ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 548
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
То же и с пациентами. Предположение, что пациенты хотят стать здоровее, и что они в каждый момент времени делают все, что в их силах, снова заставляют нас пересматривать факторы, препятствующие необходимой модели поведения. Можно предположить, что новые модели поведения должны быть проработаны во всех соответствующих контекстах: то, что возможно во время сессии в условиях поддерживающей терапии, отличается от того, что возможно, когда человек пребывает в одиночестве глубокой ночью. Мало кто из нас захотел бы поменяться местами с пациентами с наибольшим стрессом — их жизнь действительно невыносима, если ее не менять. Хотя пациенты действительно хотят стать здоровее и делают все, что в их силах, часто этого недостаточно. Он или она на самом деле должны стараться лучше и быть более мотивированными. По сути, мальчик на трамплине находится именно на своем месте: все, что требовалось для создания такой ситуации, где он замер на краю платформы в положении между прыжком или возвращением обратно, было исполнено. Что-нибудь где-то должно было пойти не так, чтобы его прыжок состоялся.
То же мы можем предположить и в случае с нашими пациентами: терапия должна выявить, какой элемент требуется изменить для того, чтобы нужное поведение стало возможным. Предположение является таковым даже несмотря на тот факт, что некоторые проблемы пациентов, возможно, возникли не по их вине, но решать эти проблемы придется им. Здесь психотерапевт делает предположение, что пациент не может потерпеть неудачу, но взамен воспринимает мотивирование и обеспечение изменений как терапевтическую задачу, требующую внимания и с его стороны. Подобную аналогию можно провести в ситуации с химиотерапией: если пациент умирает, мы не виним пациента. Скорее уж можно предположить, что «лечение не удалось» из-за того, что врач не следовал инструкциям, или, возможно, что оно само по себе не совершенно и должно быть доработано. Однозначно согласившись с данными предположениями, психотерапевт и консультационная группа избегают непродуктивной поляризации и скорее возвращаются к результативной позиции феноменологической эмпатии.
Диалектическая позиция дает информацию для обсуждений психотерапевта и консультационной группы. Это означает, что поляризация является ожидаемым явлением, так что ее скорее следует изучить, чем избегать. В любой момент времени можно предположить, что понимание всегда является частичным
, и какой-нибудь важный элемент всегда будет упущен. Например, психотерапевт просит, чтобы его проконсультировали по его работе с пациенткой. Группа сразу же вспоминает ее — та, что обычно выражала свой стресс, возникший в связи с отношениями с мужем и состоянием здоровья, столь драматичным, беспомощным образом, что уже оставила без сил всех тех, кто ее поддерживает. Психотерапевт несколько недель о ней не упоминал. Группа не знает, что последние полтора месяца пациентка очень эпизодически посещала сеансы индивидуальной терапии. Сейчас психотерапевт просит о помощи из-за того, что этим утром пациентка оставила сообщение, в котором вскользь сообщала, что пыталась покончить с собой. Она приняла большое количество адвила, пошла в отделение скорой помощи и оказалась участницей лучшей в городе поддерживающей программы дневного стационара.
Психотерапевт вне себя от раздражения. В то время как другие участники консультационной группы выражают сочувствие и помогают психотерапевту спланировать дальнейшие действия, кто-нибудь из них, будучи частью диалектически ориентированной команды, вслух задаст вопрос: возможен ли такой вариант, что психотерапевт неумышленно подтолкнул пациентку к тому, чтобы выразить стресс подобным неадекватным образом, поскольку не реагировал на ее слабые попытки коммуникации? Может быть, он тоже выдохся, как и остальные? Другой участник группы ответит тем, что, возможно, именно группа сыграла свою роль в формировании психотерапевта: может быть, нетерпеливость группы, связанная с медленным прогрессом лечения, вызвала у психотерапевта сомнения насчет того, нужно ли просить у нее помощи в связи с эпизодическими появлениями пациентки и собственным эмоциональным выгоранием? Для диалектически ориентированной команды подобные диалоги представляют ценность, и не стоит смотреть на них как на раскол и часть патологического процесса пациента.
Роль психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией — то, на чем акцентирует внимание данная книга, — заключается в осуществлении психотерапии и работе с пациентом таким образом, чтобы продвигаться вперед в достижении всех задач лечения. В то время как остальные участники консультационной группы получают информацию, именно психотерапевту принадлежит львиная доля в планировании лечения и урегулировании кризиса. Также в данной книге обрисована структура приоритетов лечения, конструирующая проведение индивидуальной терапии. В ДПТ психотерапевт структурирует процесс терапии в зависимости от степени нарушений пациента. При работе с пациентами с серьезными расстройствами терапевтическая среда имеет сложную структуру.
