефонный разговор с психотерапевтом. «Психотерапевт не могла больше этого выносить (нанесение себе повреждений)». Пациентка говорила, что с таблетками покончено, но на самом деле она накапливала их, а потом приняла большую дозу. Нужны дополнительные подробности — пациентка позволит уточнить, что пошло не так, чтобы мы могли этого избежать? • Очевидно, что манера вести разговор о собственном стрессе у пациентки не соответствует тому, что она испытывает на самом деле. Каким-то образом получилось, что ей была предоставлена помощь, но взаимодействие было нарушено — почему? Качество жизни • Сложности с контролированием гнева? Чувство стыда? • Проверить, есть ли данные качественного диагностического обследования в истории болезни, в других местах, где она могла проводиться, до выписки пациентки. Недостаток навыков • Определенно испытывает трудности с перенесением стресса. • Каким-то образом не смогла получить нужную помощь от мамы, полиции, прошлого психотерапевта — почему? |
понять общие шаблоны провоцирующих элементов для ваших пациентов. В этом случае психотерапевт задается вопросом, заключается ли решающий контекст, связанный с суицидальным поведением пациентки, в ее неспособности получить необходимую помощь от других людей, возможно, в связи с комбинацией ее собственного недостатка навыков межличностного общения, или такой второстепенной задачи, как ложная дееспособность, и/или, вероятно, из-за слишком сильного чувства стыда, вынуждающего ее молчать. У нее также есть вопросы относительно концептуализации действий наподобие выливания кипятка себе на руку. У психотерапевта есть подозрения, что аутоагрессия выполняет несколько функций. Похоже, что она представляет собой импульсивное действие, направленное на облегчение стресса, поэтому необходимо улучшить навыки перенесения стресса. Однако, принимая во внимание рассказ пациентки о том, что ее бывший психотерапевт была расстроена, увидев следы самоповреждения, психотерапевт также захочет определить, служит ли аутоагрессия для сообщения о своем стрессе другим людям. Во время следующей сессии психотерапевт уделит особое внимание выяснению того, почему пациентка начала скрывать, что накапливает медикаменты, для того, чтобы определить контролирующие элементы данного важного звена в цепочке, приведшей к суицидальному поведению.
Читая описание разговора, вы могли обнаружить, что вам в голову приходят вопросы и предположения, о которых не подумала психотерапевт. В ДПТ это ожидаемо и даже желательно, поскольку различные точки зрения могут ускорить понимание проблем пациента и лучшего способа их решения. Данный отрывок также иллюстрирует характерное взаимодействие на этапе подготовки к лечению и дает начальное понятие о том, каким образом психотерапевт использует комплекс основных стратегий ДПТ для оценки, ориентирования пациента и подготовки к изменениям. Перейдем теперь к подробному описанию поведенческих стратегий, ориентированных на изменения (третья глава), ориентированных на принятие стратегий валидации (четвертая глава) и диалектических стратегий (пятая глава).
ГЛАВА 3
Стратегии изменений
В те краткие дни, когда чувствуешь силу,
спеши, и крыльев своих не щади.
Руми
После определения структуры, описанной в первой главе, и начала работы над концептуализацией проблем пациента, как описано во второй главе, следует рассмотреть использование трех комплексов основных стратегий для того, чтобы перейти к вопросам, требующим разрешения. Мы начнем с первого из них: стратегий, ориентированных на изменения, почерпнутых из бихевиоральной науки, в особенности из когнитивно-поведенческой традиции. В данной главе рассказывается, как использовать стратегии изменений, когда (1) пациент предрасположен к эмоциональной дисрегуляции, (2) у пациента серьезные хронические проблемы и негативный опыт предыдущих попыток психотерапии, (3) все это отображается не только на жизни пациента, но и на терапевтических отношениях. Как правило, психотерапевту приходится работать одновременно над многими серьезными проблемами. Поэтому в ДПТ принцип иерархии задач и формулировка случая пациента обеспечивают основные указания относительно того, на чем сосредоточить работу и как распределить время со стратегической точки зрения. Что вам нужно делать — это уделять достаточное количество внимания задачам наивысшей приоритетности, но не следует посвящать им полностью все время сессии; чаще всего во время одной сессии проводится работа над многими задачами. Для того, чтобы работа приносила результат, необходимо сосредоточить внимание на контролирующих элементах, повторяющихся в различных моделях поведения, и включить в общий процесс стратегии, направленные на изменения. В частности, стратегии изменений напрямую взаимодействуют с эмоциональной дисрегуляцией пациента. Психотерапевту часто приходится быстро проводить оценку и экспромтом применять основные элементы стратегий изменения в соответствии с текущим моментом, наполняя сессию движением, скоростью и плавностью. Данная глава иллюстрирует, как использование стратегий изменения может быть творческим, гибким и точным.
