ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 543
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
КЭРРИ: Конечно.
Краткого подчеркивания и прояснения обстоятельств может быть достаточно, чтобы снизить возможность повторения данной модели поведения, препятствующей процессу терапии. Тем не менее, когда Кэрри произнесла «Конечно», психотерапевт заметила очень легкое изменение в ее позе. Кэрри откинулась назад, отвела взгляд в сторону и немного съежилась; она была похожа на воздушный шар, из которого выпустили немного воздуха. Психотерапевт задумалась о том, испытывает ли Кэрри чувство стыда, и не начинает ли она прятаться от обратной реакции психотерапевта относительно сообщения. Если да, ей нужно помочь Кэрри оставаться достаточно эмоционально регулированной, чтобы она сохраняла способность работать над задачами наиболее высокой приоритетности. Психотерапевт возвращается к подчеркиванию.
Задача 1, 5а: эмоциональная дисрегуляция во время сессии
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Эй, что-то случилось только что? Вы, кажется, ушли в себя немного.
КЭРРИ: (Слабо улыбается, чтобы дать психотерапевту понять, что та на верном пути.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Спрашивает дружелюбно и мягко.)Что произойдет, если вы вернетесь обратно, и не станете уходить в себя, потому что нам нужно поработать над многими вещами, которые очевидно вас беспокоят и на которые указывает ваш дневник. (Связывает задачу и цели пациентки.)
В данный момент психотерапевт принимает решение не работать более открыто по двум причинам. Во-первых, у них есть вероятность возникновения суицидального кризиса в ближайшем будущем, и она хочет уделить время работе над этой проблемой. Во-вторых, чувствительность Кэрри к стыду означает, что непосредственная работа над ним, вероятно, усилит данное ощущение до такой степени, что она будет слишком дисрегулирована, чтобы работать над чем-нибудь другим. В связи с этим психотерапевт останавливает выбор на кратком подчеркивании во взаимодействующем стиле общения, и это срабатывает. Кэрри меняет позу и возобновляет зрительный контакт, приготовившись к работе.
Задача номер один: оценка неизбежного суицидального риска
Прошло около десяти минут с начала сессии. Психотерапевт и Кэрри проводят быструю оценку неизбежного суицидального риска. Психотерапевт осуществляет оценку риска во время просмотра дневника пациентки. «Что же значит отметка «5» относительно мыслей о суициде в воскресенье? Вы думали о том, чтобы покончить с собой?». Кэрри убеждает психотерапевта, что у нее не было такого плана или намерения, она просто думала об этом. Но также Кэрри сказала, что ее беспокоит ее способность контролировать себя, если она не получит работу и если ситуация с соседкой по комнате на этой неделе не решится.
Это подтверждает, что проблемы с работой и соседкой являются основными задачами, над которыми им обеим нужно поработать, но чтобы удостовериться в правильности расставления приоритетов, психотерапевту все же нужно оценить насколько опасным было несуицидальное самоповреждение.
Задача номер три: анализ самоповреждения в виде ожога сигаретой: где искать развилку?
Задача номер четыре: обеспечение сотрудничества/готовности
Задача номер пять: движение
Психотерапевт проводит краткий анализ поведенческой цепочки (задача номер три) и узнает, что Кэрри перенесла рецидив после того, как ее друг оставил зажигалку в ее квартире. Кэрри уже выбросила свою зажигалку. Пациентка с готовностью приступила к работе над тем, чтобы составить и воплотить в жизнь реалистичный пошаговый план для того, чтобы безотлагательно и с применением навыков предотвратить новый рецидив, если она столкнется с таким соблазном, когда другие люди оставляют рядом с ней средства для нанесения самоповреждений. Из прошлого опыта Кэрри знает, что ей нужно (1) убрать такие средства или уйти самой; (2) получить поддержку и возможность рассчитывать на кого-нибудь, позвонив другу или психотерапевту, подтвердив свое решение никогда больше не причинять себе вред, и оповещая их, если нужна помощь; (3) в случае необходимости следует пойти в ближайшее круглосуточное кафе, взяв руководство по применению навыков, и ждать там, пока на сто процентов не будет уверена, что не станет наносить себе повреждения. Данного плана и быстрого усиления готовности (задача номер четыре), даже если на них ушло всего пять минут, было достаточно, чтобы снизить ближайшую вероятность умышленного нанесения себе телесных повреждений с помощью обжигания.
