Нога в дверях
Стратегия «Нога в дверях» заключается в том, что психотерапевт преподносит рассматриваемые изменения в таком свете, чтобы каждый захотел согласиться на них. В сущности, психотерапевт оформляет предложенное изменение таким образом, чтобы пациенту захотелось сказать: «Да, если так пойдет и дальше, то мне бы этого хотелось». Например, одна пациентка рассказывает о своих повторяющихся неудачах в романтических отношениях, в немалой степени связанных с тем, что в ответ на проблемы в отношениях она резала себя. Используя стратегию «Нога в дверях», психотерапевт может сказать: «Мы могли бы использовать терапию для того, чтобы развить навыки, необходимые для того, чтобы создать и поддерживать лучшие отношения. Вам бы это было интересно?»

Дверь в лицо
Стратегия «Дверь в лицо» противоположна стратегии «Нога в дверях». В данном случае психотерапевт просит пациента достать с неба звезду, то есть, достичь точных, максимальных изменений, необходимых в данной ситуации, без подготовки и ограничений. Например, используя технику «Дверь в лицо» в случае с вышеупомянутой пациенткой, психотерапевт может сказать: «Чтобы иметь такие отношения, каких вы хотите, требуется полный отказ от самоповреждений. Сделать это очень сложно, но я предлагаю приступить именно к этому, потому что представляю, насколько вам нужны хорошие отношения. «Приступить к этому» означает, что мы согласны работать вместе в течение года, и с сегодняшнего дня вы соглашаетесь полностью отказаться от самоповреждений, и мы все силы направим на то, чтобы найти другие способы, которые помогут вам справиться с невыносимо сильными эмоциями, возникающими в ваших отношениях с другим человеком».
Свобода выбора, отсутствие альтернатив
Стратегия свободы выбора и отсутствия альтернатив заключается в том, что психотерапевт подчеркивает, что пациент свободен выбирать, осуществлять изменения либо нет, одновременно указывая на крайне нежелательные последствия отсутствия изменений. Вернемся к приведенному выше примеру — когда пациентка склонна считать, что отказ от самоповреждений вызовет слишком сильное напряжение, поскольку это единственное средство, помогающее ей избавиться от мучительных переживаний

---

, психотерапевт может сказать: «Хорошо, мы можем пойти путем отказа от самоповреждений и поиска новых способов справиться с мучительными, неконтролируемыми переживаниями, когда вы переживаете разлад с любимым человеком. Но мне кажется, что есть еще такой вариант: вы прилагает все усилия, чтобы найти такого партнера, которого не отпугнут ваши госпитализации… Который будет терпеливо переносить ваши страдания и то, что вы демонстрируете их, оставляя кровь на полу ванной».

В данном случае важно, чтобы психотерапевт был искренне открыт к взаимодействию и уважал свободу выбора пациента, без малейшего оттенка осуждения или давления.
Связь прошлой и настоящей активности
Стратегия связывания прошлой и настоящей активности заключается в следующем. Психотерапевт помогает пациенту обратить внимание на схожесть прошлых удачных изменений и подчеркивает, что то, что он смог достичь одного изменения (например, отказ от курения или употребления героина), означает, что он способен и на другое изменение (прекратить наносить себе повреждения).

Адвокат дьявола
Данная стратегия заключается в том, что психотерапевт приводит аргументы в пользу сохранения текущего положения дел, указывая на сомнительность изменений, их недостатки и связанные с ними опасения. Это помогает пациенту найти собственную позицию относительно того, почему изменения так важны, и приобрести большую активность в выявлении преград и опасений, способных стать на пути к изменениям.
Формирование умений и навыков
Наконец, данная стратегия представляет собой постепенное усиление готовности пациента к изменениям. Психотерапевт помогает пациенту освоить и чаще, эффективнее и увереннее использовать модели поведения, направленные на достижение изменений, предпринимать действия, направленные на достижение готовности к изменениям.
Такие стратегии осознанной готовности применяются в любом разговоре с пациентом, когда его готовность к переменам может быть усилена; также им уделяется особое внимание в начале работы над каждой новой задачей.
САМОКОНТРОЛЬ: ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА
Если в КПТ самоконтроль является важной составляющей, то в ДПТ это один из основополагающих элементов. Каждый день пациент заполняет стандартную таблицу с целью контроля и отчетности о работе над всеми первостепенными задачами лечения. Обе стороны двустороннего дневника изображены на рисунке 3.1. Одна сторона посвящена контролю практического применения ДПТ-навыков. Другая сторона отвечает за прочие первостепенные задачи (суицидальные порывы и действия, порывы и действия, направленные на нанесение себе повреждений), связанные с ними эмоции, а также употребление наркотиков. На каждую встречу пациент приносит заполненный дневник, и сессия начинается с совместного просмотра карты. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают рабочее определение типов поведения, подлежащих контролю, и обсуждают, каким образом их изменение связано с достижением целей пациента. Например, совместное рабочее определение может быть таким: «самоповреждения — это умышленное причинение себе повреждений, нарушающих целостность кожных покровов,

---

оставляющих следы на ней, а также принятие внутрь чего-либо с умыслом нанести себе вред». Отказ от умышленного самоповреждения нанесением себе порезов может быть напрямую связан с целями пациентки, поскольку она упоминает чувство стыда, возникающее, когда другие видят ее шрамы; ей бы хотелось иметь менее «убогие способы справляться с ситуацией», а в перспективе умышленное самоповреждение повышает риск смерти от суицида.

