Расчет размера выборки

На этапе разработки следует определить:

• Мощность – шанс обнаружения эффекта как статистически значимого – обычно 70 – 80%.

• Уровень значимости – определяется величиной Р – обычно = или <0,005

Способы расчета размера выборки

• Общие формулы

• Быстрые формулы (н-р, формула Лера)

• Номограмма Альтмана – диаграмма

• Компьютерное программное обеспечение

Представление результатов – существует 3 основных параметра для представления эффекта вмешательства:

• Относительное снижение частоты неблагоприятных исходов (СОР)

• Абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов (САР)

• ЧБНЛ

Уровни доказательств и градации рекомендации клинических исследований.

Научные исследования различаются по убедительности, т.е. доказательства не равны между собой. Поэтому необходимо определять уровень убедительности научных исследований, т.е. имеется ли доказательная база.

Факторы, определяющие уровень доказательности

• Тип (дизайн) исследования – чаще всего оптимальный дизайн – РКИ

• Число исследований и количество включенных больных (часто необходим мета-анализ)

• Гомогенность (однонаправленность) результатов (для мета-анализов)

• Клиническая эффективность - польза от применения вмешательства

• Применимость (обобщаемость, переносимость) результатов исследований к интересующей популяции

Система уровней доказательств и градации:

• Используется Шотландской межуниверситетской сетью клинических руководств с 1993г.- со дня своего образования. В январе 2008г данная система пересмотрена, внесены новые изменения и предложена для разработчиков клинических протоколов.

Уровень доказательности - 1

1++ - мета-анализы, систематические обзоры или РКИ высокого качества, когортных исследований или исследований случай контроль высокого методологического качества

1+ - мета-анализы, систематические обзоры или РКИ хорошего качества с очень низким риском систематической ошибки

1- мета-анализы, систематические обзоры или РКИ хорошего качества с очень высоким риском систематической ошибки

Уровень доказательности - 2

2++ - систематические обзоры когортных исследований или исследований случай / контроль высокого методологического качества, а также когортные исследования или исследования случай/ контроль высокого методологического качества с очень низким риском искажения или систематической ошибки и высокой вероятностью причинной связи

2+ - когортные исследования или исследования случай контроль хорошего методологического качества с низким риском искажения или систематической ошибки и средней вероятностью причинной связи

2- - когортные исследования или исследования случай контроль с высоким риском искажения или систематической ошибки и с большей вероятностью отсутствия причинной связи

---

Уровень доказательности - 3

Неаналитические исследования, такие как описания случая из практики или серии случаев

Уровень доказательности - 4

Доказательства, основанные на сообщениях экспертного комитета и мнении и /или клиническом опыте заслуженных авторитетов.

Этапы определения уровней доказательностей и градаций

• Поиск подтвержденных научных данных путем система-

тического изучения литературы и обзора доказательств

• Оценка качества найденных исследований по специаль-

ным оценочным таблицам

• Таблицы обсуждаются для вынесения взвешенного реше-

ния

Градация рекомендаций

Градация рекомендаций А

• Должны быть, по крайней мере 1 мета-анализ или систематический обзор

или РКИ, оцененные как 1++ с возможностью применения к соответствующей популяции

• Или исследования уровня 1+, применимые к соответствующей популяции

и, демонстрирующие общее постоянство результатов

Градация рекомендаций А - для практической работы более применимый,

уровень рекомендации во много раз превышает риск, т.е. риск наименьший

Градация рекомендаций В

• Исследования уровня 2++, применимые к соответствующей популяции

и, демонстрирующие общее постоянство результатов

• Или экстраполированные доказательства, полученные из исследований

уровня 1++ или 1+.

Градация рекомендаций В - чаще это когортные исследования или случай - контроль

Градация рекомендаций С

• исследования уровня 2++, применимые к соответствующей популяции

и, демонстрирующие общее постоянство результатов

• Или экстраполированные доказательства, полученные из исследований

уровня 2++

При использований данной градации польза = риску

Градация рекомендаций D

• Уровни доказательств 3 или 4

• Или экстраполированные доказательства, полученные из исследований

уровня 2+.

