ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 577
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В этой области психотерапевты часто делают ошибки. Мы упрощаем и недооцениваем сложность использования новых способов решения проблем в условиях эмоциональной дисрегуляции. Применение новых навыков в ответ на болезненные переживания возможно во время сессии, когда психотерапевт оказывает необходимую поддержку, но практически невозможно, если ты проснулся от кошмара, один, в три часа ночи. Следовательно, в ДПТ делается акцент на планировании перенесения навыков в обыденную жизнь. Используйте анализ задач для того, чтобы предугадать, что будет возможно и необходимо в условиях сильной дисрегуляции пациента; устанавливайте связь между поведением во время сессии и ежедневной жизнью; предоставляйте записи сессий для обзора; давайте задание проработать те или иные модели поведения в период между сессиями
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: МАЙКЛ
Далее следует клинический пример, иллюстрирующий описанные выше стратегии изменений. Майкл пропустил последнее групповое занятие, поскольку проспал. Когда они с психотерапевтом проанализировали обстоятельства, психотерапевт обнаружил, что Майкл испытывает проблемы со сном уже несколько лет; он спит 14-18 часов в день на протяжении тех периодов, когда испытывает сильный эмоциональный стресс. Майкл и психотерапевт пришли к согласию относительно того, чтобы начать работать над стабилизацией сна, для того, чтобы быть уверенными в том, что он не будет пропускать последующие групповые тренинги, а также в связи с тем, что такой паттерн значительно ухудшает качество жизни. Они решили начать с установки времени подъема (Edinger, 2008) и установили, что утренний звонок психотерапевта и консультирование по телефону способны мотивировать пациента. В начале данного примера психотерапевт держит в уме предыдущий анализ поведенческих цепочек, связанных с проблемами со сном, имеющимися у Майкла, а также цепочек, связанных с умышленным нанесением себе телесных повреждений и передозировок, что показано на рисунке 3.2. Можно заметить, что в сферах различных задач дисрегуляция чувства стыда и самоинвалидизация, по всей видимости, являются общими звеньями. Таким образом, психотерапевт должен быть готов использовать возникающие во время сессии возможности поработать над данными общими звеньями, что является эффективным способом решения в случае с многочисленными серьезными проблемами.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как дела со сном? В прошлый раз мы пришли к выводу, что консультация по телефону с утра первым делом может быть полезной. Как у вас с этим сложилось?
МАЙКЛ: (Запинаясь.) Ну, я же не спал, правильно? Мы разговаривали.
| Предыдущее препятствующее процессу лечения поведение |
С
ложности «Должен Снова Пропуск Облегчение,с пробуждением что-то засыпает групповых позднее чувство
пробуждение делать» занятий стыда
| Предыдущее угрожающее жизни поведение |
Порезы Облегчение, как наказание себе позднее чувство
стыда
Чрезмерное Сложности/ Усилившееся Усилившаяся Планирование
у
прощение неудачи чувство стыда и руминация, передозировкизадания, которое в том, что ненависть к себе чувство стыда
ему нужно «нормальные люди ненависть к себе
выполнить делают
РИСУНОК 3. 2. Майкл: анализ прошлых поведенческих цепочек
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
МАЙКЛ: Хм. (Пауза.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, делать это каждое утро — это для меня что-то вроде разминки, но мне кажется, что это неплохо, поскольку вы, похоже, и правда не спали и ответили на звонок. Как у вас прошла остальная часть дня? (Кратко сообщает о своих границах — ее желание делать «разминку» зависит от ее эффективности.)
МАЙКЛ: Ну, я проснулся из-за того, что понимал, что вы позвоните.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо.
МАЙКЛ: Да, это было хорошо.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Недолгое молчание.) Что-то такое есть в том, как вы об этом говорите… Не хотите ли вы сказать об этом что-нибудь еще? (Легкий смех.) Обычно вы более подробно мне обо всем рассказываете. А что случилось в этот раз?
МАЙКЛ: Хм… Ну, я… Ну, я и правда не спал, когда вы позвонили, я собирался чем-то заниматься весь день, так что понимание того, что вы позвоните, и правда мотивировало меня. И, хм, хм… Так неудобно говорить об этом. Ну, я… Не можем ли мы… Мне кажется, что ситуация со сном и правда улучшилась, так что…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Смеется, затем говорит шутливым тоном.) О чем вы так стараетесь не сказать?
