Файл: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Лизогуб В. Г., Богдан Т. В., Шараєва М. Л.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 211
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
За-
лежно від важкості розрізняють 3 ступеня важкості АШ.
Важкість обумовлена ступенем порушення кровообігу та фукції
зовнішнього дихання.
При легкому перебігу АШ спостеріга-
ється короткий продромальний період 5-10 хв, який характери- зується появою свербіжу, гіперемією шкіри, уртикарними висипами на шкірі, набряком Квінке, набряком гортані з осиплі- стю голосу аж до афонії. Хворі встигають поскаржитися на біль в грудній клітині, головокружіння, нехватку повітря, погіршання зору, оніміння пальців рук, язика, губ, болей в животі, попереко- вій ділянці. Об’єктивно: блідість шкірних покровів, ціаноз, пульс нітеподібний, бронхоспазм з дистанційними свистячими хри- пами, випорожнення рідкі. АТ 60/30 мм.рт.ст. – 50/0 мм.рт.ст.
Тони серця ледве прослуховуються, екстрасистоли.
При АШ се-
реднього ступеню важкості спостерігаються симптоми-передвіс- ники: слабкість, тривога, страх, головокружіння, болі в серці,
блювота, печія, кропив’янка, набряк Квінке, судоми. Вслід за цим
– втрата свідомості, холодний липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, зі- ниці розширені, пульс нітеподібний, аритмічний, АТ не визнача-
ється, тонічні і клонічні судоми, носові. маточні, шлункові
кровотечі , а рахунок активації фібринолізу і викиду гепарину тучними клітинами.
Важкий перебіг АШ характеризується від- сутністю продромального періоду, раптовою втратою свідомості,
судомами і смертю. За ведучим синдромом в клінічній картині
розрізняють 5 варіантів анафілактичного шоку: гемодинамічний,
асфіктичний, церебральний, абдомінальний, тромбоемболічний.
Сироваткова хвороба. Досить часта форма медикаментозної
алергії. Цей синдром досить подібний на істинну сироваткову хворобу, яка може бути викликана гетеролітичною або гомолі- тичною сироваткою. Виділяють легку, середнього ступеню важ- кості і анафілактичну форми сироваткової хвороби. Розвитку гострої реакції передує продромальний період протягом 7-10 днів від моменту введення ЛЗ. Цей період характеризується гіпер- емією, гіперестезією шкіри, збільшенням лімфатичних вузлів,
10
УСКЛАДНЕННЯ ВНАСЛІДОК
ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК
Проблема ускладнень медикаментозної терапії стає все більш
і більш актуальною у всьому світі. Це пов’язано з впровадженням в медичну практику великої кількості лікарських препаратів, які
володіють високою біологічною активністю, сенсибілізацією на- селення до біологічних і хімічних речовин, нераціональним ви- користанням ліків, медичними помилками і застосуванням неякісних і фальсифікованих препаратів. Результати проведених за останні роки фармакоепідеміологічних досліджень свідчать про те, що недооцінка і запізніле вирішення цієї проблеми мо- жуть привести до самих серйозних наслідків. Важкі, часто не- зворотні ускладнення в результаті медикаментозної терапії,
розвиваються у міліонна людей. Кількість летальних наслідків,
пов’язаних із застосуванням ліків сягають сотні тисяч. Тільки у
США щорічно госпіталізується від 3,5 до 8,8 млн хворих і гине
100-200 тис. пацієнтів внаслідок розвитку несприятливих побіч- них реакцій, які пов’язані із застосуванням ліків. Загально річні
затрати тільки на лікування ускладнень фармакотерапії в США
коливаються від 17 до 29 млд. доларів. У Великобританії щорічно тратиться біля 4 млрд. доларів у зв’язку зі збільшенням тривало- сті перебування в стаціонарах хворих із-за несприятливих побіч- них ефектів ЛЗ. Медичні помилки можуть бути пов’язані з професійною лікарською практикою, фармацевтичними продук- тами, процедурами призначення, відпуску і введення лікарських засобів (включаючи виписування рецептів, замовлення препара- тів, їх упаковку і маркеровку, номенклатуру і дистрибуцію і т.д.