При использований данной градации риск > пользы

Применение градаций рекомендаций

• А – убедительные данные свидетельствуют о целесообразности

применения оцениваемого вмешательства.

• В - данные со средним уровнем доказательности свидетельствуют

целесообразности применения оцениваемого вмешательства.

• С - имеющихся данных недостаточно, чтобы однозначно судить о целе-

сообразности включения или исключения оцениваемого вмешательства.

Однако решение может быть принято по иным причинам.

• D-Данные со средним доказательности свидетельствуют о целе-

сообразности исключения оцениваемого вмешательства

• Е – убедительные данные свидетельствуют о целесо-

образности исключения оцениваемого вмешательства

4. Типы вопросов в ДМ. Принципы формулирования клинического вопроса

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований в оказании помощи конкретному пациенту. Одним из ключевых этапов применения ДМ является формулирование клинического вопроса, т.е. найти ответ на вопрос – что надо делать?

---

Клинические вопросы (проблемы), которые стоят перед каждым клиницистом ежедневно:

• Отклонение от нормы – здоров или болен

• Диагноз - точность метода диагностики

• Частота – частота встречаемости

• Риск - уровень факторов

• Прогноз – каковы последствия заболевания

• Лечение – эффективность лечения

• Профилактика – эффективность профилактических мероприятий

• Причина – факторы развития заболевания

• Стоимость лечения

Что такое клинический вопрос?

• Это вопрос, ответ на который помогает врачу эффективно

решить клиническую проблему

• Касается преимуществ и недостатков профилактических

или лечебных вмешательств

• Наибольшее внимание уделяет клиническим исходам, име-

щим решающее значение для больных

Факторы, необходимые для эффективного решения клинических проблем

• Клинический опыт

• Умение правильно сформулировать клинический вопрос

• Умение найти на него ответ

Типы клинических вопросов, которые необходимо решить ВОП/СВ

относительно конкретного больного

1. Лечение - оценка эффективности лечебных вмешательств. Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

2. Оценка риска - оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

3. Диагностика - оценка информативности того или иного метода диагностики.

4. Прогноз - оценка дальнейшего течения заболевания

Характеристика хорошо сформулированного вопроса

• Направленный на достижение определенной цели

• Хорошо определены параметры исследования

• Научно-клинический и уместный

• На который возможно получить ответ

Чтобы составить клинический вопрос правильно необходимо определить проблему, т.е.:

• Сначала определить о ком этот вопрос (Как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Определить какое вмешательство рассматривается для назначения конкретному (этому)пациенту (н-р, лекарственная терапия).

• С каким вмешательством сравнивается назначенное вмешательство.

• Определить желательный или нежелательный исход.

Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса вопроса,

т.е. структура (PICO –ПВСИ)

1. Patient – Пациент или Проблема (как бы мы описали группу пациентов или проблему)

2. Intervention - Вмешательство, прогноз (какое вмещательство я рассматриваю):

-стратегия ведения, диагностический тест,

-величина эффекта препарата,

-хирургические процедуры, дозы препарата

3. Comparison - Сравнение ( какое альтернативное вмешательство необходимо)

Контрольная или альтернативная стратегия , тест, доза препарата

---

4. Outcome - Исход (какой исход я ожидаю?)

- характерные для эффектов, в которых мы заинтересованы (выздоровление, снижение риска смертности, снижение риска развития больших и малых осложнений, частоты повторного развития заболевания, инвалидности, улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности симптомов и т.д.).

Требование к клиническому вопросу

• Ясная формулировка проблемы

• Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством- «плацебо» или стандартное вмешательство)

• Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Клинический пример

Больной А., 58 лет. В анамнезе АГ (5лет), а в последние 2 года отмечаются приступы стенокардии, купируемые приемом нитроглицерина. Больной получает пролонгированные нитраты и ß – блокаторы. АД на уровне 130/70 мм.рт.ст. В день госпитализации отмечалось учащение загрудинных болей с затяжным приступом. Была вызвана «скорая помощь» и больной с диагнозом инфаркт миокарда госпитализирован.

Через 3 недели, на фоне адекватной терапии (антикоагулянты, нитраты, ß – блокаторы) состояние больного стабилизировалось и он готовится к выписке.

