ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 581
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МАЙКЛ: (Молчание.) Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А настроение у вас изменится. Давайте представим, что вдруг настроение у вас испортилось.
МАЙКЛ: Ну, я могу… (Пауза.) Хм, противоположное действие.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как сегодня?
МАЙКЛ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, а теперь подумайте: какими будут ваши эмоции?
МАЙКЛ: Я почувствую усталость, и начну думать, что должен быть способен сделать это, ничего же особенного, и мне не нужна никакая навороченная кофеварка, мне просто нужно проснуться и встать. (Голос приобретает строгость и твердость.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, ужасно. Такие самоинвалидизирующие мысли наверняка возникнут. Это и есть ваш раздражитель. Подумайте: каким будет противоположное действие… Какими эмоции?
МАЙКЛ: Что-то вроде уныния и разочарования, в какой-то степени смущение, что-то вроде отвращения.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: В таком случае, противоположным действием будет?..
МАЙКЛ: Активность, сохранять активность.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть, еще приободрение и валидация того, насколько это все непросто? «Мне трудно изменить ситуацию со сном. Мне бы хотелось, чтобы все было иначе, но это действительно крайне сложно». Или даже стимулировать реакцию, противоположную отвращению — принять, доброжелательную, решительную позу и сказать себе: «Я удачно начал сложное дело».
Когда психотерапевт проводила анализ поведенческой цепочки и подхода к решению проблемного поведения в период между сессиями, пациент перешел к поведению избегания, которое, видимо, связано с теми же проблемами, с которыми Майкл сталкивается в своей обыденной жизни. На рисунке 3.3 представлен схематический набросок психотерапевта, изображающий анализ поведенческой цепочки проявившегося во время сессии проблемного поведения и предпринятые ею действия.
Как демонстрирует данная иллюстрация, анализ способа решения проблемы похож на остальные методики КПТ, но делает больший акцент на блокировании избегания, непосредственном консультировании во время сессии относительно регулирования эмоций и уделении особого внимания перенесению
  Психотерапевт звонит Майкл Майкл сноваМайклу, чтобы его разбудить не спал, разговор засыпает
Психотерапевт обращает внимание пациента на паттерны, продолжает работу над решением   проблемыПсихотерапевт Майкл отвечает Психотерапевт Майкл обвиняет    спрашивает, кратко — блокирует себя, ценитпомогают ли стыд, чувство избегание усилия психотерапевта, Психотерапевт звонки вины, страх? пытается уйти от работает над разговора на данную самостоятельным тему и активного переходом решения проблемы Майкла к выполнению противоположного действия РИСУНОК 3.3. Майкл: анализ поведенческой цепочки проблемного сна и поведения избегания во время сессии. |
приобретенных навыков в обыденную жизнь для того, чтобы удостовериться в действительной эффективности таких решений в жизни пациента за пределами терапевтических сеансов. Тем не менее, одного только анализа способов решения проблемы может быть недостаточно.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ДПТ ЧЕТЫРЕХ ТЕХНИК КПТ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДОСТИЖЕНИЕ ИЗМЕНЕННИЙ
Тот или иной из следующих четырех факторов может ощутимо воспрепятствовать изменению поведения пациента, что повлечет за собой необходимость более тщательно его проработать перед переходом к другому способу решения проблемы: (1) недостаток навыков, (2) проблемные эмоциональные реакции, (3) проблемные установки или (4) проблемные когнитивные процессы. Каждый из данных факторов связан с базовыми техниками КПТ: недостаток навыков регулируется с помощью отработки навыков; проблемные эмоции регулируются с помощью техник экспозиции; ошибочные установки регулируются методиками ситуационного управления, а проблемы с когнитивными процессами или информационным наполнением решаются с помощью методик когнитивной модификации.
Если анализа поведенческой цепочки и способов решения проблемы оказывается недостаточно для того, чтобы поддержать новую модель поведения пациента, возможно, понадобится обратиться к одной или более из данных базовых КПТ-методик. Варианты сочетания данных четырех комплексов техник бесконечны, а использование руководств по КПТ позволяет пошагово определить лечение многих конкретных расстройств и проблем (в частности, см. Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006; Fairburn, 2008). При работе с ДПТ-пациентами можно полностью использовать весь комплекс методики, но чаще приходится комбинировать те или иные принципы и техники для каждой конкретной рабочей ситуации, чтобы добиться наилучших результатов в условиях кризисов и проработать многочисленные хронические проблемы. Далее дается краткое определение каждой техники, а также описание ее использования или несколько иного акцентирования в рамках ДПТ.
Отработка навыков
Во-первых, анализ поведенческой цепочки может выявить недостаток тех или иных навыков у пациента. В ДПТ данная проблема является терапевтической задачей лечения, поскольку необходимо добиться следующих результатов: (1) регулирования эмоций; (2) терпимого отношения к стрессу; (3) эффективного поведения с применением навыков в межличностных конфликтах; (4) наблюдения, описания и участия без суждения, с осознанной концентрацией на эффективности (навык не-суждения). Хотя пациенты в основном обучаются ДПТ-навыкам во время групповых тренингов, индивидуальный терапевт также при необходимости помогает пациенту освоить необходимые навыки. Тем не менее, задачей психотерапевта является закрепление и усиление того, что пациент узнал во время группового тренинга, а также помощь в перенесении навыков в обыденную жизнь и использовании их для решения проблем. Благодаря тренингу навыки закрепляются в сознании пациента; индивидуальный терапевт должен сделать так, чтобы они проявились в его жизни. В случае с Майклом психотерапевт достигает этого результата с помощью навыка эмоциональной регуляции, который называется «противоположное по отношению к эмоции действие». Это условное обозначение, данное Линехан (1993b) многим инструкциям с доказанной эффективностью по проработке ощущения тревоги, депрессии и гнева, применяемым также в случае других эмоций, таких как чувство стыда, вины и зависти.
