ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 541
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Для людей с болезненной чувствительностью почти каждая терапевтическая мера вызывает душевную боль, так же, как причиняет боль удаление омертвевших тканей в лечении серьезных ожогов. Чувствительность к критике делает болезненным получение необходимой обратной реакции. Как можно было убедиться на примере случае с Мэри в начале данной главы, эмоциональная дисрегуляция во время психотерапевтических сессий (диссоциация, паника, сильное раздражение) препятствуют достижению терапевтических задач. Работа над описанием изменений и планов во время сессии идет насмарку по причине эмоциональной дисрегуляции в повседневной жизни. Терапия сама по себе может быть травмирующей, поскольку пациент не способен регулировать эмоции, вызванные лечением. Пациенты часто чувствуют себя униженными из-за своей беспомощности перед лицом сильных эмоций. Понимание эмоциональной уязвимости означает, что психотерапевт должен понимать и считаться с интенсивной болью, которая является частью жизни человека без «защитной оболочки».
Люди учатся реагировать на свою постоянную уязвимость в плане эмоциональной дисрегуляции, инвалидизируя самих себя, точно так же, как делали другие. Самоинвалидизация имеет как минимум две формы. В первом случае человек строго осуждает дисрегуляцию («Я не должен быть таким»). В данном случае человек пытается контролировать и избегать естественных первичных реакций. Когда это не получается, он отворачивается от себя с обвинениями и ненавистью к себе. Умышленные самоповреждения могут использоваться в качестве наказания за неудачу. Во втором случае человек может отрицать и игнорировать уязвимость в плане дисрегуляции («Я не такой»), блокировать эмоциональные переживания и иметь недостижимо высокие или перфекционистские ожидания. Тем самым он преуменьшает сложность решения жизненных проблем и не в состоянии признать, что ему требуется дополнительная помощь. Данная модель поведения часто расстраивает попытки измениться, поскольку человек не станет терпеть обучение методом проб и ошибок, необходимое для овладения стратегиями самоорганизации.
Активная пассивность и ложная дееспособность
Со временем человек учится реагировать пассивно, когда он остается один на один с проблемами, превосходящими его возможности, в то время как сложность их решения преуменьшается. В то же время, пассивность способна активизировать других. Вид беззащитной женщины, безнадежно смотрящей на спущенную шину на обочине дороги в неблагополучном районе, способен побудить кого-нибудь остановить и помочь. Если на помощь никто не приходит, она может начать выражать еще больший стресс — лихорадочно смотреть на часы и начать плакать. Активная пассивность — это склонность пассивно реагировать на проблемы в условиях недостатка помощи, в то же время выражая стресс таким образом, чтобы вызвать у других активные действия.
Например, Марк, упомянутый в начале главы, едва перебивается, подрабатывая программистом, потому что его перфекционизм, прокрастинация и переменчивость настроения привели к срыву сроков многих проектов — столь многих, что его последний работодатель не стал продлевать контракт. Опустошенный и пристыженный, он прячется, не отвечая на звонки и складывая письма в ящик стола нераспечатанными. Когда терпение арендодателя Марка иссякло, он попросил его съехать. Вместо того, чтобы искать новое жилье, Марк проводит дни в постели и молчит на сеансах психотерапии, несмотря на все усилия терапевта подтолкнуть его к активному решению проблемы. Марк ощущает себя неспособным делать то, что нужно, и он действительно не способен действовать без дополнительной помощи. Если бы он просто сломал ногу, помощь ожидалась бы в ближайшее время. Однако, не видя особых причин для страданий, другие считают его ленивым. Когда он просит других о помощи, пользы от этого мало — они считают его требовательным и плаксивым. Марку же ситуация кажется безнадежной, вне зависимости от того, что он делает. С точки зрения психотерапевта ситуация становится критической, однако этот кризис легко бы разрешился, если бы Марк боролся более активно (например, поискал в интернете другое жилье). Когда подобная модель пассивной активности становится привычной, жизнь все более наполняется стрессом по мере того, как проблемы остаются нерешенными; она отталкивает тех, кто мог бы помочь; таким образом, самоубийство становится одним из способов сообщить о необходимости дополнительной помощи.
Ложная дееспособность очень опасна. В какой-то момент пациент показывает себя способным справиться с ситуацией, а затем (неожиданно для сторонних наблюдателей), в другой момент, этой способности будто и не существовало. Пациенты научились «казаться дееспособными», то есть, скрывать свою уязвимость и эмоции таким образом, чтобы со стороны было заметно лишь малую их часть. Часто пациенты
могут говорить об отрицательных эмоциях, но на невербальном уровне очень слабо выражают стресс, если таковой имеется. При этом сами они чувствуют себя так, будто только что прокричали о своем стрессе — они настолько сенсибилизированы по отношению к собственным переживаниям, что даже просто что-то о них рассказывая, чувствуют себя так, будто их лишили кожи. Если вербальное и невербальное выражение эмоций не соответствует друг другу, все мы склонны переоценивать точность вербального выражения. Психотерапевт (и другие люди в жизни пациента), скорее всего, в этих случаях превратно поймут его состояние. Если пациент произносит фразу «Это действительно беспокоит меня» спокойным голосом, легко подумать, что на самом деле он или она, по сути, в порядке, и упустить из виду истинное переживание крайнего, но не выраженного стресса. Второй вариант ошибочного понимания может возникнуть из типичного предположения, что поведение можно обобщить (то есть, если я дружелюбный и общительный на одной вечеринке, значит, я буду дружелюбным и общительным также и на другой). Тем не менее, как было сказано выше, настроение влияет на то, сложно или легко нам будет осуществлять тот или иной тип поведения. Когда основной проблемой является эмоциональная дисрегуляция, пациент слабо контролирует свое эмоциональное состояние и, следовательно, плохо способен управлять своими поведенческими способностями. Со временем это приводит к неустойчивой и зависящей от условий дееспособности.
