Файл: Учебное пособие для студентов лечебного факультета по дисциплине Инфекционные болезни.pdf

54
1
2
3
Стул, клизменные воды, кишечная жидкость.
Биотерроризм,
Пищевой ботулизм, детский ботулизм, раневой ботулизм
- Взять у пациента образец кала в размере 10-50 г (в случае детского ботулизма образец «размером с горо- шину») и поместить его при температуре 4 °С.
- Вместо анализа кала могут быть использованы анализы, полученные в результате использования клизмы с минимальным количеством стерильной воды.
Анализы также необходимо разместить при температуре в 4 °С
- Кишечную жидкость берут при аутопсии в объеме 20 мл и помещают в аналогичные температур- ные условия.
Желудочный сок, рвотные массы.
Пищевой ботулизм.
Биотерроризм
-
Анализы необходимо собрать в течение 72 часов после появления симпто- мов.
- Взять 20 мл рвотных масс и поместить при температуре в 4 °С.
- Взять 20 мл желудочного сока (если пациент жив или в случае аутопсии) и помес- тить при температуре в
4°С.

55
1
2
3
Анализы, собираемые в случае аутопсии.
Биотерроризм,
Пищевой ботулизм, детский ботулизм.
- Сбор и хранение сыво- ротки согласно правилам, описанным выше.
- Анализы содержимого из разных секций тонких и толстых кишок(10 г в каждом случае, хранить в отдельных контейнерах).
- Желудочное содержимое согласно правилам, описанным выше.
- Образцы ткани согласно правилам, описанным выше.
Образцы продовольствен ных продуктов
(эпидемиологич ески вовлеченных в процесс)
Биотерроризм,
Пищевой ботулизм, детский ботулизм.
- Взять 10-50 г пищи, которую считают причиной заболевания, и поместить при температуре в 4 °С.
- Разместить в индивиду- альных герметично изолированных контейне- рах.
Мазок из носа. Преднамеренное попадание токсина в организм.
- Взять мазок и хранить при комнатной температуре.
_______________
*Пояснение: к каждому из анализов прикладывается список
лекарств, которые употреблял пациент, т.к. некоторые из них
опасны для мышей, и поэтому должны быть удалены из анализов
до начала исследований.
Транспортировка

56
Для упаковки и хранения инфекционных средств, анализов и средств, потенциально опасных как биологическое оружие, были разработаны правила. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения возбудитель ботулизма
C.
botulinum относится к 4 группе риска. Культуры, в которых не исключается наличие C.botulinum
,
при транспортировке и хранении обозначаются как «инфекционные вещества».
Международная Ассоциация Воздушного транспорта
(IATA)
требует специального обучения персонала, вовлеченного в транспортировку опасных грузов, включая инфекционные вещества. Если в составе груза идентифицирован ботулотоксин, возникает необходимость соблюдения ряд дополнительных требований безопасности. При прохождении таможни груз должен быть соответственно зарегистрирован.
2.4.2. Лабораторная биологическая безопасность и защита

Ботулотоксин (Botulinum toxin) и разновидности клостридий
(Clostridium sps.), его продуцирующих, относятся к отдельной группе, и регулируются 42 CFR частью 73 Федерального реестра
США (Владение, использование и транспортировка некоторых возбудителей и токсинов), которая была опубликована в финальной версии Федерального реестра в марте 2005 г..
Согласно закону о безопасности здоровья нации и подготовленности к биологическим атакам от 2002 г., 42 CFR часть 73 (Федеральный реестр) указывает на ряд требований, которые предъявляются к лабораториям, работающим с рядом опасных препаратов (включая регистрацию, оценку рисков, планы по обеспечению безопасности, планы аварийного реагирования, обучение, транспортировку, ведение учетных книг, прохождение осмотров и предоставление информации).

Обнаружение ботулотоксина может выполняться только квалифицированными специалистами в сети лабораторий быстрого реагирования
(LRN), референс или лабораторий более высокого уровня.

Гидрохлорид натрия (0,1%) или гидроокись натрия (0,1 N) инактивируют токсин и рекомендованы
(CDC) для деконтаминации рабочих поверхностей и разливов культуры и токсина.

