ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 542
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Структурирование процесса лечения
Стандартная комплексная ДПТ, как было указано в руководствах и исследованиях, структурирована таким образом, чтобы обеспечить все лечение, необходимое пациенту с серьезными нарушениями поведения для достижения приемлемого качества жизни. Комплексное лечение таких пациентов с подобной позиции требует выполнения лечением пяти функций, связанных с воздействием стойкой эмоциональной дисрегуляции, о которой говорилось ранее, а именно:
1. Расширяйте возможности пациента. Люди со стойкой эмоциональной дисрегуляцией обычно недостаточно способны на эффективную регуляцию своих эмоций; им необходимо осваивать новые навыки и иногда получать фармакотерапию для того, чтобы расширить свои способности.
2. Повышайте мотивацию пациента к изменениям. Как говорилось выше, пациенты часто чувствуют безнадежность относительно возможности перемен и привыкли пассивно встречать проблемы; им нужна помощь в мотивации к тому, чтобы освоить новые виды реакций и пользоваться ими.
3. Удостоверяйтесь, что пациент использует свои способности в окружающих его условиях. Поскольку эмоциональная дисрегуляция препятствует немедленному применению только что освоенных реакций, направленность на определенные обстоятельства и условия должна быть четкой.
4. Расширение способностей психотерапевта и его мотивации в эффективном лечении пациента. Эмоциональная дисрегуляция пациента, стойкий кризис, суицидальное поведение снижают мотивацию психотерапевта и часто используют его возможности до предела. Следовательно, психотерапевту также требуется поддержка, мотивирование и возможность повышать свою квалификацию.
5. Структурирование обстановки таким образом, чтобы пациент и психотерапевт понимали свои функции и выполняли их (Linehan, 1996, 1997a; Linehan et al., 1999). В ситуациях, когда интенсивные эмоции и кризис являются ожидаемой частью работы, каждый должен осознавать свою роль, а также что он должен делать, а что нет, для того, чтобы обеспечить четкий, последовательный и хорошо организованный подход к терапии. Когда лечение терпит неудачу, часто причина лежит в том, что та или иная из этих функций была нарушена; в результате, потребности пациента и/или психотерапевта не удалось согласовать.
В стандартной комплексной ДПТ данные функции распределены между различными видами оказания услуг. В таблице 1.2 приведены вышеназванные функции лечения и примеры видов услуг. Например, пациент в комплексной ДПТ может проходить еженедельную индивидуальную терапию, еженедельную сессию групповой отработки навыков, консультирование по телефону касаемо навыков, а психотерапевт, в свою очередь, может принимать участие в проходящей раз в одну-две недели встрече консультационной группы. Пациент и психотерапевт формируют ядро терапевтической команды, а затем уже для выполнения необходимой для лечения роли могут привлекаться другие специалисты и близкие люди. Необходимо, чтобы все участники команды
| ТАБЛИЦА 1.2. Функции и способы лечения в комплексной ДПТ | |
| Функции Расширение возможностей пациента: помощь пациентам в освоении новых способов реагирования для осуществления эффективной деятельности Повышение мотивации: закрепление клинического прогресса и помощь в снижении действия факторов, замедляющих прогресс или препятствующих ему (эмоции, установки, внешнее поведение, факторы окружающей среды) Использование навыков в окружающих условиях: перенесение приобретенных навыков из процесса психотерапии в естественное окружение пациента и помощь в приспособлении изученных реакций к изменчивым условиям естественного окружения Повышение квалификации и мотивации психотерапевта: приобретение, обобщение и введение в употребление совокупности когнитивных, эмоциональных, поведенческих и вербальных навыков, необходимых для эффективного лечения, включая закрепление реакций, способствующих терапии и устранение реакций, замедляющих лечение или препятствующих ему Структурирование среды с помощью ситуационного управления в рамках программы лечения в целом, равно как и с помощью ситуационного управления в рамках ближайшего окружения пациента | Способы лечения Отработка навыков (индивидуальная или групповая), фармакотерапия, обучение психологической самопомощи Индивидуальная психотерапия, социотерапия Консультирование касаемо навыков, социотерапия, терапевтические группы, лечение in vivo, просмотр записей психотерапевтических сессий, привлечение членов семьи/друзей Супервизия, консультационная встреча психотерапевтов, повышение квалификации, инструкции по терапии, контроль соблюдения указаний и дееспособности, побудительная мотивация персонала Директор клиники, управленческие взаимодействия, ведение пациента, привлечение членов семьи |
соглашались с основными идеями ДПТ. Терапевтические задачи четко распределяются между участниками терапевтической команды, при этом психотерапевт и пациент несут ответственность за то, чтобы эти задачи были распределены надлежащим образом.
