Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

Составлено несколько формул и номограмм для выяснения давности наступления смерти по изменению температуры трупа и внешней среды. Все большее распространение получают компьютерные модели посмертного охлаждения. Чаще результаты термометрии рассматривают в совокупности с другими данными, полученными в ходе исследования трупа. С помощью поправочных коэффициентов учитывают дополнительные параметры, влияющие на характер посмертной термодинамики: характер одежды трупа, антропометрические данные, вид танатогенеза и др.Трупное высыхание связано с продолжением испарения воды с кожи и слизистых оболочек в условиях прекращения выработки секретов их железами вследствие прекращения тканевого дыхания, кровообращения и оксигенации крови. Быстрее всего высыхают места, где нет рогового слоя: склеры, красная кайма губ, кожа мошонки и головки полового члена, поверхность ссадин, как прижизненных, так и посмертных. Если глаза трупа открыты, то через 4–5 ч после смерти роговица мутнеет, а на склерах вследствие высыхания образуются буроватые пятна в виде полосок или треугольников, обращенных вершиной к углу глаза (пятна Ларше).Пергаментные пятна — посмертные участки высыхания кожи желтоватого или бурого цвета, пергаментной плотности. Методы объективной регистрации трупного высыхания не разработаны в связи с сильной зависимостью интенсивности этого процесса от множества внешних условий.Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления)—снижение упругости оболочек и объема глазных яблок трупа.Уже в течение первых минут после наступления смерти происходит выраженное падение внутреннего гидростатического давления в передней камере глазного яблока. Резкое снижение тургора роговицы в сочетании с посмертной релаксацией мышц зрачка приводит к появлению признака Белоглазова (признак «кошачьего зрачка») — изменение формы зрачка с округлой на щелевидную при надавливании с боков на глазное яблоко. В дальнейшем (спустя 1,5–2 ч) по мере развития посмертного окоченения мышц зрачка признак Белоглазова не выявляется.Происходящая в посмертный период передняя отслойка стекловидного тела сопровождается разрывом ретролентальной части гиалоидной мембраны, в результате чего ретрохрусталиковое пространство оказывается заполненным взвесью, образовавшейся вследствие посмертного распада стекловидного тела. Отмеченное обстоятельство наряду с посмертной десквамацией эпителия фиброзной оболочки приводит к выраженному помутнению роговиц трупа.

---

Параллельно с посмертной дезинтеграцией структур глаз происходит диффузия внутриглазных жидкостей в окружающие мягкие ткани, что ведет к постепенному провалу (западению) глазных яблок трупа.Пальпаторно первые признаки размягчения глазных яблок отмечается уже к концу первых суток посмертного периода.Более точные результаты можно получить при измерении у трупа внутриглазного давления (ВГД), так как его значение находится в прямой зависимости от упругости оболочек и объема содержимого глазного яблока.Так как динамика посмертного уменьшения ВГД напрямую коррелирует с темпом умирания и не зависит от пола, возраста и содержания алкоголя в крови трупа, то значение ВГД может быть использовано в качестве диагностического критерия для определения давности наступления смерти в раннем посмертном периоде.Трупное окоченение связано с перераспределением ионов кальция и полимеризацией актомиозиновых структур в мышечных волокнах в результате повреждения мембран и нехватки восстановленных метаболитов (прежде всего АТФ). Сразу после смерти все мышцы теряют тонус, но через 2–4 ч (быстрее при смерти от поражения стволовых отделов головного мозга, а также при высокой температуре внешней среды) начинают сокращаться, уплотняются, пассивные движения становятся практически невозможными.Для диагностики давности наступления смерти важны последовательность и темпы развития трупного окоченения. Согласно классическим представлениям, чаще отмечается нисходящий тип окоченения — последовательное сокращение произвольных мышц сверху вниз, начиная с жевательных. Оно достигает максимума к 12 ч, а с середины 2-х суток начинает постепенно исчезать в той же последовательности, в какой возникло, и через 3–7 сут исчезает совсем. По современным данным, окоченение развивается во всех мышцах одновременно, но в коротких и мощных мышцах оно более заметно.Окоченение выражено сильнее у лиц, выполнявших физическую работу, при массивной кровопотере и в случае, если предсмертный период сопровождался судорогами. Слабым оно бывает у детей, стариков и при отравлении некоторыми ядами, например бледной поганкой, хлоралгидратом.Окоченению подвергаются не только скелетные, но и все остальные мышцы.Если при наличии окоченения пассивные движения все же производятся, то оно разрешается, однако сокращения отдельных мышечных волокон происходят не одновременно, поэтому трупное окоченение, которое было искусственно нарушено в течение первых нескольких часов, восстанавливается, хотя и оказывается менее выраженным. Несоответствие степени окоченения давности наступления смерти, определенной на основании других признаков, и отсутствие окоченения в мышцах верхних конечностей при сохранении его в нижних являются признаками изменения позы трупа.