Иерархия целей и задач лечения
в индивидуальной терапии
Ключевым методом для структурирования и определения приоритетности множества терапевтических задач является поэтапная иерархия целей и задач лечения. Цели лечения — это ключевые желаемые конечные положения для определенного этапа работы. Задачи в ДПТ — это модели поведения, требующие изменений, будь то усиление или ослабление. ДПТ разделяет процесс лечения на этапы, основываясь на принципах здравого смысла: определять приоритетность той или иной проблемы следует исходя из угрозы, которую она представляет приемлемому качеству жизни. Задачи лечения структурированы иерархично, так, что более важные задачи имеют приоритет перед менее важными. Линехан (1996) описала ДПТ как процесс лечения, имеющий пять этапов. В таблице 1.5 показана иерархия первоочередных задач для предварительного лечения, первый и второй этапы индивидуальной терапии. Кроме того, существуют второстепенные задачи лечения. Они решают проблемы поведенческих паттернов и диалектических дилемм, о которых говорилось ранее.
Менее изучены третий и четвертый этап ДПТ, и меньше информации о них можно найти. Линехан утверждает, что на третьем этапе психотерапевт помогает пациенту синтезировать то, что он освоил на предыдущих этапах, повысить самооценку и чувство прочной коммуникации, а также работать над решением жизненных проблем. На четвертой стадии психотерапевт обращает основное внимание на чувство неполноценности, испытываемое многими людьми, даже когда жизненные проблемы в целом решены. Задача состоит в том, чтобы отрешиться от своего «эго» и проживать момент в полной мере, задавшись целью освободиться от требования того, чтобы действительность была другой, отличающейся от происходящего в данный момент. Хотя этапы психотерапии представлены линейно, прогресс часто бывает непоследовательным, а этапы могут наслаиваться друг на друга. В случае возникновения проблем естественно вернуться к обсуждениям, проводимым на этапе подготовки к лечению, для того, чтобы восстановить работу над достижением терапевтических задач или следование определенным методам лечения. При окончании этапа или же перед перерывом, особенно если соответствующая подготовка не очень хорошо проведена, пациент может возобновить поведение первого этапа.
| ТАБЛИЦА 1.5. Иерархия первоочередных и второстепенных задач лечения в соответствии с этапами индивидуальной психотерапии Первоочередные поведенческие задачи Подготовка к лечению: согласие и готовность • Согласие в вопросе задач и методов лечения • Готовность работать над выполнением согласованного плана Первый этап: тяжелый поведенческий дисконтроль —> поведенческий контроль 1. Снижение проявлений опасных для жизни моделей поведения • Суицидальное или гомицидное кризисное поведение • Несуицидальное аутоагрессивное поведение • Суицидальные мысли и разговоры о суициде • Связанные с суицидом надежды и убеждения • Связанные с суицидом эмоции 2. Снижение проявлений препятствующих процессу психотерапии моделей поведения 3. Снижение проявлений ухудшающих качество жизни моделей поведения 4. Освоение поведенческих навыков • Не-суждение • Терпимое отношение к стрессу • Эффективность в межличностном общении • Эмоциональная регуляция • Самоорганизация Второй этап: тихое отчаяние —> эмоциональные переживания Не является априорной иерархией, приоритеты зависят от индивидуальной формулировки случая Снизить: • Интрузивные симптомы (интрузивные симптомы ПТСР) • Избегание эмоций (и проявление моделей поведения, выполняющих функции избегания) • Избегание ситуаций и переживаний (то есть, избегание наподобие того, которое наблюдается при ПТСР, но не ограничено избеганием раздражителей, связанных с травмой) • Эмоциональную дисрегуляцию (как обостренные, так и подавленные эмоциональные переживания, в частности, связанные с тревогой/страхом, гневом, грустью, чувством стыда/вины) • Самоинвалидизацию Второстепенные поведенческие задачи (относятся ко всем этапам) Усиление контроля над эмоциями Снижение эмоциональной реактивности Усиление самовалидации Снижение самоинвалидизации Усиление способности составлять суждения и принимать решения, основываясь на действительности Снижение проявлений ведущих к кризису моделей поведения Усиление эмоциональных переживаний Облегчение подавленной боли Повышение способности активно решать проблемы Снижение активной пассивности Развитие способности точно выражать эмоции и дееспособности Снижение зависимости поведения от настроения |
Переход от первого этапа ко второму для многих также сложен потому, что экспозиционная терапия может привести к усилению болезненных эмоций и последующему поведенческому дисконтролю. На сегодняшний день четко сформулированы только стадия подготовки к лечению, первый и второй этапы, поэтому в данной книге будут рассмотрены только эти три стадии.