Следует помнить о том, что вы стремитесь к эффективному движению. Приоритетность задачи не всегда прямо соотносится с количеством сессионного времени. Задача высокой приоритетности может занять пять минут, когда психотерапевт и пациент быстро находят путь и прямо по нему движутся, как Кэрри и ее психотерапевт в данном случае. Требуется эффективно работать над задачами наивысшей приоритетности, необязательно прорабатывать их долго и тщательно. Психотерапевт должен балансировать между приоритетами, возвращаясь то к одному, то к другому, в зависимости от ситуации и поступления новой информации.
Задача номер три: анализ усиления мыслей о суициде; где искать развилку?
Прошло двадцать минут с начала сессии, психотерапевт и пациентка начали работу над анализом поведенческой цепочки, чтобы определить контролирующие элементы, отвечающие за усиление мыслей о суициде. Основываясь на последней серьезной попытке самоубийства Кэрри, психотерапевт предполагает, что наибольшую сложность для нее представляет чувство стыда и ощущение, что она попала в ловушку, которое возникает, если ей приходится просить родителей о помощи. Психотерапевт предлагает Кэрри следующую идею.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Кэрри, время от времени мы наблюдаем такое усиление мыслей о суициде, когда вы чувствуете, что у вас нет выхода, и начинаете испытывать унижение от того, что вам, возможно, нужна финансовая поддержка.
КЭРРИ: (Немедленно вспыхивают эмоции.)Я не буду ползать перед ними на брюхе, чтобы они мне помогли! Я так не могу — я лучше умру. Я ЭТОГО НЕ ВЫНЕСУ!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Реагирует ориентированием Кэрри, затем предлагает две терапевтические задачи, но настолько драматично меняя тон ипозу, подавшись вперед, понижая голос, при этом продолжая говорить воодушевленно,что привлекает внимание Кэрри и тем дает понять, что воспринимает ее стресс предельно серьезно.) Кэрри, послушайте, вы начинаете больше думать о самоубийстве,когда сталкиваетесь с унижением. В вашем случае они связаны. Как тольковы чувствуете унижение, ваш разум тут же предлагает решение — это самоубийство. Оно избавит вас отмалейшей возможности испытать унижение. Как вы думаете, это так? (Контролирует взаимодействие.)Только что я сказала пару слов о том, что это может случиться,и ваши эмоции тут же взлетели до небес, верно? Вы будто в панике — ужас и стыдвспыхнули при одной только мысли о том, чтобы попросить помощи у родителей. (Третий уровеньвалидации — разговор об эмоциях, которые не были полностью выражены.)
КЭРРИ: Я не сделаю этого!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я не возражаю против этого. Послушайте, взгляните на меня на секундочку, ваши эмоции просто кипят. Хорошо. Вы можете продолжать разговор? (Микроориентирование.) Я права, это страх, и паника, и… Что вы чувствуете?
КЭРРИ: Все мое тело — это сплошное НЕТ! Мне хочется кричать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. Значит, все ваше тело реагирует на угрозу. Как вы воспринимаете суицидальные мысли прямо сейчас?
КЭРРИ: Просто улет, как пять с тремя плюсами.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, ваш разум, как только он чувствует угрозу унижения со стороны ваших родителей, обращается к суициду как к выходу. Вы обращали на это внимание? (Подчеркивание.)
КЭРРИ: (Кивает.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы можете сейчас слушать меня, или эмоции вас слишком поглотили? Может быть, вы скажете, что слышите меня, чтобы я могла помочь, скажите, насколько вы дисрегулированы. (Кэрри слушает психотерапевта и дает понять, что поняла суть паттерна. Основываясь на взаимодействии и ориентации, психотерапевт предлагает поработать над терапевтическими задачами.)
Задача 5в: эмоциональная дисрегуляция во время сессии, работа над навыками
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы только что выполнили важную работу — вас накрыло волной эмоций, но вы смогли вернуться ко мне, так? Хорошо, какие навыки вы можете использовать прямо здесь, чтобы физически успокоиться? Нам нужно быть способными действительно поработать вместе. Так какие навыки вы можете использовать сейчас? (Задача 5в.)
КЭРРИ: Я взяла с собой газировку, она в сумке. Спокойное дыхание помогает мне, когда я считаю при этом.
Задача 5б: анализ способа решения проблемы разговора с соседкой и собеседования
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Отлично.
КЭРРИ: (Усаживается удобнее с газированной водой в руке, делает несколько глубокихвдохов.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжает.) То, что вы сейчас сделали, замечательно. Вы смогли помочь себе на физическом уровне, отлично. Теперь нам нужно помочь вашему разуму обрести другие способы решения проблемы. Нам нужны две вещи. Первая: нам необходимо снизить угрозу унижения. Это означает, что нам следует поработать над проблемами, которые вынуждают вас чувствовать себя уязвимой, сделать все, что можно, чтобы разобраться с ситуацией с вашей соседкой и хорошо пройти собеседование. Как вам кажется, это разумно? (Контролирует взаимодействие.)
