ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 580
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Правило двадцати четырех часов и четырех пропусков достаточно произвольны: никакого дополнительного контакта в течение суток после нанесения себе повреждений (почему не двенадцать часов или двое суток?), четыре пропуска — и вы свободны (почему не три и не пять?). Такая произвольность противоречит, возможно, наиболее важному использованию методик ситуационного управления: естественно возникающим ситуациям в отношениях между психотерапевтом и пациентом.
Естественные ситуации в терапевтических отношениях
Естественные ситуации — это такие ситуации, которые имеют большое влияние на процесс терапии и возникают естественным образом при каждом терапевтическом взаимодействии, которые также схожи с тем, что происходит в нетерапевтических отношениях. Откровенное сообщение информации о себе — один из примеров, когда в ДПТ используется естественно возникающая ситуация для того, чтобы принести пациенту пользу.
Отношения с психотерапевтом или определенные аспекты психотерапии (например, частота сессий или их длительность, оплата) могут спровоцировать такие же модели поведения, которые создают проблемы в других отношениях пациента. Например, пациент начинает разговаривать с психотерапевтом раздраженным, требовательным тоном, когда обращается к нему с просьбой, что влечет за собой дополнительную работу со стороны психотерапевта и, следовательно, требует дополнительного времени. Другие люди в жизни пациента отворачиваются от него, когда он обращается с ними подобным образом; его гневные тирады блокируют получение обратной реакции от других; в итоге он чувствует себя одиноким и неспособным на то, чтобы поддерживать хорошие отношения. Это тот момент, когда откровенное сообщение информации о себе со стороны психотерапевта может помочь пациенту увидеть связь между своим поведением и тем эффектом, который оно производит. Психотерапевт может сказать: «Вы говорите довольно гневным, требовательным тоном, когда обращаетесь ко мне с просьбой. Вы осознаете, какое впечатление производит ваш тон? Когда вы просите меня о чем-то таким образом, мне меньше хочется выполнить вашу просьбу. Если бы вы делали просьбы так, чтобы было понятно, что вы понимаете, что это может требовать от человека дополнительного времени, вы бы скорее получали от людей то, что вам нужно».
Это полезно, когда пациент в отношениях с психотерапевтом применяет модели поведения, подобные тем, которые создают проблемы в его отношениях с другими людьми, поскольку известный аспект улучшения заключается в том, что чем короче расстояние в контексте времени и места между поведением и его последствиями, тем сильнее эффект, производимый такими последствиями. Ключевое значение имеет осознанность, начиная с анализа поведенческой цепочки и формулировки случая, заблаговременное понимание того, что вы хотите усилить, а что вы не хотите укреплять. Для примера приведем историю одного пациента. Другие люди не реагировали на проявления его эмоциональной боли, если он не доходил до состояния драматичного отчаяния и не делал заявлений вроде «Я покончу с собой, если она еще раз это скажет!». В терапии ситуация должна быть иной: у вас возникнет желание «настроиться с пациентом на одну волну» и реагировать на проявления стресса с его стороны, предлагая помощь и не доводя реакции пациента до крайности. Таким образом, теплое отношение, забота и внимание должны изначально находиться на необходимой волне, чтобы слабые запросы и выражения стресса планомерно вызывали предложение нужной помощи. Вы будете внимательно следить за факторами уязвимости пациента и изучать предшествующие условия, чтобы в том случае, когда поведенческая цепочка приближается к паттерну, вы оказались способны быстро проявить внимание к эмоциональной боли пациента и предотвратить крайности в поведении и в выражении чувств. Например, когда пациент начинает рассказывать вам о межличностном конфликте, подобном тому, который однажды привел к такого рода крайностям и суицидальным угрозам, вы можете сказать: «Мне бы правда хотелось помочь вам справиться со всем так, как вам бы того хотелось в этой ситуации, чтобы вам не пришлось прибегать к крайним заявлениям, а вместо этого действительно получить то, что вы хотите». Вы можете быть отзывчивым и дружелюбным в ответ на адекватное поведение пациента, и обращаться с ним более холодно, когда он доходит до крайностей, даже активно блокируя их. «Когда вы грозитесь покончить с собой, это вынуждает нас проводить оценку риска. Это отнимает у меня много времени, и отвлекает от самых важных вещей, а именно, от того, что вас тревожит действительно существующая проблема — способны ли вы рассказать мне о ней без угроз?».
То, что происходит непосредственно после определенного случая
, вероятнее всего повлияет на возможное в будущем поведение. Таким образом, лечение будет более эффективным, если проблемное поведение пациента и очевидные улучшения будут происходить во время терапевтической сессии, где они во времени и пространстве будут ближе всего к такому прогрессу, достичь которого пациенту помогает психотерапевт. Это наиболее заметно, когда психотерапевт и пациент обсуждают возможные способы решения проблем, возникающих в их терапевтических отношениях, прямо говоря о том, как те или иные реакции каждого из них усиливают или не усиливают мотивацию другого и его желание продолжать процесс терапии.