При этом сам пациент и люди из его окружения будут ожидать последовательности, и снова и снова будут удивлены, когда дееспособность не окажется продолжительной, как это могло бы быть у людей с более стойкой эмоциональной регуляцией. Поскольку другие неверно воспринимают ситуацию, они непреднамеренно создают инвалидизирующую обстановку, будучи не способны помочь, поскольку не видят стресса. В худшем случае, другие воспринимают отсутствие ожидаемой дееспособности как попытку манипуляции, что убавляет желания помочь.
Стойкий кризис и подавленная боль
Стойкий кризис означает постоянный шаблон поведения, когда человек сам создает непрерывные аверсивные события и сам же пребывает под их влиянием. Эмоционально уязвимый человек способен повести себя импульсивно, чтобы ослабить стресс, что может непреднамеренно создать дополнительные проблемы, которые нарастают как снежный ком и ведут к еще более сложным проблемам.
Например, Мэри «потеряла самообладание» на работе, ее собираются уволить, что влечет за собой выселение из квартиры. Другая пациентка в гневе накричала на социального работника и сгоряча закончила их разговор. Это означает, что животрепещущий жилищный вопрос остался нерешенным. Когда назначить другую встречу не удалось, пациентка в конце концов оказалась в приюте для бездомных. Пребывание в приюте подвергло пациентку действию множества раздражителей, напоминающих о пережитом в прошлом изнасиловании, вызывает ежедневные флэшбэки и панические атаки. Подобный стойкий кризис способен настолько подавлять терапевтический процесс, что становится сложно добиться какого-либо прогресса.
Подавленная боль — бессознательное, не зависящее от воли человека избегание болезненных эмоциональных переживаний, торможение естественного развития эмоциональных реакций. Некоторые наши пациенты пережили действительно тяжелые трагедии. Они могут подавлять боль, связанную с детскими травмами или ревиктимизацией во взрослом возрасте, либо же боль, вызванную недавними потерями, являющимися последствиями дезадаптивных попыток совладать со стрессом или чрезмерными неудачами. Чтобы остановить душевную боль, они используют тактику избегания, что неумышленно усиливает сенсибилизацию к эмоциональным раздражителям и реакциям. Некоторые пациенты постоянно переживают какие-либо потери, начинают горевать, непроизвольно подавляют этот процесс, избегая или отвлекаясь от действующих раздражителей, начинают процесс заново, и таким образом циклически идут от раздражителя к избеганию, снова и снова. Человек никогда в полной мере не переживает реакцию на болезненные события, не принимает ее как часть себя и не способен разрешить ситуацию.
Три модели поведения, о которых говорилось ранее, являются последствиями развития гремучей смеси биологической уязвимости и социальной инвалидизации. В то время как у всех нас развиваются обычные, несколько проблематичные реакции на нашу собственную душевную боль, эти три модели просто сеют хаос.
Повседневная жизнь и психотерапия в частности создают череду эмоциональных раздражителей: поведение самого пациента или окружающих людей может стимулировать дисрегуляцию. Подобные вторичные реакции на дисрегуляцию, заставляющие пациента метаться между чрезмерной и недостаточной регуляцией эмоций, создают дальнейшие серьезные проблемы. Как следствие, модели поведения сами по себе становятся терапевтической задачей в ДПТ.
Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что принципиально важным элементом ДПТ является биосоциальная теория расстройства. Она предполагает, что (1) проблематичное или неупорядоченное поведение, в частности, крайне дисфункциональное поведение, может быть результатом эмоциональной дисрегуляции либо попыток контролировать свои эмоции; (2) инвалидизация играет определенную роль в поддержании проблем с регуляцией эмоций; и (3) общие поведенческие шаблоны развиваются по мере того, как человек пытается регулировать свои эмоции и борется с инвалидизацией; эти шаблоны в свою очередь становятся проблемами, требующими решения. Таким образом, принцип комплексной терапии, лежащий в основе ДПТ, предполагает обучение и поддержку в регуляции эмоций и восстановление естественной организации и коммуникативной функции эмоций.
ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ
С ПОМОЩЬЮ ДПТ
В ДПТ стойкая эмоциональная дисрегуляция и последующие общие поведенческие шаблоны, формирующиеся по мере попыток справиться со стойкой эмоциональной дисрегуляцией, лечатся следующими методами: комбинацией основных терапевтических стратегий — изменения и принятия, и диалектических стратегий, кратко изложенных в таблице 1.1, а также руководящей структуры, формирующей терапевтическую среду и определяющей приоритетность целей и задач лечения в зависимости от степени расстройства поведения пациента.
Основные терапевтические стратегии
Стратегии изменений
Первый комплекс основных стратегий ДПТ уделяет первоочередное внимание изменениям, соединяя в себе поведенческие принципы и стандарты когнитивно-поведенческой и прочих теоретически совместимых стратегий для лечения стойкой эмоциональной дисрегуляции.
Анализ поведенческих цепочек — форма функционального анализа — используется для определения контролирующих элементов, лежащих в основе конкретных проблем, являющихся терапевтическими задачами, таких как нанесение себе телесных повреждений. Формулировка случая в ДПТ основывается на функциональных шаблонах, выявленных в результате такого анализа. План лечения уделяет внимание тому, что должно быть изменено в поведенческой цепочке, чтобы пациент не переходил к проблемному поведению. Некоторым пациентам, подобным вышеупомянутому Марку, недостает элементарной способности регулировать эмоции и, следовательно, решение проблемы в ДПТ отчасти состоит в обучении навыкам, необходимым для восполнения этой недостачи.