57

Управление по контролю над продуктами и лекарствами
(FDA) предоставляет следующие рекомендации по безопасности для лабораторий, работающих с C. botulinum: o
Необходимо предупреждать о биологической опасности при помощи специальных знаков на дверях, а также минимизировать количество работников, имеющих доступ к лаборатории. o
Все работники должны носить защитные костюмы и очки. o
Не используйте рот для отмеривания чего-либо, используйте механические пипетки. o
Для перемещения отравляющих веществ используйте вытяжной шкаф, если это возможно. o
Перемешивание ядовитых веществ производится только в герметично закрытой центрифуге. o
Каждый работник должен лично проследить, что весь ядовитый материал был стерилизован. o
Запрещается работать в лабораториях в одиночку, после закрытия и по выходным дням. o
Для мытья рук и глаз должны быть оборудованы специальные фонтанчики, приводимые в действие ногами. o
Запрещается проносить еду и питье в лаборатории. o
На самом видном месте должен быть указан телефон, по которому можно получить антитоксин. o
В лаборатории необходимо соблюдать порядок и каждый предмет должен находиться на своем месте.
2.4.3. Сеть лабораторий по реагированию.
Опыт организации лабораторной сети по реагированию в
США
Сеть лабораторий по реагированию
(
The Laboratory Response
Network, LRN) представляет собой сеть из 150 национальных лабораторий. В ее состав входят следующие лаборатории: федеральные, государственные, местные, военные, лаборатории по тестированию пищи, экологические, ветеринарные и международные (расположены в Канаде, Великобритании и
Австралии).

58
Структура LRN для выявления биотерроризма представлена национальными, референс или полевыми
(передовыми) лабораториями. Все зависит от типа анализов, которыми занимается лаборатория, и как она работает в области защиты работников и граждан.

Национальные лаборатории обладают уникальным доступом к инфицированным объектам и могут идентифицировать различные штаммы.

Референс лаборатории могут провести тесты по идентификации источника угрозы. Также данный вид лабораторий обеспечивает своевременную реакцию на местах в случае использования биологического оружия. Вместо того чтобы обращаться к CDC и запрашивать у них разрешения, справочные лаборатории могут принимать самостоятельные решения, тем самым, ускоряя процесс реагирования. Главными представителями данной группы являются федеральные и местные лаборатории по борьбе с BSL-3.

Дозорные (полевые) лаборатории представляют собой госпитальные лаборатории, развернутые «на линии фронта» (на местах вспышек. У таких лабораторий есть прямой контакт с пациентами. В условиях тайной террористической атаки данные лаборатории обеспечивают проведение анализов на местах. Они первыми замечают отклонения и подозрительные результаты анализов. Следующим шагом в данном случае было бы направление результатов анализов в референс лаборатории.
Минимальным набором функций данного вида лабораторий является сдерживание болезни BSL-2 (уровень безопасности 2).
2.4.4. Диагностические анализы для выявления
ботулотоксина

Опыты на мышах являются на данный момент единственным способом идентификации ботулотоксина. Другие методы все еще считаются непроверенными. o
Мышам вводят анализируемое вещество и наблюдают их в течение 4 дней. o
Подопытной мыши вводят вещество в совокупности с антитоксином.

59 o
Через 6-24 часов становятся заметны признаки интоксикации. o
Таким образом, можно обнаружить вплоть до 0,03 нанограммов токсина.
Рисунок 14 - Опыты на мышах являются на данный момент единственным способом идентификации ботулотоксина

В дополнение к определению токсина для постановки диагноза используется выделение культуры Cl. Botulinum в кале и желудочном содержимом пациентов. Изоляты бактерий тестируются на нейротоксичность на мышах. Для обнаружения токсина используется его активация при помощи трипсина в штаммах клостридий группы II . Выделение Cl. Botulinum в анализах кала или содержимом раны подтверждает диагноз у больных с симптомами ботулизма.

В случае подозрения на аэрозольное распространение токсина могут быть взяты мазки из носа. Как и в случае с другими потенциальными биологическими угрозами не известна полная ценность подобных анализов. Назальные мазки должны использоваться только как часть эпидемиологического исследования или на основе рекомендаций со стороны CDC в случае биотеррористической атаки.

60

Серологические пробы для выявления антител к ботулотоксину как правило не выявляют реакции на антитела и не являются полезным способом диагностики.