ДПТ требует от психотерапевта относиться к сессии приблизительно так же, как джазовый музыкант относится к своей. Мастерское владение основными принципами делает импровизацию одновременно упорядоченной и свободной. Как музыканту требуется совершенное знание своего инструмента, так и психотерапевту в ДПТ нужно овладеть техниками поведенческой терапии для того, чтобы обеспечить движение, скорость и плавность во время сессии.
Как сказано во второй главе, инструменты, используемые для определения провоцирующих элементов проблемного поведения — это принципы поведенческой терапии и поведенческая оценка. Инструменты, используемые для того, чтобы помочь пациенту прийти к желаемым изменениям — это такие стратегии как самоконтроль, анализ поведения и анализ способов решения проблем, дидактические и ориентирующие стратегии, и также такие методики, как отработка навыков, экспозиция, стратегии ситуационного управления и когнитивная реструктуризация (O'Donohue & Fisher, 2009). В таблице 3.1 приведен список стандартных КПТ-методик и соответствующих техник, используемых в ДПТ.
Как упоминалось в первой главе, профессиональная компетенция в вопросах поведения человека в ДПТ необходима, и только одна данная глава не может дать вам все необходимые знания. Читателям, у которых не было возможности изучать поведенческую терапию, следует обратиться к работам таких авторов: Райт, Баско и Тейз (2006), Энтони и Барлоу (2010), О'Донохью и Фишер (2006). В данной главе в основных чертах рассмотрены стандартные техники КПТ, приведенные в таблице 3.1; затем описывается, какие изменения привнесены в каждую из них, когда они используются в структуре ДПТ.
| ТАБЛИЦА 3.1. Стандартные техники КПТ и их соответствующие модификации в ДПТ | |
| Стандартные КПТ-стратегии | ДПТ-стратегии |
| Ориентирование Дидактические стратегии Осознанная готовность к лечению Самоконтроль Анализ поведения/функциональный анализ Инсайт-стратегии Анализ способов решения проблем Методики обучения навыкам Техники экспозиции Методики ситуационного управления Методики когнитивной модификации | Микро-ориентирование Обучение психологической самопомощи в соответствии с принципами поведенческой терапии ДПТ-стратегии осознанной готовности Дневник пациента Анализ поведенческих цепочек Биосоциальная теория и акцентирование внимания Выяснение причин проблемы и обобщающие выводы ДПТ-навыки ДПТ как экспозиция Естественное ситуационное управление в терапевтических отношениях; правило двадцати четырех часов; правило четырех пропусков Диалектическое убеждение, логика, здравый ум |
ОРИЕНТИРОВАНИЕ И МИКРО-ОРИЕНТИРОВАНИЕ
Большинство методик КПТ, как правило, начинаются с ориентирования пациента на рациональность предложенных мер лечения и предложения простых и ясных инструкций по оптимальному участию в работе над решением терапевтических задач. Каждая мера, предпринятая для лечения, непосредственно связана с важнейшими целыми пациента, и таким образом пациент способен хорошо понять, что ему предлагают, почему и как это сделать. В ДПТ на начальной стадии лечения проводится не только ориентирование пациента, но также то, что можно назвать «микро-ориентированием». Поскольку методики, направленные на изменения, сами по себе могут восприниматься как инвалидизирующие, они способны усилить эмоциональную дисрегуляцию, что, в свою очередь, может помешать совместной работе над задачами лечения. Таким образом, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей пациента, а также давать пациенту конкретные указания насчет того, каким образом продолжать работу над терапевтическими задачами, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию.
Например, пациент и психотерапевт проводят оценку причин, спровоцировавших на этой неделе конкретный случай определенной модели поведения. Когда психотерапевт начал задавать уточняющие вопросы, пациентка неожиданно свернулась в кресле, опустив голову и замолчав. Такой тип поведения указывает на эмоциональную дисрегуляцию. Чтобы продолжить оценку рассматриваемой модели поведения, необходимо помочь пациентке справиться с эмоциями, равно как и ориентировать ее на работу над первоначальным заданием. Подобное микро-ориентирование может выглядеть следующим образом:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сьюзи, произошло что-то такое, что заставило вас свернуться в кресле и замолчать. Могу предположить, что дело в нахлынувших эмоциях — может быть, это страх? Или чувство стыда?
СЬЮЗИ: (Кивает и говорит шепотом.) И то, и другое.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Предполагает, что пациентка испытывает слишком сильные эмоции, с которыми не может справиться, и потомупродолжает говорить мягким, но прозаичным тоном. Предположив, что могли быть ситуации, когда другие люди не реагировалина менее драматичное выражение стресса и таким образом непреднамеренно
сформировали у пациентки радикальную манеру общения, психотерапевт пытается