Как и в КПТ, следует дать пациенту четкую и легко осуществимую пошаговую инструкцию, чтобы постепенно формировать у него такие модели поведения, которые все больше и больше будут походить на то, к чему вы стремитесь. Обсуждая с пациентом его жизненные проблемы, предложите ему в качестве способа решения ДПТ-навыки. Смоделируйте и продемонстрируйте навыки; помогите пациенту отработать новую модель поведения, используя образную отработку или мысленное проигрывание; краткое, спонтанное проигрывание (например: «он говорит то-то, и что вы ему отвечаете?»; а также ролевые игры. Создайте конкретную модель использования ДПТ-навыков, предлагая примеры использование данных навыков вами. Также можно ориентировать пациента на другие эффективные модели поведения с использованием навыков, которые он может наблюдать в окружающей его обстановке (книги, фильмы, журналы, телевидение); используйте истории, метафоры и аналогии. Консультируйте и давайте подробную, открытую обратную связь, оптимизируя и дорабатывая навыки, чтобы они приносили наибольшую пользу именно этому пациенту.
Будет не лишним напомнить, что проработка моделей поведения принципиально важна. Вы не станете ожидать, что одного только инсайта будет достаточно, чтобы изменить ваш удар в гольфе или научить писать картины маслом. Тем не менее, мы часто думаем, что каким-то образом инсайт сам по себе изменит сложную, укоренившуюся дезадаптивную модель поведения, связанную с регулированием эмоций. В ДПТ практика и тщательное изучение навыков необходимы для регулирования эмоций. Таким образом, если пациент во время сессии становится дисрегулированным, это скорее хорошая возможность попрактиковаться, а не препятствие или преграда. Вам следует двигаться дальше, предоставляя подробные инструкции о том, как работать над достижением терапевтической задачи, одновременно четко указывая, как регулировать эмоции. Вместо того, чтобы отмахнуться от дисрегулияции и выбросить ее из головы для того, чтобы поработать с пациентом над действительно важными делами, следует помнить, что в ДПТ работа с эмоциональной дисрегуляцией и есть важное дело. Занимайтесь лечением эмоциональной дисрегуляции каждый раз, когда вам выпадает такая возможность.
Диалог с Майклом может служить примером такой отработки навыков в контексте дисрегуляции во время сессии. Вот еще один краткий пример. В данном случае пациентка описывала цепочку событий, которая привела к компульсивному перееданию и принудительной элиминации пищи. Ключевым звеном оказалось дисфорическое настроение и мысли «Это не имеет значения, ничто не имеет значения». Когда пациентка описывала ситуацию, у нее снова возникло то же дисфорическое настроение. Когда психотерапевт повел разговор таким образом, чтобы рассмотреть способы, способные помочь пациентке повернуть ситуацию иначе в следующий раз, она произнесла тихим, безнадежным голосом: «Какой в этом смысл?». Психотерапевт использует данную ситуацию для отработки навыков.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что случилось только что? Вы закончили рассказывать мне о том, что с вами произошло, и я сказал «Хорошо, давайте посмотрим, что мы можем с этим сделать», и что случилось после этого? Что вы чувствуете?
ПАЦИЕНТКА: Ничто не поможет. Зачем все это делать?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: То, что вы говорите — это ваши мысли. А какие эмоции вы испытываете прямо сейчас?
ПАЦИЕНТКА: (Молчит, психотерапевт ждет.) Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Могу предположить, что вы ощущаете отчаяние и страх, чувствуете себя уставшей и неспособной справиться с ситуацией.
ПАЦИЕНТКА: (Молчит.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Послушайте, это борьба не на жизнь, а на смерть. (Пациентка наклоняется вперед, продолжая молчать, но оживившись.)Каждый раз вы приходите к одному и тому же, и это касается не только проблем с пищевым поведением,но также вашего желания покончить с собой. Вам необходимо найти способвернуться к активным действиям, чтобы продолжить разговор, и чтобы мы смогли во всем разобраться.(Ориентирует и подталкивает к активному решению проблем, также работает над основным механизмом,запускающим суицидальное поведение, а именно, упадочным настроением и безнадежным состоянием, которыепациентка выражает словами «Ничто не имеет значения».)Подумайте минутку. Я говорю: «Давайтечто-нибудь с этим делать», и что вы чувствуете?
ПАЦИЕНТКА: Это не стоит приложенных усилий. Я этого не стою.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы выглядите очень грустной, когда говорите об этом… Ваше лицо выражает обреченность... Вы правда чувствуете все это?
ПАЦИЕНТКА: Да, именно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если у вас есть такие ощущения, и если вы собираетесь прекратить пить слабительное и вызывать у себя рвоту, и не отступать от своего стремления, что нужно делать?
ПАЦИЕНТКА: Мне нужно настроиться на все положительно, хорошо думать о себе и верить, что оно того стоит.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Согласен. А что может заставить вас почувствовать, что оно того стоит, как вам настроиться на все положительно?
ПАЦИЕНТКА: Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Послушайте, вам нужно что-то такое найти; это должно быть что-то настоящее, что-то, во что вы действительно верите. Когда вы найдете что-то такое, вы сможете настроиться на все положительно. Вы знаете навык обращения к «здравому уму», верно? Сделайте глубокий вдох, задайте себе вопрос: «Что поможет мне настроиться на все положительно, чем я могу быть довольна?» и прислушайтесь к ответу. Не пытайтесь принять какое-либо решение, просто прислушайтесь к ответу.