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это первый вариант — изменить ситуацию. Ваше тело кричит «Нет!», и вы говорите: «Хорошо, в чем заключается опасность? Что я могу сделать, чтобы избежать чувства унижения?». Решить проблему, уменьшить действие раздражителя. Вы можете произнести это — сказать своими словами, чтобы я знала, что вы со мной, хорошо?
КЭРРИ: (Повторяет, ясно показывая, что понимает, в чем дело.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Поднимается и записывает на доске потенциальную терапевтическую задачу, используя выражения Кэрри,зная, что в дальнейшем это поможет ей оставаться регулированной.)Переходим ко второму варианту: нам нужно помочь вам в регулировке чувства стыда и унижения.Ваш разум не выдерживает их, и именно поэтому ищет выход, он делает что угодно, лишь быизбежать этого ощущения. Понимаете, что я имею в виду?
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вам нужно научиться справляться с этим ощущением, чтобы у вас был больший выбор. Понимаете? Это второй вариант — принять то, что вы испытываете сильные эмоции и помочь себе, не пытаясь сбежать от них с помощью суицидальных мыслей. Это навыки переживания кризиса и полного принятия, и это зависит от вашего разума. Полное принятие, как я понимаю (
резко меняет тон голоса с делового на крайне деликатный, замедляет темп речи, делая долгие паузы между фразами), связано с вашими отношениями с родителями, которые выступают как источник сильной боли… Это сложно… И очень сильно ранит… Да?
КЭРРИ: (Кивает со слезами на глазах.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что нам сейчас нужно — это принятие, не топтание на месте и избегание боли, да? Значит, нам нужен второй вариант, искреннее принятие глубоких и сильных эмоций, и помощь себе без попыток спрятаться в мыслях о самоубийстве. (Добавляет второй вариант к терапевтическим задачам на доске.) Хорошо, и снова, повторите это своими словами, ладно? Вроде: «Хорошо, я боюсь унижения. Когда со мной такое происходит, мой разум всегда обращается к суициду. Это мой раздражитель, и у меня два варианта: (1) решить данную проблему, чтобы я не чувствовала себя униженной; (2) полностью принять то, что я переживаю, помочь себе на физическом уровне, успокоить эмоции».
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, теперь выразите это словами. Прямо сейчас вы делаете самый важный шаг. Вы успокаиваетесь на физиологическом уровне, воспринимая себя серьезно, работая над проблемой. Ваша очередь. Выразите все
это вместе своими словами.
КЭРРИ: (Повторяет своими словами, пьет свою воду, считает вдохи.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: С чего бы вы хотели начать?
Задача 5в: движение
Кэрри выбирает начать работу с планирования разговора с соседкой по комнате и наилучшего из возможных вариантов прохождения собеседования. Затем работа продолжается бесперебойно. Когда все идет не очень хорошо, и приходится определять возникающие проблемы и способы их решения, задача работы естественным образом меняется на работу над тем, чтобы Кэрри могла выдерживать чувство стыда и унижения, когда они вспыхивают. Как было проиллюстрировано в четвертой главе, психотерапевт использовала валидацию для кратких спонтанных эпизодов экспозиции, обсуждая, что для Кэрри значит обращение к родителям за помощью. Психотерапевт использовала стратегии когнитивной модификации, чтобы поработать над нереалистичными ожиданиями Кэрри по отношения к себе и к просьбе о помощи. Поскольку во время групповых тренингов Кэрри изучала навык эмоционального регулирования в виде обратного действия, психотерапевт и Кэрри легко применили основные тезисы данного навыка для работы над чувством стыда, чтобы определить, было оно обосновано или нет, и Кэрри согласилась использовать данную ситуацию для своего группового домашнего задания, чтобы получить помощь также от врача, ведущего групповые тренинги. Далее, психотерапевт использовала условия текущей сессии: когда Кэрри выразила свои первичные эмоции, психотерапевт была дружелюбной и поддерживала ее, но когда Кэрри пыталась сбежать в разговоры о суициде или о других крайних способах решения проблем, тон голоса психотерапевта становился прохладным, когда она определяла каждое из таких утверждений как попытку к бегству. В целом, психотерапевт скомбинировала четыре техники, направленные на изменения, а именно обучение навыкам, экспозицию, ситуационное управление и когнитивную модификацию, чтобы усилить способность Кэрри регулировать чувство стыда, не пытаясь найти выход в умышленном нанесении себе телесных повреждений.