Задача номер один: определение целей и работа над ними во время сессии
Первая задача, стоящая перед психотерапевтом, заключается в уточнении плана работы для данной сессии. Ей необходимо определить их с пациенткой месторасположение и расставить приоритеты работы. Когда психотерапевт встречает Кэрри в приемной, та выглядит и разговаривает так, будто находится в состоянии эмоционального возбуждения. С учетом использования трех упомянутых ранее приоритетный задач, приблизительная повестка дня будет выглядеть следующим образом: (1) снизить возможность суицидального поведения, наилучшим способом для этого, по всей видимости, будет помочь пациентке справиться с ситуацией с соседкой и пройти собеседование, и таким образом избежать ее взаимодействия с родителями, способного спровоцировать сильный кризис в случае ее неудачи; предотвратить несуицидальную аутоагрессию, проявляющуюся в виде нанесения себе ожогов; (3) сделать то, что необходимо для снижения вероятности новых проблематичных сообщений. Когда они заняли свои места, Кэрри отдала психотерапевту дневник (см. рисунок 6.2). Кэрри часто забывает дневник, поэтому первой небольшой терапевтической

задачей является закрепление этого успеха. Психотерапевт провела тщательную оценку, а не выдвинула предположение относительно того, какие предпринятые ей меры усилили желаемую модель поведения (ситуационное управление). Комментарии вроде «Вы молодец, что заполнили дневник» для Кэрри были

Диалектическая поведенческая терапия: дневник пациента	Инструкции: обведите те дни, когда вы работали над каждым навыком		Вы заполняете дневник во время сессии? Да Нет		Как часто вы заполняете эту сторону? Каждый день 2-3 р. в нед. Один раз в нед.
1. Здравый ум		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
2. Наблюдение: способность замечать (поиск порывов)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
3. Описание: облечение в слова		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
4. Участие: применение в жизненных ситуациях		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
5. Позиция не-суждения		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
6. Фокусирование на одном объекте: сосредоточенность на текущем моменте		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
7. Эффективность: фокусирование на том, что работает		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
8. Эффективность стремления к желаемому: DEAR MAN		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
9. Эффективность отношений: GIVE		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
10. Самоуважение: FAST		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
11. Снижение уязвимости PLEASE		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
12. Формирование ощущения контроля		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
13. Формирование положительного опыта		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
14. Действие, обратное эмоции (сопротивление)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
15. Отвлечение (адаптивное отрицание)		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
16. Самоуспокоение		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
17. Улучшение момента		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
18. За и против		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
19. Полное принятие		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
20. Формирование структуры // Работа		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
21. Формирование структуры // Любовь		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
22. Формирование структуры // Время		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
23. Формирование структуры // Место		Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Порыв к использованию (0-5): До терапевтической сессии: 4 После терапевтической сессии: Порыв оставить терапию (0-5): До терапевтической сессии: 2 После терапевтической сессии: Порыв к совершению самоубийства (0-5): До терапевтической сессии: 3 После терапевтической сессии:							Карта клиники поведенческих исследований и терапии

---

Диалектическая поведенческая терапия: дневник пациента					Инициалы К.С.			ID				Вы заполняете дневник во время сессии? Да Нет				Как часто вы заполняете эту сторону? Ежедневно 2-3 р. в нед. Один р. в нед.								Дата начала
День и дата	Порывы к…			Эмоции								Медикаменты										Действия
	Использование	Суицид	Безопасность и здоровье	Физ. боль		Грусть Горе	Стыд		Гнев раздражение		Страх, тревога	Не прописанные медикаменты		Алкоголь			Лекарственные препараты рецептурного отпуска			Лекарственные препараты безрецептурного отпуска		Безопасность и здоровье	Ложь	Радость	Навыки	Подкрепление новой модели поведения
	0-5	0-5	0-5	0-5		0-5	0-5		0-5		0-5	Кол-во	Название	Кол-во	Название		Кол-во	Название		Кол-во	Название	Да/нет	Кол-во	0-5	0-5	✓
Пн	2	1	1	0		0	2		2		2											нет	0		5
Вт	2	2	2	0		2	2		0		2											нет	0		4
Ср	2	1	2	0		2	2		0		2											нет	0		5
Чт	2	2	2	2		2	2		4		4											нет	0
Пт	2	3	5	2		4	4		4		4											нет	0
Сб	2	4	2	4		4	4		4		4											да	0
Вс	2	5	1	2		4	5		5		5											нет	0
Выглядящее неважным поведение: Сохранение путей назад:										*ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАВЫКОВ 0 = Не думал, не использовал 1 = Думал, но не использовал, не хотел использовать 2 = Думал, но не использовал, хотел использовать 3 = Пытался, но не получилось использовать									4 = Пытался, мог их использовать, но не помогло 5 = Пытался, мог использовать, помогло 6 = Не пытался, не помогло 7 = Не намеревался, использовал их, помогло