У лечащего врача возник вопрос: нужно ли пациенту, у которого АД на уровне 125/85 мм.рт.ст., и он хорошо переносит ß – блокаторы, рекомендовать дополнительно прием ингибиторов АПФ, если признаков дисфункции левого желудочка на момент выписки не обнаружено (ФВ – 45%).

Проблема, которую должен решить ВОП/СВ:

«Как лечить больных после перенесенного инфаркта миокарда?»

Требование к клиническому вопросу

• Ясная формулировка проблемы

• Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством - «плацебо» или стандартное вмешательство)

• Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Пример формулировки вопроса – 1 вариант

Следует ли всем больным, перенесшим инфаркт

миокарда назначать ингибиторы АПФ?

PIСO (ПВСИ)

P - больные, перенесшие инфаркт миокарда

I - назначение ингибиторов АПФв постинфарктный период

С- нет группы сравнения. Как оценить полезность данного вмешательства?

O- для чего нужно проводить вмешательство

Недостатки формулировки вопроса

• Нет критериев оценки данного вмешательства

• Не определена цель вмешательства

Пример формулировки вопроса – 2 вариант

Снижает ли риск смерти и частоту развития повторного ин-

фаркта миокарда назначение ингибиторов АПФ у постин-

фарктных больных с нормальной функцией левого желудочка?

PIСO (ПВСИ)

P - больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и не имеющие признаков дисфункции ЛЖ

I - назначение ингибиторов АПФ в постинфарктный период

С - контрольная группы – больные, получающие стандартную терапию, но без ИАПФ

---

O - показатели смертности и частота риска развития повторного ИМ

Достоинства сформулированного вопроса – 2

• Четко сформулирована проблема и определена группа больных

• Выбран вид вмешательства

• Определены критерии оценки и контроля вмешательства

• Есть конкретная цель, которую необходимо достичь при данном вмешательстве

Что необходимо знать перед проведением поиска?

• Пациент.Популяция, Проблема

• Вмешательство, Прогностический фактор

• Сравнение

• Измеряемый исход

• Тип клинического вопроса

• Тип исследования, который мы хотели бы рассмотреть

Типы клинических вопросов

1.Лечение - оценка эффективности лечебных вмешательств.Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

2.Оценка риска - оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

3.Диагностика - оценка информативности того или иного метода диагностики.

4.Прогноз - оценка дальнейшего течения заболевания

Критерий качества - стандарты качества клинических исследований

В зависимости от типа клинического вопроса выбирается вид исследования

Эффективность лечения - Двойное слепое рандомизированное контролируемое

клиническое испытание

Прогноз заболевания - Проспективное когортное исследование с длительным

прослеживанием реультатов

Эффективность диагнос- - Независимое слепое сравнение с референтным тестом и тического исследования последующая проверка на другой группе больных

Этиология /вред - Когортное или «случай-контроль» с объективной оценкой исходов

Это «золотой стандарт» критерий качества клинических исследований

Поиск доказательств

• предварительный поиск печатных изданий

• суммирование (доказательные отчеты –Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club)

• электронные ресурсы

-электронные журналы

-СD-ROM и интернет

-Medline

-Health Star

-Регистр контролируемых исследований Cochrane

Источники оригинальных исследований

• Журналы, материалы конференций (труды), книги

• Электронные базы данных

• Библиографические ссылки

• Регистрационные списки исследований

• Текущие публикации

• Материалы, публикуемые,

-фарм.компаниями и фирмами-производителями

-медицинской литературы

• Личный контакт с коллегами и исследователями

Оценка найденных доказательств

• Есть ли контрольные группы

• Качество рандомизации

• Расчет пациентов

• Пациенты и клиницисты вычислялись слепым методом

• Полученные результаты измерены обстоятельно и точно

ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? – это «базовые» вопросы – этиология, патогенез.Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.

---

Смотрите также файлы

• Лекции по управлению проектами.doc

• детская гематология.doc

• Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.doc

• Курсовая работа «Маркетинговые факторы управления жизненным циклом товара».pdf

• Шпора по истории.doc