Роль отработки навыков
Сессии индивидуальной терапии обычно переполнены задачами первостепенной важности и кризисами, что затрудняет фокусирование на пошаговой отработке навыков. Следовательно, отработка навыков в групповом формате — это непростой вид тренинга.
Линехан (1993b) взяла за основу различные инструкции с доказанной эффективностью, и самую существенную информацию разделила на четыре категории навыков, которые пациенты смогут изучить и применять на практике: не-суждение, регуляция эмоций, терпимое отношение к стрессу и эффективность в межличностном общении. В таблице 1.3 представлен полный перечень навыков по категориям. Диалектическое противоречие между принятием уязвимости и попытками добиться изменений, обсуждаемое ранее, прослеживается и в навыках, преподаваемых пациентам. Не-суждение и терпимое отношение к стрессу направлены на стратегию принятия. Осваивая безоценочное восприятие, пациент постепенно становится способен добровольно и неосуждающе принимать свой непосредственный опыт.
Навыки не-суждения также помогают пациенту воздерживаться от импульсивных поступков, и в совершении действий они руководствуются «здравым умом», интуитивным соединением эмоций и разума, полностью принимающим происходящее таким, какое оно есть, и реагирующим на него соответствующим образом. Навыки терпимого отношения к стрессу представляют собой навыки выживания, являющиеся промежуточными мерами для перенесения стресса без совершения импульсивных действий, усугубляющих ситуацию. Также они включают в себя навыки принятия действительности, являющиеся психологическими и поведенческими аналогами медитативных практик, направленных на развитие такого образа жизни, который будет наполнен осознанностью и мудростью.
Навыки регуляции эмоций и эффективности в межличностном общении, наоборот, направлены на изменения. Пациенты знакомятся с естественными и адаптивными функциями базовых эмоций и обучаются практическим методам для предотвращения эмоциональной дисрегуляции, для изменения либо ослабления отрицательных эмоций, а также для того, чтобы умножить свои позитивные эмоции. Они учатся управлять межличностным конфликтом, просить о том, что им нужно, а также говорить «нет» таким образом, чтобы не терять свою позицию, одновременно сохраняя хорошие отношения и самоуважение.
При каждой возможности, в течение терапевтической сессии или во время консультации по телефону, психотерапевт должен поощрять пациента пробовать заменять дисфункциональные реакции соответствующими ДПТ-навыками. Психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, всесторонне изучает ДПТ-навыки, чтобы по собственному опыту их применения в жизни быть способным объяснить, как использовать данные навыки в сложных случаях.
Психотерапевт и консультационная группа
В комплексной ДПТ каждый психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, является участником экспертной консультационной группы. Задача группы состоит в том, чтобы помочь психотерапевту обрести мотивацию и компетенцию, необходимые для успешного проведения терапии. Группа помогает психотерапевту четко определить трудности в терапии и способны решения проблем, будь они следствием недостатка опыта врача, его или ее собственных проблемных эмоций, установок, либо непредвиденных обстоятельств, препятствующих процессу лечения. Такой процесс экспертного консультирования является обязательным элементом ДПТ и более подробно описан в седьмой главе.
Психотерапевт и другие участники консультационной группы приходят к согласию касаемо комплекса конкретных предположений о пациентах, терапевтах и лечении, представленных в таблице 1.4. Это предположения, а не констатация факта. Они представляют собой согласованные установки по умолчанию относительно образа ваших действий, особенно в решающую минуту.