Причини більшості медичних помилок відносяться до од-
нієї із 4-х категорій:
–
помилки комунікації (усні чи письмові помилки в пере- дачі інформації);
–
помилки, викликані сплутанням патентованих або гене- ричних назв ЛЗ, схожих по звучанню і/або написанню;
–
помилки, пов’язані з маркеровкою, упаковкою або дизай- ном (наприклад подібні або вводячі в заблуждение етикетки ЛЗ);
–
помилки лікарського фактору (як правило, пов’язані з не- достачею знань і навиків).
До медичних помилок відносять:
–
невірну постановку діагнозу, яка привела до неправиль- ного вибору препарату для лікування
13
–
невикористання призначеного діагностичного обстеження
–
невірна інтерпритація результатів дослідження
–
невживання відповідних заходів після отримання резуль- татів, які відхиляються від норми
–
використання несправного медичного обладнання
–
ускладнення після переливання крові
–
невиконання інших медичних призначень
–
введення пацієнту неправильної дози ЛЗ, включаючи пе- редозировку у випадках призначення одного і того ж препарату під різними назвами, або перевищення добової дози в умовах мо- нотерапії (40% всіх помилок)
–
введення пацієнту не того препарату (15% всіх помилок)
–
неврахування анамнезу захворювання і непереносимості
препарату в минулому
–
неоправданий вибір ЛЗ, в тому числі в результаті їх при- значення при наявності протипоказів до примінення
–
одночасне застосування двух і більше препаратів однієї
групи
–
одночасне застосування двух і більше препаратів без вра- хування їх взаємодії
Максимальна кількість помилок (73,6%) допускається ліка- рями при комбінованій терапії. Це пітверджується даними літе- ратури, згідно яких ризик медикаментозних ускладнень зростає
пропорційно збільшенню числа одночасно призначених препара- тів. Наприклад, при одночасному застосуванні 2-4 ліків ризик розвитку побічних реакцій збільшується до 4%, 15-20 лікарських засобів – до 54%.
Друге місце займають медичні помилки, пов'язані з введенням пацієнту неправильної дози (біля 40% всіх помилок), причому у більшості виявлених випадків ця доза збільшена. Відомий випа- док, коли призначили не 3 мг варфарину, а 9 мг і викликали кро- вотечу, що привела до летального наслідку. Пацієнтка похилого віку з діагнозом ревматоїдного артриту померла після передозу- вання метотрексату в результаті нерозбірливо написаного ре- цепту (рецепт був прочитаний як 10 мг щоденно замість 10 мг і
раз на тиждень).
Третім за розповсюдженістю типом медичних помилок є вве- дення пацієнту не того препарату (біля 15% всіх помилок). Заре-
єстровано ряд випадків, коли ін’єкційний розчин калію хлориду помилково вводили замість фуросеміду, гепарину або натрію хло- риду – у всіх випадках зі смертельним наслідком. Ізофан-інсулін вводили замість інсуліну, аміодарон – замість амиридину.
14
В умовах монотерапії частіше всього причиною виникнення несприятливих побічних ефектів в результаті помилок лікарів були протимікробні (в основному це антибіотики різних груп),
нестероїдні протизапальні, серцевосудинні і місцевоанестизуючі
лікарські засоби.
Найбільш частими нераціональними комбінаціями ЛЗ є:
–
призначення двух і більше нестероїдних протизапальних засобів на фоні гастриту і виразкової хвороби, що приводить до загострення хронічної патології і/або розвитку шлунково-кишко- вих кровотеч
–
комбінації антибіотиків групи аміноглікозидів і інших нефротоксичних засобів (наприклад, цефалоспоринів) з розвит- ком гострої печінкової недостатності
–
призначення комбінації ЛЗ, які виявляють подразнюючу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (наприк- лад, аспірину, агапурину і ескузану)
–
застосування комбінації препаратів, здатних викликати агранулоцитоз (наприклад, левоміцетин і фенілбутазон)
До категорії серйозних несприятливих реакцій, згідно при- йнятій ВООЗ термінології, відносяться реакції, які приводять до госпіталізації хворих або подовжують термін госпіталізації, те- ратогенні і канцерогенні ефекти ЛЗ.