Подготовка к лечению: ориентация и готовность
Все пациенты в ДПТ начинают с подготовки к лечению. Психотерапевт и пациент используют эту структурированную фазу для того, чтобы сформулировать проблемы пациента и составить индивидуальный план лечения. Цель данного этапа — узнать друг друга в достаточной степени, чтобы выяснить, смогут ли психотерапевт и пациент работать вместе как команда, сойтись во взглядах на основные задачи и методы лечения, а затем действовать согласовано для выполнения плана лечения.
Поскольку ДПТ требует добровольного, а не вынужденного согласия, и пациент, и психотерапевт должны иметь возможность выбора в применении иных видов терапии. Например, в подразделении судебно-медицинской экспертизы, либо если пациент решением суда направлен на лечение, он или она не считается проходящим ДПТ, пока не будет получено четкое согласие с его стороны. Не обязательно составлять письменный договор, важно иметь взаимную устно выраженную готовность выполнять договоренности касаемо лечения. Конкретные договоренности могут зависеть от обстановки и проблем пациента. Например, пациент может согласиться работать над конкретными задачами лечения на протяжении определенного периода времени, посещать все назначенные сессии, оплачивать лечение и т.д. Психотерапевт может согласиться обеспечивать наилучшее возможное лечение (включая повышение собственной квалификации при необходимости), соблюдать этические принципы и принимать участие в консультациях. Таким же образом психотерапевты консультационной экспертной группы проходят процесс подготовки к лечению перед присоединением к группе, изучая и принимая договоренности команды (рассмотренные в седьмой главе). Все эти договоренности согласовываются перед началом формального лечения.
Как и в любой комплексной КПТ, стратегии ориентирования (ориентированные на изменения) используются для того, чтобы наглядно соединить методы лечения и важнейшие цели пациента, таким образом, чтобы он понимал
, что ему предлагают, почему, и как это делать. Ориентированию в ДПТ уделяется особое внимание, причем не только в начале лечения, а на всем его протяжении, поскольку эмоциональная дисрегуляция может нарушить взаимодействие с задачами лечения. Даже тщательно продуманные, осторожно используемые психотерапевтом меры могут восприниматься как крайне инвалидизирующие.
Следовательно, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей; далее, вам придется отдельно инструктировать пациента, как выполнять терапевтические задачи в условиях эмоциональной дисрегуляции или несмотря на нее. К тому же, многие пациенты начинают лечение с определенными ожиданиями относительно того, каким образом оно будет проходить, основанными на их предыдущем опыте терапии. Четкое ориентирование и организация совместной работы пациента и психотерапевта, распределение обязанностей и прогнозируемые результаты способны предотвратить недопонимание и разочарование при условии хорошей осведомленности и готовности пациента перед началом лечения.
Пациенты часто приступают к этапу предварительного лечения с понятными колебаниями и сомнениями в помощи, которую может им предоставить терапия, поскольку опыт предыдущего лечения был неудачен. Таким образом, пациент и психотерапевт должны тщательно обсудить проблемные вопросы и сомнения для того, чтобы прийти к согласию, необходимому одновременно обеим сторонам. Восприятие психотерапевтом активного оценивания и повышения мотивации пациента как части своей работы со стадии предварительного лечения и в течение терапевтического процесса — одна из важнейших задач ДПТ. В ДПТ используется множество специальных стратегий осознанной готовности. Они представлены в таблице 1.1 вместе с другими ориентированными на изменения стратегиями. Пациент может приступить к первому этапу лечения, если он или она хотя бы минимально осознает свою готовность к лечению. Психотерапевт работает над постепенным улучшением готовности пациента и его мотивации на протяжении всего терапевтичского процесса, что неоднократно упоминалось в данной книге.
Первый этап: основная производительность
(ослабление поведенческого дисконтроля)
Пациенты первого этапа — это пациенты с самыми серьезными нарушениями, чьи проблемы и поведенческий дисконтроль настолько стойкие, что значительно ухудшают качество жизни, препятствуют проведению терапии и являются опасными для жизни. Этим пациентам требуется комплексная модель ДПТ. Первостепенные задачи лечения на первом этапе заключаются в том, чтобы помочь пациенту получить базовые способности, необходимые ему или ей для того, чтобы остаться в живых и продолжить лечение, а затем — такие способности, которые являются необходимыми для улучшения качества жизни пациента. Психотерапевт в течение сессии распределяет время в соответствии со следующими приоритетами: (1) угрожающее жизни поведение; (2) поведение психотерапевта или пациента, создающее препятствия для лечения; (3) модели поведения, серьезно ухудшающие качество жизни пациента; и (4) недостаток поведенческих навыков, необходимых для того, чтобы изменить жизнь.