---

РИСУНОК 6.2. Дневник Кэрри

аверсивными; подобные реплики вызывали чувство стыда за то, что раньше она не так регулярно заполняла карту, и таким образом желаемое поведение наказывалось. Менее заметные комментарии помогали куда больше, например: «Это очень помогает в работе — знать, как у вас прошла эта неделя». Психотерапевт использовала такие комментарии для того, чтобы постепенно добиться соблюдения требований по работе с дневником.

При взгляде на дневник, психотерапевт может заметить, что Кэрри многие поля оставила пустыми, поэтому карта не дает полной картины того, что происходило в течение последней недели. В связи с этим одна из стоящих перед психотерапевтом задач — получить данную информацию. И ей нужно сделать это быстро, поскольку перед ней также стоит множество задач высокой приоритетности. По этой причине, когда сессия началась, психотерапевт может примерно таким образом обсудить с Кэрри ее дневник:
«Давайте рассмотрим ваш дневник. (Поворачивает кресло так, чтобы они обемогли видеть карту.)О, Кэрри, это была тяжелая неделя, это видно даже на первый взгляд. Мда, есть однавещь в этих дневниках, которая очень важна — они позволяют мне сразу же стать эмпатичной. (Говоритэто во время просмотра карты, бросив дружелюбный, хотя и краткий взгляд наКэрри. Затем продолжает деловым тоном, пристально изучая дневник;валидация третьего уровня и, возможно, закрепление навыка ведения дневника.)Давайте посмотрим… Хорошо. (Подчеркивание.) Я не могу понять, почемуколонки, посвященные безрецептурным медикаментам и алкоголю, не заполнены». (Подчеркивание.)
Кэрри отвечает, что один раз пила пиво, так мало, что даже не подумала отметить это; также она никогда не принимает безрецептурные препараты, за исключением ибупрофена в редких случаях. Спонтанно она берет в руки дневник и заполняет пропущенные места, продолжая говорить. Когда она вернула бланк психотерапевту, та дала следующий комментарий: «Это прекрасно работает, как я вижу».

Во время данного обмена репликами у психотерапевта было желание попытаться закрепить прогресс в заполнении дневника с помощью ненавязчивого дружелюбия, а затем использовать подчеркивание, чтобы сформировать дальнейшее использование дневника. Как оказалось, подчеркивания было достаточно

---

, похоже, что оно также снизило вероятность некорректного заполнения дневника в следующий раз. Психотерапевт продолжила:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Первое, что бросается в глаза, это надпись «Да»в колонке, посвященной самоповреждениям, речь идет о том, что вы упомянули в сообщении, правильно, о том, что вы обожгли себе руку? (Со времени последней сессии Кэрри обожгла себе руку сигаретой и оставила психотерапевту неразборчивое голосовое сообщение.)