Виявлені серйозні медикаментозні ускладнення внаслідок
помилок лікарів, які клінічно проявилися:
–
алергічними реакціями (22,4% числа лікарських поми- лок), включаючи анафілактичний шок, синдроми Стівена-Джон- сона і Лайелла, набряк Квінке, бронхоспазми і різні види висипань
–
серцево-судинними реакціями (12,0% від числа повідом- лень з лікарськими помилками) у виді колапсу, минучої ішемії і
інфаркта міокарда, аритмій, асистолій, змін артеріального тиску,
тромбофлебітів і гострого набряку мозку
–
порушеннями діяльності ЦНС (2,7%), судоми, галюцина- ції, гострий психоз, дискоординація рухів
–
ураженнями шлунково-кишкового тракту (7,7%) у виді
хронічного гастриту, шлунково-кишкових кровтеч, загострення виразкової хвороби, і профузної діареї
–
порушеннями системи кровотворення і гемостазуу
(7,1%): геморагічний синдром, гіпохромна анемія і внутрішні
кровотечі, панцитопенія і агранулоцитоз, гіпохромна анемія
–
ураженнями нирок (2,2%) у виді гострої ниркової недо- статності
15
–
зниженням слуху і гостроти зору (1,1% і 0,6% )
–
ураженнями печінки (4,4%), які проявляються гепатитами
і гепатоксичними реакціями
–
іншими ускладненнями: маточними кровотечами; некро- зом слизової оболонки ротової порожнини, синдромом Рея, іму- нодепресивними реакціями, які стали причиною розвитку сепсису, рецидивуючого фурункульозу і абсцесу кореня язика.
Серед ліків, які викликали анафілактичний шокк, були препа- рати різних груп, проте на долю місцевоанастезуючих засобів приходилося більше число випадків, потім були антибіотики, і,
насамперед, аміноглікозидної групи (гентаміцин, канаміцин, амі- кацин), які застосовувалися у хворих з наявністю протипоказів,
без урахування несприятливих наслідків взаємодії. В результаті
у хворих розвивалася гостра ниркова недостатність і нефрити.
Наведемо деякі клінічні приклади лікарських помилок.
Випадок 1. Хвора Ш., 71 року, знаходилася в стаціонарі з ді- агнозом «пневмонія», отримувала комбіновану терапію, яка включала гентаміцин в разовій дозі 80 мг 3 рази на добу, еуфілін по 200 мг тричі на добу, фуросемід по 40 мг в день для корекції
артеріального тиску (у хворої є гіпертонічна хвороба). Через 10
днів від початку лікування у хворої виникла гостра ниркова не- достатність з летальним наслідком. В анамнезі – хронічний піє- лонефрит. У даному випадку має місце лікарська помилка, так як не було прийнято до уваги факт підвищення нефротоксичності
гентаміцину при одночасному призначенні з фуросемідом у хво- рої з факторами ризику: старий вік і хронічний пієлонефрит в анамнезі. А інформація про взаємодію препаратів міститься у відповідних розділах інструкції по їх застосуванні.
Випадок 2. Хворому С., 57 років, у плановому порядку була проведена ендоскопічна холецистектомія. В післяопераційному періоді призначена комбінована медикаментозна терапія, яка включала гепарин по 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно, фракси- парин по 300 ОД один раз на добу підшкірно, ципрофлоксацин по 200 мг двічі на добу, цефантил (цефотаксим) по 1 г 2 рази на добу, рибоксин по 10 мг 3 рази на день внутрішньовенно. Через дві доби стан хворого ускладнився кровотечею із ложа жовчного міхура (тромбоцити 68х 109\л, час згортання цільної крові – 44
хв.) Проведена релапаротомія. Після операції хворий знаходився у комі протягом тижня з ознаками прогресуючої пневмонії і на- бряку мозку. Смерть наступила через 15 діб після проведеної пла- нової операції. Із анамнезу вияснено, що 6 років тому пацієнту була проведена операція з приводу складного пороку серця і про-
16
лежно від важкості розрізняють 3 ступеня важкості АШ.
Важкість обумовлена ступенем порушення кровообігу та фукції
зовнішнього дихання.
При легкому перебігу АШ спостеріга-
ється короткий продромальний період 5-10 хв, який характери- зується появою свербіжу, гіперемією шкіри, уртикарними висипами на шкірі, набряком Квінке, набряком гортані з осиплі- стю голосу аж до афонії. Хворі встигають поскаржитися на біль в грудній клітині, головокружіння, нехватку повітря, погіршання зору, оніміння пальців рук, язика, губ, болей в животі, попереко- вій ділянці. Об’єктивно: блідість шкірних покровів, ціаноз, пульс нітеподібний, бронхоспазм з дистанційними свистячими хри- пами, випорожнення рідкі. АТ 60/30 мм.рт.ст. – 50/0 мм.рт.ст.