МАЙКЛ: Ну, хм, хорошо, хорошо. Хм… Когда… Когда мы закончили разговор, я чувствовал себя немного уставшим, поэтому я подумал, что полежу немного и отдохну, и я уснул.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжает шутливым, легким тоном.) Получается, что вы опять уснули?
МАЙКЛ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы хотите сказать, что ваш будильник ушел, и вы пошли обратно спать? Я говорю о себе — я ваш надежный будильник, который вам звонит… (Блокирует поведение избегания, напрямую говоря о раздражителе, пытается минимизировать опасные последствия неодобрения в межличностном общении с помощью шутливого, веселого тона.)
МАЙКЛ: Да. Знаете, мне это кажется ужасным.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Сохраняет веселый, мягкий, очень спокойный и непредвзятый тон.) Могу представить. Получается, вы воспринимаете ситуацию так плохо, что даже не собирались мне об этом говорить?
МАЙКЛ: Хм, я, ну… Я не хотел, чтобы вы злились на меня. Я хочу сказать, что мне это и правда не нравится.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм.
МАЙКЛ: Вы правда так стараетесь мне помочь, и я так удивился, когда вы сказали, что попробуете консультировать меня по телефону по утрам…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
МАЙКЛ: И мне кажется, вы все это время разочаровываетесь во мне, потому что у меня такие проблемы, и я не могу с ними справиться, а ваши звонки и все это, это так много для меня значит, и, ну, я ничтожество.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Похоже, что вы разочаровались в себе…
МАЙКЛ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И не можете мне об этом сказать. И, похоже, вы также беспокоитесь, что можете вызвать у меня досаду.
МАЙКЛ: Да, но ведь так оно и есть. Я же вижу, правда вижу.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм. На самом деле, вы не вызываете у меня досаду, но я понимаю, что вы беспокоитесь по этому поводу. Почему, на ваш взгляд, я должна так к вам относиться?
МАЙКЛ: Из-за меня. я хочу сказать, что я не… Ну, черт, у меня ничего не получается, а это же просто, ну. Люди просыпаются и завтракают, а потом идут на работу, сотни миллионов людей делают это каждый день.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм.
МАЙКЛ: Мне повезло, мой психотерапевт мне звонит, а я продолжаю спать по три, четыре, пять, иногда шесть часов.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Раздумывает, затем говорит медленно.) Могло бы быть и лучше. Но все-таки это помогло вам просыпаться. Похоже, вам кажется, что вся ситуация полностью проблематична. Я бы так не сказала. Я бы сказала, что нам удалось решить часть проблемы, а именно, пробуждение по утрам. Верно? У вас был стимул вставать по утрам, и вы вставали. А потом, каким-то образом, между пробуждением и какими-нибудь делами вы опять ложились спать.
МАЙКЛ: (Бормочет.) Но, хм, это все не ничего не значит.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: «Все» — это что?
МАЙКЛ: Просто все это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы имеете в виду, когда говорите, что это все ничего не значит?
МАЙКЛ: Я просто… Ну, я просто действительно все испортил.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы пошли обратно спать, да. Майкл, прямо сейчас вы чувствуете себя виноватым и вам неудобно, и вы поддаетесь этим эмоциям, и это все ведет к суровым самообвинениям. Вы чувствуете это?
МАЙКЛ: (Кивает.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мне кажется, то, что вы поддаетесь этим эмоциям, сбивает нас с вами с пути, так что я бы предпочла вернуться назад и попробовать во всем разобраться. (Блокирует самоинвалидизацию, указывает пациенту на поведенческий паттерн и микро-ориентирует на выполнение задач лечения.) Для первой части задания это сработало, потому что вы вставали утром, но как же так получилось, что вы снова легли спать? Это случалось каждый день? (Психотерапевту нужно сделать выбор: продолжать ли работу над ежедневными проблемами пациента либо же переключиться на то, что, на ее взгляд, похоже на дисрегуляцию, признаки которой проявились во время сессии и которая, вероятно, повторяется в других задачах лечения. Она решает взглянуть, смогут ли привлечение внимания к проблеме и ее спокойный тон помочь Майклу вернуться к терапевтической задаче, над которой они работают.)
МАЙКЛ: Хм… Хм… Ну… Да. Каждый день.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Смеется, продолжает шутливым, непринужденным тоном.) Майкл, вам нужно было совершать противоположное действие. Чувство вины и смущение, так же как и самообвинения, вступают в игру, и дело принимает такой серьезный оборот, что они сбивают вас с пути решения проблем. Возможно, в этом и была проблема в прошлом. (