КЭРРИ: Да. (Кивает.)Я очень разочаровалась в себе. Я ничего такого не делала с тех пор, как начала проходить терапию.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, знаю, вы действительно усердно работаете. (Говорит серьезным тоном,затем делает паузу, прежде чем продолжить, сохраняя дистанцию.)Это важно.Я не знаю, насколько вы разочарованы. Вы действительно хотите измениться, так чтодавайте внесем это в наш план работы и попробуем разобраться, что произошло. (Третий уровень валидациинамерений Кэрри и пятый уровень валидации ее понятного разочарованияв себе.) Но также я вижу огромный скачок в мыслях о суициде,от одного и двух до пяти (уровень высокой интенсивности), а ещечто вы использовали много навыков в начале недели, а затем такойупадок или что?.. Почему здесь тоже пустые места? (Снова очень деловой,безоценочный тон. Психотерапевт в течение сессии быстро меняет стилистическиестратегии, иногда становится более дружелюбной, затем более прохладной,диалектически сохраняя баланс между принятием и изменениями, чтобы помочь Кэрри оставаться регулированной.)

КЭРРИ: Точно не знаю, я правда не помню, почему я их не заполнила.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, в течение нашей работы мы, возможно, увидим, были ли такие моменты, когда навыки могли бы помочь, потому что складывается впечатление, что вам действительно нужно иметь больший выбор в своем арсенале… Хорошо, могу сказать, что сегодня мы уделим больше всего времени тому, чтобы помочь вам справиться с мыслями о суициде, достигшим такого высокого уровня, а также с вашими порывами к самоповреждениям, которые также очень интенсивны. Как вы думаете, это разумно? (Контролирует взаимодействие.)

КЭРРИ: Да.
Задача номер два: распределение приоритетности задач
Психотерапевт определяет приоритеты. Ей необходимо задать оценочные вопросы, чтобы выяснить, находится ли Кэрри на пути к суицидальному кризису,

---

как ей кажется. Если обнаружится, что Кэрри не идет этой дорогой, возможно, психотерапевту придется выбирать между анализом обстоятельств, приведших к несуицидальной аутоагрессии, либо же усиления мыслей о суициде, в зависимости от того, что представляет большую угрозу для жизни пациентки. Возможно, у психотерапевта также возникнет желание снова поработать над готовностью Кэрри отказаться от несуицидальных самоповреждений. Согласно условленному в вышеупомянутом разговоре плане работы, психотерапевт предполагает, что разочарование Кэрри связано с ее согласием воздерживаться от умышленных самоповреждений, о чем они договорились на стадии подготовки к лечению. Но ей хочется вернуться к оценке того, насколько это предположение верно. Другой задачей является оставленное сообщение. Если не проработать данную модель поведения, она приведет к выгоранию психотерапевта. Психотерапевт быстро пришла к решению, что начало сессии — наиболее подходящий момент для того, чтобы немного поработать над оставленным сообщением, прежде чем они с пациенткой углубятся в работу над задачами наивысшей приоритетности. По этой причине психотерапевт переключается на краткий анализ поведенческой цепочки данной модели поведения, препятствующей процессу терапии.
Задача номер три: анализ препятствующего терапии сообщения
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хотелось бы кратко поговорить об одной вещи, прежде чем мы углубимся в работу: вы помните сообщение, которое вы оставили мне прошлой ночью? Мне было сложно его понять, потому что складывалось такое впечатление, что вы были под действием наркотиков. Что случилось, что вы говорили так неразборчиво? (Лезет к черту на рога.)

КЭРРИ: Я выпила снотворное, но мои мысли все никак не успокаивались, поэтому я решила позвонить вам, но тогда лекарство взяло свое, и я начинала засыпать.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы думаете о том, чтобы звонить мне до того, как вы примете лекарства, чтобы я не беспокоилась? Или, может, я должна забеспокоиться — у вас не было передозировки снотворным?

КЭРРИ: Нет, я приняла только необходимую дозу.
Задача 5а, 5в: работа над сообщением
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Хорошо. Если вы когда-нибудь снова будете в таком состоянии, не забудьте сказать мне: «Я так забавно разговариваю потому, что выпила снотворное, у меня нет передозировки». Хорошо? Потому что это действительно сбило меня с толку.

---

Смотрите также файлы

• Кнтізбеліктаырыпты жоспар 5сынып.docx

• сот медицинасы кафедрасы.docx

• Проектирование модуля информационной системы для ресторана.docx

• Цифровая экономика и цифровое производство Цифровая экономика Цели изучения темы.pdf

• Которые сбываются! Ронни важное событие в твоей жизни!.pdf