Тони серця ледве прослуховуються, екстрасистоли.
При АШ се-
реднього ступеню важкості спостерігаються симптоми-передвіс- ники: слабкість, тривога, страх, головокружіння, болі в серці,
блювота, печія, кропив’янка, набряк Квінке, судоми. Вслід за цим
– втрата свідомості, холодний липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, зі- ниці розширені, пульс нітеподібний, аритмічний, АТ не визнача-
ється, тонічні і клонічні судоми, носові. маточні, шлункові
кровотечі , а рахунок активації фібринолізу і викиду гепарину тучними клітинами.
Важкий перебіг АШ характеризується від- сутністю продромального періоду, раптовою втратою свідомості,
судомами і смертю. За ведучим синдромом в клінічній картині
розрізняють 5 варіантів анафілактичного шоку: гемодинамічний,
асфіктичний, церебральний, абдомінальний, тромбоемболічний.
Сироваткова хвороба. Досить часта форма медикаментозної
алергії. Цей синдром досить подібний на істинну сироваткову хворобу, яка може бути викликана гетеролітичною або гомолі- тичною сироваткою. Виділяють легку, середнього ступеню важ- кості і анафілактичну форми сироваткової хвороби. Розвитку гострої реакції передує продромальний період протягом 7-10 днів від моменту введення ЛЗ. Цей період характеризується гіпер- емією, гіперестезією шкіри, збільшенням лімфатичних вузлів,
10
висипаннями у місцях введення ЛЗ. Гострий період характеризу-
ється підвищенням температури тіла до 39-40 С
о
, поліартралгією,
вираженими висипаннями на шкірі, сильним свербіжем. Виси- пання можуть бути у вигляді ерітеми, папул. папуловезикул, ге- морагій. З’являється поліартрит, набряк Квінке, нерідко діагностується міокардит, поліневрит, дифузний гломерулонеф- рит, гепатит. Гострий період продовжується до 5-7 діб, а при важ- кому перебігу – до 2 тижнів. Ускладнення рідкі. Клінічна картина сироваткової хвороби при повторному введенні ЛЗ залежить від терміну, який минув від першого введення ЛЗ. Якщо цей період дорівнює 2-4 тижні, то сироваткова хвороба розвивається не- гайно після введення ЛЗ, перебігає важко, розвивається набряк,
запалення типу феномена Артюса у місцях введення ін’єкції,
розвивається лихоманка, артралгії і анафілактичний шок.
Кропив’янка характеризується мономорфними висипаннями,
первинним елементом яких є міхур і являє собою гострий набряк сосочкового шару дерми. Захворювання починається раптово із сильного свербіжу шкіри. Потім у місцях висипань з’являються ділянки гіперемії, які виступають над поверхнею шкіри. Якщо кропив’янка триває 5-6 тижнів, то це свідчить про хронічну форму, яка може рецидувати, приєднуються папульозні виси- пання, гнійники та інші елементи.
Набряк Квінке характеризується набряком дерми і підшкір- ної клітковини і навіть може розповсюджуватися на м’язи. Ло- кальні ураження спостерігаються у місцях з рихлою клітковиною, найчастіша локалізація – губи, повіки, слизові обо- лонки порожнини рота (язик, м’яке піднебіння, мигдалики). Не- безпечним є набряк в ділянці гортані – охриплість голосу,
«лаючий кашель», потім утруднене дихання, інспіраторно-експі- раторна задишка, дихання шумне стридорозне, ціаноз обличчя,
хворі стають збудженими, тривожними. Якщо набряк розповсюд- жується на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром і смерть від асфіксії. При легкій і середній формі набряк гортані продовжується від 1 до 24 год.