Некоторые люди имеют возражения против стратегий ситуационного управления, поскольку, по их мнению, намеренное реагирование соответствующим образом способно причинить вред либо является лицемерием. Такие возражения не учитывают тот факт, что на самом деле в любом случае мы все реагируем определенным образом на то, что говорят или делают другие люди. Если я делюсь личной информацией о себе, то вы реагируете таким образом, который либо поощрит подобное поведение с моей стороны, либо скорее подавит его; это происходит вне зависимости от того, осознаем мы данный эффект или нет. Каждый психотерапевт хочет быть настолько сознательным, насколько это возможно, чтобы его реакция привела пациента к улучшениям, а не просто облегчала его собственный дискомфорт. Хорошая основа в виде искреннего положительного отношения является необходимым условием для эффективного использования стратегий ситуационного управления. Если пациент не чувствует, что вы искренне действуете в его или ее лучших интересах, ситуационное управление воспринимается как манипуляция либо принуждение.
Когнитивная модификация
Эффективные модели поведения иногда подавляются ошибочными убеждениями и предположениями. В ДПТ когнитивная модификация основывается на логической последовательности либо непротиворечивости чьим-либо действительным убеждениям или «здравому уму» (например: «Является ли данное убеждением тем, во что я верю в те моменты, когда полностью собран и могу рассуждать здраво?»), а также на эффективности («Может ли данное убеждение помочь в достижении моих целей?»). Подобный акцент на поиске того, что является обоснованным и имеет силу, отчасти является результатом чувствительности пациента к инвалидизации. Лечение, направленное непосредственно на то, что является ошибочным в установках пациента, и особенно использование сократовского диалога, являются слишком аверсивными для многих пациентов или вызывает у них слишком яркие воспоминания. Несмотря на то, что ДПТ-терапевт иногда может противостоять проблемному убеждению пациента с помощью аргументации или экспериментов, связанных с проверкой гипотезы, основное внимание уделяется когнитивной модификации путем диалектического убеждения — таких бесед с пациентом, которые используют противоречия, характерные для позиции пациента. Например, в предыдущей главе пациентка рассказывала, что получает немедленное облегчение эмоциональной боли, когда обжигает себя сигаретой; она говорила о том, что ожог был не таким уж серьезным. Затем психотерапевт задал вопрос, стала бы пациентка обжигать руку своей маленькой племянницы, чтобы помочь ей почувствовать себя лучше, если бы ребенок испытывал сильную душевную боль. Пациентка ответила: «Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно». Разговор усилил эмоциональное напряжение и ощущение дискомфорта у пациентки, связанные с тем, что она придерживается двойных стандартов. Диалектическое убеждение предполагает, что психотерапевт подчеркивает противоречия между действиями, убеждениями и ценностями самого пациента.
Вдобавок, психотерапевт помогает пациентам разработать руководящие указания, способные подсказать, когда следует доверять своим интерпретациям, а когда в них сомневаться. Например, навык «проверки фактов» помогает на основе основных стратегий когнитивной модификации получить метод самопомощи. Далее, в ДПТ психотерапевт активно учит пациента лучшей способности к распознаванию установок, разъясняет эффект принципа «если, то», производимого на его поведение как в терапевтических отношениях, так и в других отношениях пациента. Пациенты учатся рассматривать и описывать собственный образ мышления и неявные правила, замечать, когда их мышление неэффективно, а также противостоять проблемным мыслям для того, чтобы смоделировать более функциональное или диалектическое понимание истины. Пациент учится все больше и больше полагаться на здравый ум, интуитивное понимание того, что делает рациональные и эмоциональные реакции эффективными. В ДПТ основная цель заключается не в том, чтобы найти и изменить проблематичную схему, но скорее в том, чтобы вплетать когнитивную модификацию спонтанно на протяжении лечения, акцентируя внимание на восприятии нерационального или интуитивного знания как иного способа оценки, помимо рационального подхода.
Все основные стратегии изменений и методы, описанные в данной главе, могут сочетаться или изменяться для более эффективной работы со стойкой эмоциональной дисрегуляцией пациента, как во время сессий, так и между ними.
Вам часто придется раз за разом ориентировать пациента, работать над его готовностью к выполнению терапевтических задач, а также концентрироваться на проработке моделей поведения для того, чтобы закрепить знания и обеспечить использование навыков в обыденной жизни, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию. Следует сосредоточиться на тех звеньях в цепочке причинно-следственных связей, которые являются общими для различных проблем и ситуаций; для этого используется подчеркивание таких звеньев, анализ способов решения проблем, а также каждая из четырех техник, направленных на изменения (обучение навыкам, экспозиция, ситуационное управление и когнитивная модификация). Во время каждого взаимодействия пациент и психотерапевт устраняют недостаток навыков и работают над изменением проблемных эмоций, установок и когниций, блокирующих использование навыков, которыми владеет пациент.
В то же время, используемые психотерапевтом меры, направленные на изменения, могут восприниматься пациентом как крайне инвалидизирующие. Попытки помочь, предпринимаемые психотерапевтом, могут ощущаться как критика и утверждение того, что пациент недостаточно хорошо старался — что всегда говорят другие. Пациенты, подвергшиеся влиянию стойкой инвалидизации, могут быть необычайно сенсибилизированы. В связи с этим активная, упорядоченная и точная валидация того, что является «правильным» или «обоснованным» в реакциях пациента, необходима для стимулирования эмоциональной регуляции и, соответственно, создания условий для других изменений. Следующая глава посвящена описанию стратегий валидации, являющихся ориентированными на принятие базовыми стратегиями, используемыми в ДПТ.