---

Образование трупных пятен и гипостазов во внутренних органах можно связать с тем, что при прекращении кровообращения кровь стекает по сосудам в нижележащие отделы тела, просвечивая через кожу и постепенно подвергаясь гемолизу (цв. вклейка, рис. 15).Различают три стадии развития трупных пятен.I — гипостаз (натек). Образуется через 2–4 ч после смерти и длится в среднем 8–12 ч. В этой стадии в случаях быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в нижележащих частях тела обнаруживают синюшно-багровые пятна, полностью исчезающие при надавливании пальцем, но быстро восстанавливающие интенсивность своей окраски. В местах давления (пояс, воротник и т. д.) трупные пятна не образуются. В случае изменения положения трупа в этой стадии пятна перемещаются на нижележащие части тела.II — стаз (диффузия). В этой стадии плазма выходит из сосудов в окружающие ткани, а кровь в сосудах сгущается. При надавливании пальцем пятна бледнеют, но не исчезают совсем; восстановление интенсивности их окраски происходит все медленнее. Если положение трупа было изменено в этой стадии, то перемещается только часть крови и новые трупные пятна образуются при частичном сохранении старых. В результате выявляют две группы пятен на разных поверхностях тела. Стаз наблюдается в сроки от 12 до 24 ч после смерти.III — имбибиция. Характеризуется тем, что происходит гемолиз эритроцитов и пропитывание гемоглобином околососудистых тканей. В этой стадии уже не изменяются интенсивность окраски трупных пятен при надавливании и их локализация при переворачивании трупа. В среднем имбибиция развивается к началу 2-х суток посмертн ого периода, хотя ее скорость зависит от интенсивности гемолитических и гнилостных процессов, а также от условий, в которых пребывает труп (при высокой температуре она развивается быстрее).Интенсивность трупных пятен зависит от причины смерти и ее темпов: при быстрой смерти они разлитые, синюшно-фиолетовые, при агональной — менее яркие и не столь обильные, при массивной кровопотере — бледные, в виде отдельных островков.Цвет трупных пятен зависит от цвета трупной крови: при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами он серый или коричневатый, угарным газом — ярко-красный, цианидами — вишневый. Розовато-красная окраска трупных пятен наблюдается также при смерти от переохлаждения и у трупов, находившихся в воде. Ее объясняют диффузией кислорода из внешней среды через разрыхленный эпидермис.

---

Для оценки трупного пятна давление на него нужно осуществлять динамометром с силой 0, 2 H (кгс / см²) в течение 3 с, визуальная оценка дополняется судебно-гистологическими исследованиями и т. д.Трупный гипостаз — аналог трупных пятен во внутренних органах, т. е. посмертное полнокровие нижележащих частей внутренних органов.Трупный аутолиз — разрушение тканей их собственными протеолитическими ферментами, в основном лизосомальными. Макроскопически аутолиз проявляется размягчением и разжижением тканей. Первыми подвергаются этому процессу ткани, богатые ферментами, — слизистая оболочка желудка и кишечника, поджелудочная железа, мозговое вещество надпочечников.Аутолиз относят к ранним трупным изменениям, поскольку он начинается в 1-е сутки после смерти, однако он продолжается и в более позднем периоде наряду с поздними трупными изменениями.Для определения давности наступления смерти можно исследовать выраженность аутолиза гистологическим методом с измерением основных микроскопических структур внутренних органов, так как их линейные размеры и объемные соотношения заметно меняются в ходе посмертного аутолиза. Другие способы объективной количественной оценки степени аутолиза включают посмертную импедансометрию с помощью реографа, позволяющую оценивать степень сохранности клеточных мембран, определение относительной диэлектрической проницаемости различных тканей трупа, метод электронного парамагнитного резонанса и установление концентрации различных продуктов аутолиза в трупном материале.

ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Другие проявления продолжающейся деструкции органов и тканей возникают позже и связаны в основном с процессами жизнедеятельности микро- и макроорганизмов, обитающих в полостях тела либо явившихся извне: трупное гниение, разрушение трупа представителями флоры, фауны и микофауны.Гниение — процесс разложения органических соединений, особенно белков, ферментами бактерий с образованием конечных неорганических продуктов. Гнилостные изменения тканей трупа развиваются на фоне аутолиза, хотя и несколько позже. Их развитию способствует агональная бактериемия.В гниении участвует достаточно большое количество различных аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных спорообразующих и споронеобразующих бактерий. В большинстве случаев видовой состав бактериальной флоры, развивающейся при гниении в трупах, зависит от природы бактерий, находящихся в желудочно-кишечном тракте умершего. Для трупного гниения характерен ряд морфологических проявлений.

---

Гнилостный запах начинает ощущаться уже в 1-е сутки, поскольку первыми загнивают органы, сообщающиеся с внешней средой, — дыхательные и пищеварительные; образующиеся при этом гнилостные газы выделяются через естественные отверстия.Трупная пигментация (трупная зелень) начинается обычно с подвздошных областей, где кишечник расположен близко к поверхности кожи. Появляется грязно-зеленое окрашивание кожи, возникающее вначале в правой подвздошной области, а затем в левой. Обусловлено это непосредственным прилеганием толстого отдела кишечника к передней брюшной стенке в подвздошных областях. При высокой температуре окружающей среды либо в теплых условиях грязно-зеленая окраска кожи в подвздошных областях может появиться на 1-е сутки, а зимой — на 2–3-и сутки после смерти. Грязно-зеленоватый оттенок кожа здесь приобретает вследствие образования в ней сульфгемоглобина — продукта взаимодействия сероводорода, выделяемого гнилостными микроорганизмами, с продуктами гемолиза, ингибирующими ткани.Затем гнилостные микробы проникают в сосуды, вызывая гниение крови. Оно проявляется развитием гнилостной венозной сети — ветвистых грязно-зеленых или бурых полос по ходу подкожных вен (цв. вклейка, рис. 16). Позднее грязно-серо-зеленый оттенок распространяется на все кожные покровы и внутренние органы. На брюшине появляются пятна черного цвета (трупный меланоз). Трупные пятна также приобретают грязно-зеленый цвет и перестают различаться.Трупная или гнилостная эмфизема тоже связана с выделением гнилостными микроорганизмами газов, что ведет к образованию на коже и в тканях множества гнилостных пузырей грязно-серого цвета, содержащих сукровицу, к вздутию частей трупа, особенно кишечника, лица, мошонки, к выделению сукровицы и выворачиванию внутренних органов через естественные отверстия силой давления гнилостных газов (цв. вклейка, рис. 17).Гниение внутренних органов происходит неравномерно. Строма органов сохраняется дольше, чем паренхима, еще дольше — небеременная матка, сосуды, связки и хрящи, а также зубы, волосы и кости. Ткани приобретают пенистый вид и плавают на поверхности воды в связи с обилием в них пузырьков гнилостных газов. По мере гниения они все более темнеют и расплавляются.Микроскопически гнилостные процессы характеризуются деструкцией ткани с образованием различного размера и калибра полостей, заполненных гнилостными газами, а также появлением в тканях скоплений микроорганизмов, которые выглядят при световой микроскопии как базофильные образования неправильной формы или как скопления мельчайших базофильных палочек. Такие скопления сначала появляются в сосудах и периваскулярно, что подчеркивает преимущественно сосудистый механизм распространения гнилостных микроорганизмов.

---