Ураження шкіри – найбільш часта форма медикаментозної
алергії. Необхідно зупинитися на
синдромі Лайела. Це токсич- ний епідермальний некроліз – важке бульозне захворюванн з то- тальним ураженням шкіри і слизової оболонки. Захворюванн починається гостро протягом кількох годин або днів після при- йому ЛЗ (амідопірин, аспірин, букарбан, антибіотики, анальге- тики). Інколи так несподівано як гостре інфекційне захворювання
– з’являються міхурі величиною грецького горіха, які лопаються,
11
ється підвищенням температури тіла до 39-40 С
о
, поліартралгією,
вираженими висипаннями на шкірі, сильним свербіжем. Виси- пання можуть бути у вигляді ерітеми, папул. папуловезикул, ге- морагій. З’являється поліартрит, набряк Квінке, нерідко діагностується міокардит, поліневрит, дифузний гломерулонеф- рит, гепатит. Гострий період продовжується до 5-7 діб, а при важ- кому перебігу – до 2 тижнів. Ускладнення рідкі. Клінічна картина сироваткової хвороби при повторному введенні ЛЗ залежить від терміну, який минув від першого введення ЛЗ. Якщо цей період дорівнює 2-4 тижні, то сироваткова хвороба розвивається не- гайно після введення ЛЗ, перебігає важко, розвивається набряк,
запалення типу феномена Артюса у місцях введення ін’єкції,
розвивається лихоманка, артралгії і анафілактичний шок.
Кропив’янка характеризується мономорфними висипаннями,
первинним елементом яких є міхур і являє собою гострий набряк сосочкового шару дерми. Захворювання починається раптово із сильного свербіжу шкіри. Потім у місцях висипань з’являються ділянки гіперемії, які виступають над поверхнею шкіри. Якщо кропив’янка триває 5-6 тижнів, то це свідчить про хронічну форму, яка може рецидувати, приєднуються папульозні виси- пання, гнійники та інші елементи.
Набряк Квінке характеризується набряком дерми і підшкір- ної клітковини і навіть може розповсюджуватися на м’язи. Ло- кальні ураження спостерігаються у місцях з рихлою клітковиною, найчастіша локалізація – губи, повіки, слизові обо- лонки порожнини рота (язик, м’яке піднебіння, мигдалики). Не- безпечним є набряк в ділянці гортані – охриплість голосу,
«лаючий кашель», потім утруднене дихання, інспіраторно-експі- раторна задишка, дихання шумне стридорозне, ціаноз обличчя,
хворі стають збудженими, тривожними. Якщо набряк розповсюд- жується на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром і смерть від асфіксії. При легкій і середній формі набряк гортані продовжується від 1 до 24 год.
Ураження шкіри – найбільш часта форма медикаментозної
алергії. Необхідно зупинитися на
синдромі Лайела. Це токсич- ний епідермальний некроліз – важке бульозне захворюванн з то- тальним ураженням шкіри і слизової оболонки. Захворюванн починається гостро протягом кількох годин або днів після при- йому ЛЗ (амідопірин, аспірин, букарбан, антибіотики, анальге- тики). Інколи так несподівано як гостре інфекційне захворювання
– з’являються міхурі величиною грецького горіха, які лопаються,
11
утворюються ерозії, в подальшому зливаються, займають великі
ділянки на шкірі тулуба, кінцівок. Некротизований епітелій від- шаровується і утворюються великі ділянки без захисного покрову з розвитком токсемії і загибеллю хворих від сепсису.
Медикаментозні васкуліти відносяться до системних васку- літів. Це група захворювань, в основі яких лежить генералізо- ване ураження вен і артерій різного калібру з вторинним залученням у процес внутрішніх органів і тканин. Зв'язок при- йому ліків із розвитком системних васкулітів доведено ще Таре-
євим. Медикаментозні васкуліти розвиваються частіше у осіб з ускладненим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 ме- дикаментозних васкулітів (капілярити, артеріїти, венуліти, фле- біти, лімфанаіти). Рідко/самостійними захворюваннями. Частіше
є проявами іншого захворювання. Перебігають подібно гемора- гічного васкуліта (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного вас- куліта, гранулематозу Вегенера, синдрому Машковіца, облі- теруючого тромбангіту.
Діагностика медикаментозної алергії:
1.
Ретельно зібраний алергологічний анамнез. Хворого не- обхідно ретельно розпитати які медикаменти він приймав напе- редодні розвитку алергічної реакції, про наявність медика- ментозної сенсибілізації до ЛЗ. При цьому необхідно пам’ятати,
що існує скрита сенсибілізація, обумовлена добавлянням анти- біотиків, гормонів у корми сільськогосподарських тварин, деяких речовин у тонізуючі напитки. Необхідно враховувати, що багато хворих не вважає за ліки ті препарати, які вони приймають що- денно (послаблюючі, седативні, очні краплі, краплі в ніс, аналь- гетики).
2.
Елімінаційні проби полягають у відміні всіх препаратів.