Подробное описание методов проверки продовольственных товаров было издано Центром безопасности пищевых продуктов и сопутствующих товаров (CFSAN). Обнаружение ботулотоксина в рассматриваемом продукте подтверждает диагноз. Так как C. botulinum широко распространен в природе, он может присутствовать в пище, не отравляя ее. Поэтому, положительные результаты анализа еды, при отсутствии искомого токсина, должны быть интерпретированы в рамках эпидемиологических исследований.

Для клостридий типа С и Е был использован Импульсный электрофорез в геле
(Pulsed-field gel electrophoresis
PFGE), представляющий собой улучшенный полиморфный анализ ДНК, с использованием материала из 4 последних вспышек в Канаде.
Данный протокол считается самым действенным методом сравнения токсинов типа Е и основывается на его способности воспроизводить все виды штаммов.

Другие тесты на определение ботулотоксина: o
Иммунологические анализы, основанные на ферментах
(ЕLISSA).
o
Имунно-ПЦР - измеряет реакцию антиген-антитело с применением конъюгированных молекул
ДНК и последующим усилением ПЦР. o
Флюоресцентные тесты с временным разрешением для определения токсинов типа А/В. o
Матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация (МАЛДИ). o
Оптический иммунологический анализ для быстрого обнаружения нейротоксинов А, В, Е и F. o
Микромеханический сенсор для обнаружения ботулотоксина В. o
Тестирование окружающей среды. o
Обнаружение ботулотоксина типа А при помощи большой площади иммуносорбента, который захватывает небольшое количество молекул токсина и измеряет активность их металлопротеазы при помощи флуорогенных заменителей.

61

Другие тесты на обнаружение C.Botulinum (микроба). o
Полимерная цепная реакция применяется для обнаружения генов токсина C.Botulinum у животных, в еде и фекалиях. «Износоустойчивая» проба данного анализа, называемая R.A.P.I.D., предназначенная для использования зараженными и в военно-полевых госпиталях, доступна для покупки, однако не одобрена FDA. Подобные тесты обнаруживают генетические последовательности организма, а не саму молекулу токсина. Это довольно важный аспект, так как сам микроорганизм может не присутствовать в клиническом образце или же не участвовать в продукции токсина. o
Дополнительные тесты, такие как риботипирование
,
уже были описаны ранее. o
Метод амплификации, основанный на анализе различного количества тандемов повторяющихся регионов в
C.botulinum, может позволить лабораториям довольно быстро определять возбудитель в условиях вспышек ботулизма.

62

Для лечения детского ботулизма в 2003 году FDA был лицензирован препарат инъекционного иммуноглобулина «Baby
BIG».
1.
Тщательно проанализированное использование иммуноглобулина «Baby BIG» для лечения детского ботулизма в
Калифорнии в течение последних 5 лет показало, что оно позволяет: сократить продолжительность госпитализации (с 5,7 недель до 2,6), сократить продолжительность интенсивной терапии (от 5 до 1,8 недель) и снизить затраты на пациента на
88000$.
2.
Иммуноглобулин «Baby BIG» доступен как лекарство от редких болезней и, например, в США может быть получен через Калифорнийский департамент сферы услуг, «Программу по лечению и профилактике детского ботулизма». Возможно, что опыт использования «Baby BIG» позволит создать прецедент в разработке лекарств для лечения и других редких заболеваний.
Ботулинический антитоксин

Поскольку
действие
антитоксина
наиболее
эффективно в течение первых 24 часов после появления
симптомов ботулизма, поиском его следует заниматься
немедленно, чтобы процесс получения не затянулся на
длительный срок.

В РФ необходимые запасы антитоксина создаются в крупных медицинских центрах и учреждениях МЧС с круглосуточным дежурством специалистов, что позволяет за считанные часы обеспечить его доставку медицинским транспортом к месту выявления заболевания.

Антитоксин, используемый в США, может быть получен через
CDC или местные отделы системы здравоохранения (кроме Калифорнии и Аляски, где выпуском антитоксина занимаются государственные органы).

В CDC, в дополнение к ресурсам на уровне штатов, эпидемиологи обеспечивают круглосуточные дежурства для обеспечения поддержки в области использования антитоксина.

Антитоксин (поставляемый СDC) хранится на карантинных станциях, расположенных в аэропортах различных городов (например, Нью-Йорк, Чикаго, Майами, Лос-Анжелес,
Сан-Франциско, Сиэтл, Гонолулу). В случае необходимости