Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

слабость или отсутствие отека легких, мозга и мягких мозговых оболочек;наличие первичной мочи в капсулах почечных клубочков.Чем продолжительнее агональный период, тем более выражены посмертные свертки крови и тем выше в них содержание фибрина, значительнее дистрофические изменения во внутренних органах и больше признаков реакции макро-микрофагальной и сосудистой систем на агональное повреждение внутренних органов.Чтобы оценить быстроту наступления смерти, нужно также проанализировать состояние нейроэндокринной системы. Так, гипертрофия с последующей делипоидизацией коры надпочечников встречается в исходе длительно текущих тяжелых повреждений как проявление стрессреакции.

ПРИЗНАКИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ И ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Согласно инструкции Министерства здравоохранения РФ «По определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» от 04. 03. 2003 г., моментом биологической смерти человека считают состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга. Ее констатируют на основании «витального треугольника» Биша (Biehat, 1800 г.) — полного отсутствия функций трех наиболее важных систем: центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой:прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин;прекращения функций головного мозга, включая функции его стволовых отделов.Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков:отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания: нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта; отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Белоглазова). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется через 10–15 мин после нее;отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;

---

отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки.Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание.Биологическая смерть в отделениях реанимации констатируется на основании смерти головного мозга. Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20. 12. 2001 г. № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный № 3170).Для апостериорного обоснования правильности решения об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких и (или) об использовании его как донора органов для трансплантации (такая необходимость возникает при конфликтах и судебных разбирательствах) целесообразно использовать морфологические признаки смерти, которые судебный медик или патологоанатом должен фиксировать в документах.Необратимые изменения структуры головного мозга, которые проявляются отсутствием его функции и электрической активности на электроэнцефалограмме и тяжелыми повреждениями нейронов и межнейрональных связей, являются главными морфологическими признаками смерти. При светооптической микроскопии такие изменения нейронов иногда выражены недостаточно, и только изучение их ультраструктуры позволяет говорить об их необратимом повреждении. Кроме того, подтвердить необратимость поражения головного мозга морфологическим методом можно по нарушениям гемо- и ликвородинамики в ткани мозга, отражающим тяжесть его повреждения. При этом используют выраженность отека вещества головного мозга, пареза микроциркуляции, полнокровия или, напротив, малокровия сосудистого русла, нарушения реологических свойств крови, а также тромбообразование, кровоизлияния.Однако в большинстве случаев смерть мозга диагностируется уже на вскрытии на основании тотального размягчения его ткани. При гистологическом исследовании определяются тотальная гибель нейронов во всех отделах и резкий отек.

---

Разрушение любой биологической системы происходит в соответствии с законом Д. С. Саркисова: «Всякая биологическая система, состоящая из серии соподчиненных подсистем, при ее разрушении в ходе протекания патологических процессов (и, добавим, повреждений. — Прим. авт.) прекращает свое существование последовательно, начиная с более высоких иерархических уровней и кончая тем уровнем, где исчезает граница живого и неживого мира». Первыми разрушаются глобальные системы интеграции органов и систем (смерть организма), затем — связи между органами, позже начинается разрушение самих органов, затем тканей, клеток, ультраструктур и, наконец, биомолекул. Некроз — гибель части организма — также развивается последовательно, от высших уровней организации живой материи к низшим.Переживание тканей — временное сохранение жизнеспособности отдельных органов и тканей у трупа — используется для определения давности наступления смерти и для трансплантации. Переживание тканей приводит к существованию суправитальныхреакций — реакций органов и тканей в ответ на внешние воздействия, сохраняющихся некоторое время в течение раннего посмертного периода в связи с неодномоментным прекращением функционирования систем организма. Их выявление и оценка выраженности используются в судебной медицине для установления давности наступления смерти.

---

СУБМОДУЛЬ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

Суправитальные реакции (в зависимости от срока посмертного периода) выявлены практически во всех возбудимых тканях организма. В судебной медицине наиболее изучены реакции скелетных мышц и мышц радужки глаза на механическое, электрическое и химическое (фармакологическое) воздействия.Электромеханические мышечные реакции — способность скелетных мышц реагировать изменением тонуса или сокращением в ответ на механическое или электрическое воздействие. Эти реакции исчезают к 8–12 ч посмертного периода.При механическом воздействии (удар металлическим стержнем или пластиной) на двуглавую мышцу плеча (при этом рука должна быть отведена в сторону от туловища не более чем на 45°) в раннем посмертном периоде образуется так называемая идиомускулярная опухоль (валик). В первые 3 ч после смерти она высокая, возникает и исчезает быстро; в период от 3 до 6 ч она невысокая, появляется и исчезает медленно; при давности наступления смерти 6–9 ч определяется лишь пальпаторно в виде локального уплотнения в месте удара.Сократительная активность мышечных волокон в ответ на раздражение их электрическим током. Порог электровозбудимости мышц постепенно нарастает, поэтому в первые 2–3 ч после смерти наблюдается сокращение всей мускулатуры лица, в период от 3 до 5 ч — сжатие только круговой мышцы рта, в которую вводят электроды, а через 5–8 ч заметны лишь фибриллярные подергивания круговой мышцы рта.Зрачковая реакция основана на оценке реакции зрачка после введения в переднюю камеру глаза вегетотропных медикаментов (сужение зрачка при введении пилокарпина и расширение от действия атропина) и сохраняется до 1,5 сут после смерти, но время реакции все более сокращается.Реакция потовых желез наблюдается начиная с первых 30 мин после смерти и проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом, а также синим окрашиванием устьев потовых желез после нанесения проявляющей смеси крахмала и касторового масла. Данную реакцию можно наблюдать в пределах первых 20 ч после смерти.

---

Трупные изменения — это морфологические проявления физических и химических процессов, протекающих в мертвом теле и не наблюдаемых в живом организме. В целях определения давности наступления смерти принято различать ранние и поздние трупные изменения.

РАННИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Охлаждение трупа — посмертное падение температуры тела умершего до температуры окружающей среды.На скорость охлаждения трупа оказывают влияние многочисленные факторы экзогенного и эндогенного характера: температура и влажность окружающего воздуха, движение воздуха, наличие одежды и ее характер, особенности телосложения умершего, причина смерти, наличие и продолжительность агонального периода и многие другие.При температуре окружающей среды ниже 0°С охлаждение трупа переходит в его промерзание и оледенение. Охлаждение трупа начинается с открытых частей (лицо, кисти), которые становятся прохладными на ощупь уже через 1–2 ч после смерти. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и решении вопроса о давности наступления смерти. Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно (на ощупь) и с помощью термометра.Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках, прикрытых одеждой, и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются. Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа.Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Температуру трупа можно измерять в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке (ректальная термометрия), в печени, в головном мозге, в грудной полости (через пищевод).Снижение температуры в отдельных областях трупа протекает неравномерно и зависит от множества факторов, учесть которые не всегда представляется возможным. В большинстве случаев процесс охлаждения трупа заканчивается полностью в течение первых суток после смерти.Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, в грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 ч, в прямой кишке — через 19 ч, в печени — через 25 ч после смерти. При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1 град / ч. Изменение ректальной температуры является наиболее надежным методом установления длительности посмортального периода в пределах первых двух суток.

---