При цілеспрямованих елімініціях необхідно пам’ятати про мож- ливість перехресних реакцій і поступлення ЛЗ у складі комбіно- ваних препаратів, в продуктах харчування і смакових добавках,
а також пам’ятати, що після тривалого застосування препаратів пеніцилінового ряду симптоми медикаментозної алергії перси- стують протягом декількох тижнів або навіть місяців після їх від- міни.
3.
Шкірні алергічні проби (внутрішньошкірні, скарифіка- ційні, аплікаційні) дають різко позитивні реакції з певним ЛЗ.
4. Провокаційні проби: (назальні, інгаляційні, кон’юнкти- вальні).
5. Реакції гемаглютинації – полягають в аглютинації сиро- ватки хворого еритроцитів, у яких є алерген.
12
ділянки на шкірі тулуба, кінцівок. Некротизований епітелій від- шаровується і утворюються великі ділянки без захисного покрову з розвитком токсемії і загибеллю хворих від сепсису.
Медикаментозні васкуліти відносяться до системних васку- літів. Це група захворювань, в основі яких лежить генералізо- ване ураження вен і артерій різного калібру з вторинним залученням у процес внутрішніх органів і тканин. Зв'язок при- йому ліків із розвитком системних васкулітів доведено ще Таре-
євим. Медикаментозні васкуліти розвиваються частіше у осіб з ускладненим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 ме- дикаментозних васкулітів (капілярити, артеріїти, венуліти, фле- біти, лімфанаіти). Рідко/самостійними захворюваннями. Частіше
є проявами іншого захворювання. Перебігають подібно гемора- гічного васкуліта (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного вас- куліта, гранулематозу Вегенера, синдрому Машковіца, облі- теруючого тромбангіту.
Діагностика медикаментозної алергії:
1.
Ретельно зібраний алергологічний анамнез. Хворого не- обхідно ретельно розпитати які медикаменти він приймав напе- редодні розвитку алергічної реакції, про наявність медика- ментозної сенсибілізації до ЛЗ. При цьому необхідно пам’ятати,
що існує скрита сенсибілізація, обумовлена добавлянням анти- біотиків, гормонів у корми сільськогосподарських тварин, деяких речовин у тонізуючі напитки. Необхідно враховувати, що багато хворих не вважає за ліки ті препарати, які вони приймають що- денно (послаблюючі, седативні, очні краплі, краплі в ніс, аналь- гетики).
2.
Елімінаційні проби полягають у відміні всіх препаратів.
При цілеспрямованих елімініціях необхідно пам’ятати про мож- ливість перехресних реакцій і поступлення ЛЗ у складі комбіно- ваних препаратів, в продуктах харчування і смакових добавках,
а також пам’ятати, що після тривалого застосування препаратів пеніцилінового ряду симптоми медикаментозної алергії перси- стують протягом декількох тижнів або навіть місяців після їх від- міни.
3.
Шкірні алергічні проби (внутрішньошкірні, скарифіка- ційні, аплікаційні) дають різко позитивні реакції з певним ЛЗ.
4. Провокаційні проби: (назальні, інгаляційні, кон’юнкти- вальні).
5. Реакції гемаглютинації – полягають в аглютинації сиро- ватки хворого еритроцитів, у яких є алерген.
12
УСКЛАДНЕННЯ ВНАСЛІДОК
ЛІКАРСЬКИХ ПОМИЛОК
Проблема ускладнень медикаментозної терапії стає все більш
і більш актуальною у всьому світі. Це пов’язано з впровадженням в медичну практику великої кількості лікарських препаратів, які
володіють високою біологічною активністю, сенсибілізацією на- селення до біологічних і хімічних речовин, нераціональним ви- користанням ліків, медичними помилками і застосуванням неякісних і фальсифікованих препаратів. Результати проведених за останні роки фармакоепідеміологічних досліджень свідчать про те, що недооцінка і запізніле вирішення цієї проблеми мо- жуть привести до самих серйозних наслідків. Важкі, часто не- зворотні ускладнення в результаті медикаментозної терапії,
розвиваються у міліонна людей. Кількість летальних наслідків,
пов’язаних із застосуванням ліків сягають сотні тисяч. Тільки у
США щорічно госпіталізується від 3,5 до 8,8 млн хворих і гине
100-200 тис. пацієнтів внаслідок розвитку несприятливих побіч- них реакцій, які пов’язані із застосуванням ліків. Загально річні
затрати тільки на лікування ускладнень фармакотерапії в США
коливаються від 17 до 29 млд. доларів. У Великобританії щорічно тратиться біля 4 млрд. доларів у зв’язку зі збільшенням тривало- сті перебування в стаціонарах хворих із-за несприятливих побіч- них ефектів ЛЗ. Медичні помилки можуть бути пов’язані з професійною лікарською практикою, фармацевтичними продук- тами, процедурами призначення, відпуску і введення лікарських засобів (включаючи виписування рецептів, замовлення препара- тів, їх упаковку і маркеровку, номенклатуру і дистрибуцію і т.д.