Когда каждая цель четко определена, пациент самостоятельно контролирует частоту, интенсивность либо прочие совместно обозначенные аспекты задачи. Команда «пациент-психотерапевт» использует информацию, полученную из дневника, для проведения лечения. Например, пациент оценивает интенсивность порывов к совершению самоубийства, причинения себе повреждений или употреблению психоактивных веществ по шкале от 0 (отсутствие порывов) до 5 (наиболее сильный возможный порыв). Высокие показатели могут указывать как на интенсивность, так и на первазивность порывов, и пациенту следует оценить максимально сильные порывы, возникающие в течение конкретного дня. Та же схема кодирования используется для оценки физической боли и таких эмоциональных переживаний, как грусть, стыд, злость и страх. Пациент также оценивает использование навыков, что помогает как психотерапевту, так и ему самому отмечать, пытается ли пациент использовать навыки, считает ли их полезными и так далее. Кажущиеся маловажными модели поведения могут служить предупредительными сигналами, и психотерапевт вместе с пациентом тщательно их контролируют, поскольку они являются малозаметными реакциями, на самом деле открывающими двери проблемному поведению. Например, поход в бар с коллегами после тяжелого рабочего дня, вполне нормальный для большинства людей, для одной пациентки был первым шагом, обычно ведущим к употреблению кокаина. Эта пациентка обращала внимание на порывы задать коллегам вопрос, не пойдут ли они в бар, и такие порывы стали сигналом, позволившим разработать план по предотвращению рецидивов. Сохранение возможности обратного хода может включать в себя такие вещи, как сохранение контактов наркоторговца в мобильном телефоне или избегание ответственности, поскольку пациент чувствует вероятность возникновения рецидива. Как и в прочих методиках КПТ, по мере необходимости вы можете добавлять еженедельные или периодические меры, либо же меры, учитывающие особенности конкретного человека.

---

Дневник пациента может помочь избежать многих проблем. Во-первых, обычно пациенты имеют множество задач, потому непрактично начинать сессию с вопросов о каждой модели поведения. Даже если вы можете задавать быстрые контрольные вопросы, и пациент способен эффективно отвечать, предоставляя только нужную вам информацию, время сессии закончится быстро по причине одного только количества вопросов. Дневник пациента позволяет одним взглядом охватить все первостепенные задачи. Во-вторых, если на процесс терапии влияет тот или иной кризис, легко упустить важные детали. Например, проблемы со здоровьем или кризис в отношениях с людьми может заставить вас забыть провести оценку суицидальных мыслей и, таким образом, упустить тот момент, когда они участятся. В таком случае дневник пациента снова оказывается полезен, поскольку напрямую предоставляет всю информацию, и вам не требуется помнить о необходимости задавать определенные вопросы. Дневник пациента также содержит сведения о прогрессе, и просмотр карты способен помочь в развитии у пациента способности замечать проблемы и успехи.

Следует отметить, что в ДПТ особое значение уделяется прогнозированию и преодолению препятствий, способных помешать пациенту заполнить дневник. Следует поощрять превентивные и практичные меры, такие как выбор постоянного времени и места для ежедневного заполнения карты. Постоянное внимание к подобным мерам может быть необходимо для развития способности к самоконтролю, до тех пор, пока она в достаточной мере не закрепится. Пациент будет лучше соблюдать инструкции, если вы будет рассматривать дневник как нечто, имеющее значение (а не просто как «бумажную работу»), если вы с

Диалектическая поведенческая терапия: дневник пациента	Инструкции: обведите те дни, когда вы работали над каждым навыком		Вы заполняете дневник во время сессии? Да Нет		Как часто вы заполняете эту сторону? Каждый день 2-3 р. в нед. Один раз в нед.
1. Здравый ум		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
2. Наблюдение: способность замечать (поиск порывов)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
3. Описание: облечение в слова		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
4. Участие: применение в жизненных ситуациях		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
5. Позиция не-суждения		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
6. Фокусирование на одном объекте: сосредоточенность на текущем моменте		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
7. Эффективность: фокусирование на том, что работает		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
8. Эффективность стремления к желаемому: DEAR MAN		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
9. Эффективность отношений: GIVE		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
10. Самоуважение: FAST		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
11. Снижение уязвимости PLEASE		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
12. Формирование ощущения контроля		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
13. Формирование положительного опыта		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
14. Действие, обратное эмоции (сопротивление)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
15. Отвлечение (адаптивное отрицание)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
16. Самоуспокоение		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
17. Улучшение момента		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
18. За и против		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
19. Полное принятие		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
20. Формирование структуры // Работа		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
21. Формирование структуры // Любовь		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
22. Формирование структуры // Время		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
23. Формирование структуры // Место		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Порыв к использованию (0-5): До терапевтической сессии: После терапевтической сессии: Порыв оставить терапию (0-5): До терапевтической сессии: После терапевтической сессии: Порыв к совершению самоубийства (0-5): До терапевтической сессии: После терапевтической сессии:							Карта клиники поведенческих исследований и терапии

---

Рисунок 3.1. Дневник ДПТ-пациента Авторское право — Марша Линехан. Печатается с разрешения автора.

---

Смотрите также файлы

• Кнтізбеліктаырыпты жоспар 5сынып.docx

• сот медицинасы кафедрасы.docx

• Проектирование модуля информационной системы для ресторана.docx

• Цифровая экономика и цифровое производство Цифровая экономика Цели изучения темы.pdf

• Которые сбываются! Ронни важное событие в твоей жизни!.pdf