Файл: 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 1605
Скачиваний: 16
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Из анамнеза жизни: дважды переносил лакунарную ангину (в 2 и 6 лет).
При осмотре кожные покровы чистые, бледные. Нёбные миндалины гипертрофированы, рыхлые. Подчелюстные лимфоузлы 1,0х1,0 см, плотно-эластичные. Определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации - на фоне жесткого дыхания выслушиваются диффузные среднепузырчатые хрипы, справа, в зоне укорочения - мелкопузырчатые хрипы. Сердечная деятельность ритмичная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
1. Какому заболеванию соответствует клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2. Перечислите основные клинические признаки патологического процесса.
3. Какой причинный фактор имел наибольшее значение в развитии и прогрессировании данного заболевания?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
5. Какие направления терапии являются наиболее оптимальными в данном клиническом случае (с указанием названий конкретных препаратов)?
1)Внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония справа, среднетяжелое течение. Хронический тонзиллит.
Обоснование: на хронический тонзиллит указывает анамнез морби ( дважды переносил лакунарную ангину), объективно - увеличение небных миндалин и увеличение подчелюстных ЛУ.
На пневмонию указывает физикальные изменения в легких = укорочение перкуторного звука, наличие хрипов ( средне- и мелкопузырчатых), наличие интоксикационного синдрома , усиление кашля. Появилась после перенесенного острого простого бронхита + фактор (переохлаждение) - проявляется как осложнение бронхита. Внебольничная = заболел вне стационара.
2) Клинические признаки пат. процесса как пневмонии в целом ( не у данного пациента, в вопросе задачи это не указано)
- глубокий кашель с выделением слизистой или слизисто− гнойной мокроты или только сухой кашель
- повышение температуры тела до фебрильных цифр (в течение 3 суток и более), вялость, слабость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение аппетита
- признаки дыхательной недостаточности: a) одышка b) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: втяжение податливых мест грудной клетки,
при отсутствии бронхиальной обструкции - физикальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, притупление, тупость; ослабление дыхания или дыхание с бронхиальным оттенком; локальные постоянные мелкопузырчатые хрипы, крепитация
3) Причинный фактор - переохлаждение, после недавно перенесенного бронхита
4) Дифф. диагностика:
Острый бронхиолит ( Проявление ОРВИ, катаральные явления ярко выражены, интоксикационный синдром слабо выражен, экспираторная одышка, при перкуссии - Коробочный оттенок лёгочного звука, аускультативно: Жесткое дыхание, масса мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон, Ро-графия:Признаки эмфиземы, ОАК:Чаще лейкопения с лимфоцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилёзом)
Острый бронхит ( Проявление ОРВИ, катаральные явления ярко выражены, интоксикационный синдром слабо выражен, одышки нет, при перкуссии - Ясный лёгочный звук, аускультативно: Жесткое дыхание. Рассеянные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон, Ро-графия:Инфильтрации лёгочной ткани нет, ОАК: Лейкопения и лимфоцитоз (чаще) )
Очаговая пневмония ( Это осложнение бронхита, катаральные явления слабо выражены, интоксикационный синдром ярко выражен, одышка смешанная, при перкуссии -Локальное укорочение лёгочного звука, аускультативно: Ослабленное дыхание, затемжесткое. Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения, Ро-графия:Инфильтрация лёгочной ткани, ОАК:Лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорена СОЭ)
5) АБ- терапия: Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды. ( 7-14 дней) - Цефтриаксон
ОСНОВНОЕ
Комментарии
1 вопрос 4- нет степени ДН
2 вопрос 5
3 вопрос 5
4 вопрос 5
5 вопрос 3 - ответ неполный
Ребенок 9 мес. Поступил с жалобами на беспокойство, одышку, цианоз. Наблюдается по поводу врожденного порока сердца – тетрады Фалло. В течение последнего месяца у ребенка появились приступы беспокойства, учащения дыхания. Нынешнее ухудшение наступило остро 1 час назад.
Объективно: состояние тяжелое. Ребенок беспокоен. Общий цианоз, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 68 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 164 ударов в минуту. Во 2-4 межреберье выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Опишите нарушения гемодинамики при данном состоянии.
3 Какие изменения в данных допплерэхокардиографии характерны для данного заболевания?
4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.
5 Укажите принципы медикаментозного лечения данного состояния (с указанием названием конкретных препаратов).
1) Дефект межжелудочковой перегородки, тяжелое течение
Обоснование: на ДМЖП указывает = данные анамнез морби ( наблюдается по поводу тетрады Фалло) ( ДМЖП в редких случаях является изолированным пороком). Наличие характерной симптоматики - смешанная одышка, с участием вспомогательной мускулатуры, общий цианоз, тахипноэ ( ЧДД - 68/мин), тахикардия ( 164 уд/мин). Данные аускультативной картины: 2-4 межреберье грубый систолический шум. Для ДМЖП клинически характерно перкуторно расширение границ сердца во все стороны (правая – 3 см вправо от правого края грудины, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии).