Причини більшості медичних помилок відносяться до од-
нієї із 4-х категорій:
–
помилки комунікації (усні чи письмові помилки в пере- дачі інформації);
–
помилки, викликані сплутанням патентованих або гене- ричних назв ЛЗ, схожих по звучанню і/або написанню;
–
помилки, пов’язані з маркеровкою, упаковкою або дизай- ном (наприклад подібні або вводячі в заблуждение етикетки ЛЗ);
–
помилки лікарського фактору (як правило, пов’язані з не- достачею знань і навиків).
До медичних помилок відносять:
–
невірну постановку діагнозу, яка привела до неправиль- ного вибору препарату для лікування
13
–
невикористання призначеного діагностичного обстеження
–
невірна інтерпритація результатів дослідження
–
невживання відповідних заходів після отримання резуль- татів, які відхиляються від норми
–
використання несправного медичного обладнання
–
ускладнення після переливання крові
–
невиконання інших медичних призначень
–
введення пацієнту неправильної дози ЛЗ, включаючи пе- редозировку у випадках призначення одного і того ж препарату під різними назвами, або перевищення добової дози в умовах мо- нотерапії (40% всіх помилок)
–
введення пацієнту не того препарату (15% всіх помилок)
–
неврахування анамнезу захворювання і непереносимості
препарату в минулому
–
неоправданий вибір ЛЗ, в тому числі в результаті їх при- значення при наявності протипоказів до примінення
–
одночасне застосування двух і більше препаратів однієї
групи
–
одночасне застосування двух і більше препаратів без вра- хування їх взаємодії
Максимальна кількість помилок (73,6%) допускається ліка- рями при комбінованій терапії. Це пітверджується даними літе- ратури, згідно яких ризик медикаментозних ускладнень зростає
пропорційно збільшенню числа одночасно призначених препара- тів. Наприклад, при одночасному застосуванні 2-4 ліків ризик розвитку побічних реакцій збільшується до 4%, 15-20 лікарських засобів – до 54%.
Друге місце займають медичні помилки, пов'язані з введенням пацієнту неправильної дози (біля 40% всіх помилок), причому у більшості виявлених випадків ця доза збільшена. Відомий випа- док, коли призначили не 3 мг варфарину, а 9 мг і викликали кро- вотечу, що привела до летального наслідку. Пацієнтка похилого віку з діагнозом ревматоїдного артриту померла після передозу- вання метотрексату в результаті нерозбірливо написаного ре- цепту (рецепт був прочитаний як 10 мг щоденно замість 10 мг і
раз на тиждень).
Третім за розповсюдженістю типом медичних помилок є вве- дення пацієнту не того препарату (біля 15% всіх помилок). Заре-
єстровано ряд випадків, коли ін’єкційний розчин калію хлориду помилково вводили замість фуросеміду, гепарину або натрію хло- риду – у всіх випадках зі смертельним наслідком. Ізофан-інсулін вводили замість інсуліну, аміодарон – замість амиридину.
14
В умовах монотерапії частіше всього причиною виникнення несприятливих побічних ефектів в результаті помилок лікарів були протимікробні (в основному це антибіотики різних груп),
нестероїдні протизапальні, серцевосудинні і місцевоанестизуючі
лікарські засоби.
Найбільш частими нераціональними комбінаціями ЛЗ є:
–
призначення двух і більше нестероїдних протизапальних засобів на фоні гастриту і виразкової хвороби, що приводить до загострення хронічної патології і/або розвитку шлунково-кишко- вих кровотеч
–
комбінації антибіотиків групи аміноглікозидів і інших нефротоксичних засобів (наприклад, цефалоспоринів) з розвит- ком гострої печінкової недостатності
–
призначення комбінації ЛЗ, які виявляють подразнюючу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (наприк- лад, аспірину, агапурину і ескузану)
–
застосування комбінації препаратів, здатних викликати агранулоцитоз (наприклад, левоміцетин і фенілбутазон)
До категорії серйозних несприятливих реакцій, згідно при- йнятій ВООЗ термінології, відносяться реакції, які приводять до госпіталізації хворих або подовжують термін госпіталізації, те- ратогенні і канцерогенні ефекти ЛЗ.