| ТАБЛИЦА 1.3. ДПТ-навыки | |
| Принятие Не-суждение Использование мышления • Обоснованное мышление (логический анализ) • Эмоциональное мышление (эмоциональные переживания) • Здравый ум (добавление интуитивного знания к мышлению и эмоциям) Навыки категории «что» • Наблюдение • Описание • Участие; получение опыта Навыки категории «как» • Неосуждающе • Фокусируясь на одном объекте • Эффективно Терпимое отношение к стрессу и принятие Выживание во время стресса • TIP — работа с телом o Тemperature — температура вашего лица (лед) o Intensely exercise — интенсивно упражняйтесь o Progressively relax your muscles — постепенно расслабляйте мышцы • Отвлекайтесь разумно: ACCEPTS o Activities —активность o Contributing — помощь другим людям o Comparisons — сравнение o Emotions — вызывание противоположной эмоции o Pushing away — отстранение от проблемы o Thoughts —мысли o Sensations — ощущения • Самоуспокоение с помощью пяти чувств o Вкус o Запах o Зрение o Слух o Осязание • IMPROVE — улучшение момента o Imagery — воображение o Meaning — смысл o Prayer — молитва o Relaxation — расслабление o One thing at a time — концентрация o Vacation — отдых o Encouragement —подбадривание • За и против o Принятие действительности o Желание o Изменение мышления o Полное принятие o Не-суждение здесь и сейчас | Изменения Регуляция эмоций Изменение эмоциональных реакций • Проверка фактов • Противоположное действие (по отношению к эмоциям) • Решение проблем Снижение уязвимости ABC PLEASE • Accumulate positives — концентрация на положительном • Build mastery — формирование ощущения контроля • Cope ahead of time — предотвращение • Treat PhysicaL illness — лечение в случае заболевания • Balanced Eating — сбалансированное питание • Avoid mood-altering drugs — не принимать наркотические вещества, если они не были выписаны врачом • Balanced Sleep — сбалансированный сон • Exercise — физические упражнения Эффективность в межличностном общении Эффективность стремления к желаемому: DEARMAN • Describe — описание проблемы • Express — выражение чувств • Assert — прочная позиция • Reinforce — подкрепление позиции • Mindfully — концентрация на проблеме • Appear confident — внешняя уверенность • Negotiate — переговоры Эффективность отношений: GIVE • Gentle — вежливость • Interested — интерес • Validate — сочувствие • Easy manner — непринужденность Самоуважение: FAST • Fair — справедливость • Avoid apologies — избегание излишних извинений • Stick to values — сохранение собственной системы ценностей • Truthful — правдивость |
| ТАБЛИЦА 1.4. Предположения в ДПТ касаемо пациентов, терапии и психотерапевтов Предположения касаемо пациентов • Пациенты делают все, что в их силах. • Пациенты хотят стать здоровее. • Пациенты не могут потерпеть неудачу в ДПТ. • Жизнь людей, склонных к суициду, такая, какая она есть сейчас, невыносима. • Пациенты должны обучаться новым моделям поведения во всех соответствующих контекстах. • Возможно, некоторые проблемы пациентов возникли не по их вине, но решать эти проблемы придется в любом случае им. • Пациенты должны делать все лучше, стараться больше и/или быть более мотивированными к изменениям. Предположения о терапии и психотерапевтах • Самая большая забота, которую психотерапевт может проявить по отношению к пациенту — это помочь ему измениться. • Четкость, точность и сочувствие имеют первостепенное значение при проведении ДПТ. • Отношения между психотерапевтом и пациентом — это истинные отношения между равными людьми. • Психотерапевт может потерпеть неудачу в проведении эффективного лечения. Даже в случае эффективного применения ДПТ может не привести к желаемым результатам. • Психотерапевты, занимающиеся лечением пациентов со стойкой эмоциональной дисрегуляцией на первой стадии, нуждаются в поддержке. |
Данные предположения подобны направляющему канату в темной извилистой пещере, ведущему психотерапевта назад к эмпатическому пониманию того, каково это — быть в шкуре пациента. Предположения начинаются с той идеи, что пациенты, как и все люди, делают все, что в их силах, а также — что пациенты хотят быть здоровее. Все же, на фоне неудач и мучительно медленного прогресса психотерапевту действительно легко прийти в отчаяние и действовать так, будто суть проблемы лежит в недостаточном желании со стороны пациента — он или она просто недостаточно сильно хочет измениться.
Но представьте себе ребенка, который всю весну тренировался в закрытом помещении, чтобы совершить свой первый прыжок с десятиметровой платформы. И вот, в чудесный первый летний день у него соревнования. Среди зрителей сидит его семья, а он взбирается на платформу, подходит к краю и смотрит вниз. Огромная волна страха и головокружения накрывает его; он отступает к лестнице, чтобы спуститься вниз, и наталкивается на взгляд своего отца. Сила его приободряющей улыбки возвращает ребенка назад к краю платформы. Там он замирает. Это совсем не похоже на тренировки весной: нет ни шуток друзей вокруг платформы, ни старательных объясений тренера. Только тишина и ощущение страха и унижения. Он делает шаг назад от края платформы. Хочет ли этот ребенок прыгнуть сейчас? Да! Больше всего на свете. Но страх стал несокрушимой стеной. Необходимая модель поведения не была проработана во всех соответствующих контекстах.