2) Нарушение гемодинамики при ДМЖП:
Артериовенозный сброс крови из левого желудочка в правый => гиперволемия малого круга кровообращения и формирование легочной гипертензии, перегрузка левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка, их дилатация и гипертрофия. Размер дефекта перегородки определяет величину лево-правого сброса крови.
При больших дефектах => фибросклеротические изменения стенок сосудов легких, высокая необратимая легочная гипертензия, изменяется направление сброса крови на право-левый, появляется цианоз (формируется вторичный комплекс Эйзенменгера).
При небольших дефектах в мышечной части межжелудочковой перегородки сброс крови незначительный, нарушений гемодинамики не происходит. Малая величина отверстия в перегородке обусловливает основной клинический симптом порока – грубый, скребущий систолический шум в IV-V межреберье слева у грудины (болезнь Толочинова-Роже).
3)Визуализируется эхо-свободное пространство в межжелудочковой перегородке, аномальный кровоток через дефект.
4)Диетотерапия: (после 6 месяцев - объем пищи у ребенка 1 л в норме). Данному ребенку 9 месяцев, у него тяжелое течение ДМЖП = суточный объем равен 1/2 нормы, число кормлений увеличивается на 2, кормить сцеженным грудным молоком. ( Если только ребенок не находится в ОРИТ на НИВЛ, тогда питание парентеральное по схеме).
Режим питания семиразовый, объем пищи - 500 мл, кормить сцеженным грудным молоком.
6:00. – 71мл сцеженного грудного молока
9:00. – 71мл сцеженного грудного молока
12:00. – 71мл сцеженного грудного молока
15:00. – 71мл сцеженного грудного молока
18:00. – 71мл сцеженного грудного молока
21:00. – 71мл сцеженного грудного молока
24:00. – 71мл сцеженного грудного молока
5) Медикаментозно данное заболевание не лечат. Без гемодинамических нарушений - наблюдение. В данном случае - хирургическое вмешательство.
Единственный и основной метод лечения - хирургический.
Хирургическая коррекция порока заключается в ушивании небольших дефектов или закрытии больших дефектов заплатой из биологической (аутоперикард) или синтетической ткани.
Комментарии
Комментарий:
1 - 2(Диагноз установлен неправильно. У Вашего больного было неотложное состояние, которое развивается при имевшемся у него пороке сердца)
Остальные ответы не оценивались, так как диагноз неправильный.
Общая оценка 2,0
Мальчик 8 лет, поступил в клинику с жалобами на «летучие» боли в суставах, повышение температуры тела. Две недели назад ребенок перенес ангину.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, чистые. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах ограничены из-за болевого синдрома. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту, дующий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Анализе крови: эритроциты – 4,2 Т/л, Нв. – 134 г/л, лейкоциты – 14,2 Г/л, СОЭ – 32 мм/час, СРБ +++, серомукоид – 0,800 ед.
ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания?
3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
4 Укажите принципы терапии заболевания
(c указанием конкретных препаратов)
5 Укажите основные принципы вторичной профилактики данного заболевания.
1) Острая ревматическая лихорадка, 1 степень активности: ревматический полиартрит, первичный ревмокардит, среднетяжелое течение.
Обоснование: На ОРЛ указывает наличие "больших критериев" - кардит и полиартрит, наличие "малых критериев" - артралгия, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ +++, анамнез морби ( перенес 2 недели назад ангину).
На ревматический артрит указывает = летучие боли в суставах, объективно отечные коленные суставы с ограниченным движением.
На ревматический эндокардит указывает дующий систолический шум на верхушке сердца.
На ревматический миокардит указывает расширение границ сердца в поперечнике, глухие тоны сердца, снижение сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ.
2) Факторы: перенесенная ангина ( бета-гемолитический стрептококк гр. А)
3) Патогенез:
Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза). Концепция молекулярной мимикрии - образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами пациента: миозином, синовиальной оболочкой, мозговой оболочкой, кровеносных сосудов. Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.
Воспалительный процесс при ОРЛ характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла. В большинстве случаев реакция носит неспецифический альтеративно-экссудативный характер => обратимые изменения соединительной ткани в форме мукоидного набухания. При более глубоком поражении соединительной ткани в ней появляются уже необратимые очаги фибриноидного некроза.
Вокруг очагов фибриноидного некроза возникает воспалительная реакция пролиферативного типа в виде специфических ревматических гранулем Ашоффа—Талалаева, которые через 4-6 месяцев склерозируются. Пролиферативный характер воспаления наблюдается главным образом в оболочках сердца, в результате чего развиваются порок сердца и миокардиосклероз.
4) Терапия у данного пациента:
Госпитализация в стационар, постельный режим в течение 3-5 недель.
Диетотерапия - лечебный стол № 10 с включением продуктов с высоким содержанием витаминов и солей калия. Ограничивается соль, жидкость, проводятся разгрузочные дни.
Медикаментозная терапия:
Этиотропная терапия:
-пенициллины на протяжении 10-14 суток с последующим переходом на использование бициллина-5 или бензатин бензилпенициллина. Бициллин-5 назначается 1 раз в 4 недели, а бензатин бензилпенициллин (Ретарпен) внутримышечно каждые 3-4 недели. В случаях аллергических реакций на препараты пенициллина показано назначение макролидов.