Виявлені серйозні медикаментозні ускладнення внаслідок
помилок лікарів, які клінічно проявилися:
–
алергічними реакціями (22,4% числа лікарських поми- лок), включаючи анафілактичний шок, синдроми Стівена-Джон- сона і Лайелла, набряк Квінке, бронхоспазми і різні види висипань
–
серцево-судинними реакціями (12,0% від числа повідом- лень з лікарськими помилками) у виді колапсу, минучої ішемії і
інфаркта міокарда, аритмій, асистолій, змін артеріального тиску,
тромбофлебітів і гострого набряку мозку
–
порушеннями діяльності ЦНС (2,7%), судоми, галюцина- ції, гострий психоз, дискоординація рухів
–
ураженнями шлунково-кишкового тракту (7,7%) у виді
хронічного гастриту, шлунково-кишкових кровтеч, загострення виразкової хвороби, і профузної діареї
–
порушеннями системи кровотворення і гемостазуу
(7,1%): геморагічний синдром, гіпохромна анемія і внутрішні
кровотечі, панцитопенія і агранулоцитоз, гіпохромна анемія
–
ураженнями нирок (2,2%) у виді гострої ниркової недо- статності
15
–
зниженням слуху і гостроти зору (1,1% і 0,6% )
–
ураженнями печінки (4,4%), які проявляються гепатитами
і гепатоксичними реакціями
–
іншими ускладненнями: маточними кровотечами; некро- зом слизової оболонки ротової порожнини, синдромом Рея, іму- нодепресивними реакціями, які стали причиною розвитку сепсису, рецидивуючого фурункульозу і абсцесу кореня язика.
Серед ліків, які викликали анафілактичний шокк, були препа- рати різних груп, проте на долю місцевоанастезуючих засобів приходилося більше число випадків, потім були антибіотики, і,
насамперед, аміноглікозидної групи (гентаміцин, канаміцин, амі- кацин), які застосовувалися у хворих з наявністю протипоказів,
без урахування несприятливих наслідків взаємодії. В результаті
у хворих розвивалася гостра ниркова недостатність і нефрити.
Наведемо деякі клінічні приклади лікарських помилок.
Випадок 1. Хвора Ш., 71 року, знаходилася в стаціонарі з ді- агнозом «пневмонія», отримувала комбіновану терапію, яка включала гентаміцин в разовій дозі 80 мг 3 рази на добу, еуфілін по 200 мг тричі на добу, фуросемід по 40 мг в день для корекції
артеріального тиску (у хворої є гіпертонічна хвороба). Через 10
днів від початку лікування у хворої виникла гостра ниркова не- достатність з летальним наслідком. В анамнезі – хронічний піє- лонефрит. У даному випадку має місце лікарська помилка, так як не було прийнято до уваги факт підвищення нефротоксичності
гентаміцину при одночасному призначенні з фуросемідом у хво- рої з факторами ризику: старий вік і хронічний пієлонефрит в анамнезі. А інформація про взаємодію препаратів міститься у відповідних розділах інструкції по їх застосуванні.
Випадок 2. Хворому С., 57 років, у плановому порядку була проведена ендоскопічна холецистектомія. В післяопераційному періоді призначена комбінована медикаментозна терапія, яка включала гепарин по 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно, фракси- парин по 300 ОД один раз на добу підшкірно, ципрофлоксацин по 200 мг двічі на добу, цефантил (цефотаксим) по 1 г 2 рази на добу, рибоксин по 10 мг 3 рази на день внутрішньовенно. Через дві доби стан хворого ускладнився кровотечею із ложа жовчного міхура (тромбоцити 68х 109\л, час згортання цільної крові – 44
хв.) Проведена релапаротомія. Після операції хворий знаходився у комі протягом тижня з ознаками прогресуючої пневмонії і на- бряку мозку. Смерть наступила через 15 діб після проведеної пла- нової операції. Із анамнезу вияснено, що 6 років тому пацієнту була проведена операція з приводу складного пороку серця і про-
16